Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardi Panjaitan, S.Kom.


Tempat, Tanggal Lahir : Sidagal, 13 Oktober 1992
Nomor KTP/Identitas : 1202021310920002
Pendidikan : Sarjana Komputer; Universitas Katolik Santo Thomas Medan
Jabatan yang dilamar : Jabatan Fungsional Pemeriksa
Jenis Kelamin : Pria
Agama :Kristen
Alamat : Jln. Pelita Gg. Swadaya No.18 RT/RW 015/008 Keb. Lama
utara.
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil, Calon/Anggota TNI,
Calon/Anggota Kepolisian pada Saat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada
Pelaksana BPK.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan
tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani, rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekusor, dan zat adiktif lainnya (NAPZA). Surat keterangan bebas Narkoba/NAPZA dari
Rumah Sakit Pemerintah setempat disampaikan pada saat pemberkasan bagi pelamar
yang telah dinyatakan lulus semua tahapan seleksi.
6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan Pemeriksa Keuangan Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, 26 Sebtember 2017
Yang membuat pernyataan

(Ardi Panjaitan, S.Kom.)

MATERAI 6000