Soft Copy Laporan Skoring Akreditasi 2016

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas:
Kab./Kota:
Tanggal:
Surveior:
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyangdisediakan
berdasarkanprioritas
10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanandan
jadwalpelayanan. 10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasidengan
masyarakat.
10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandanharapan
masyarakatyangdikumpulkanmelaluisurveiatau
kegiatanlainnya.
10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakatdengan
melibatkanmasyarakatdansektorterkaityang
bersifatkomprehensif,meliputipromotif,preventif,
kuratif,danrehabilitatif.
10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,dan
PelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecaraaktif
untukmemberikanumpanbaliktentangmutu,
kinerjapelayanandankepuasanterhadappelayanan
Puskesmas
10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan
10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangkamemberikan
kepuasanbagipenggunapelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Peluangpengembangandalampenyelenggaraan
upayaPuskesmasdanpelayanandiidentifikasidan
ditanggapiuntukperbaikan 10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalampengembangan
pelayanan,dandiupayakanpemenuhankebutuhan
sumberdaya 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkandalam
pelayananuntukmemperbaikimutupelayanan
dalamrangkamemberikankepuasankepada
penggunapelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)disusun
berdasarkanRencanaLimaTahunanPuskesmas,
melaluianalisiskebutuhanmasyarakat. 10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyangditetapkan
olehDinasKesehatanKabupaten/Kotauntuktahun
berjalan. 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral.
10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencanaterintegrasi
dariberbagaiUpayaPuskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulankegiatan
(RUK)danRencanaLimaTahunanPuskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukanoleh
PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmasuntukmenjaminbahwapelaksana
melaksanakankegiatansesuaidenganperencanaan
operasional.
10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntukmonitoring
danmenilaiprosespelaksanaandanpencapaianhasil
pelayanan. 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakanmonitoring
penyelenggaraanpelayanandantindaklanjutnyabaik
olehPimpinanPuskesmasmaupunPenanggung
jawabUpayaPuskesmas. 10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisiterhadap
perencanaanoperasionaljikadiperlukanberdasarkan
hasilmonitoringpencapaiankegiatandanbilaada
perubahankebijakanpemerintah. 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuaidengan
PeraturanPerundangandanPedomandari
KementerianKesehatanuntukmemenuhikebutuhan
danharapanmasyarakat 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintasprogram
maupunlintassektoralmendapatinformasiyang
memadaitentangtujuan,sasaran,tugaspokok,
fungsidankegiatanPuskesmas 10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasiyang
jelasdantepatberkaitandenganprogramkesehatan
danpelayananyangdisediakanolehPuskesmas
kepadamasyarakatdanpihakterkait. 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyangditentukan.
10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadappelayanan. 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengeloladan
pelaksanauntukmembantupenggunapelayanan
dalammemperolehpelayanansesuaikebutuhan
spesifikpenggunapelayanan. 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakatibersama.
10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwaldan
rencanayangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpayaPuskesmas
denganpihakterkait,sehinggaterjadiefisiensidan
menjaminkeberlangsunganpelayanan.
10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamprosespenyelenggaraan
pelayanandanUpayaPuskesmas,untukkemudian
dilakukankoreksidanpencegahanagartidak
terulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahyang
potensialterjadidalamprosespenyelenggaraan
pelayanandandilakukanupayapencegahan.
10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatandilakukan
dengantertibdanakuratagarmemenuhiharapandan
kebutuhanpelanggan. 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsistendiberikan
kepadapenggunapelayanandanpihakterkait.
10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan 10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayananuntuk
memperolehbantuankonsultatifjikamembutuhkan 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan 10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupunketerlambatan. 10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 10
Jumlah 110 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripenggunapelayanan,
maupunpihakterkaittentangpelayanandan
penyelenggaraanUpayaPuskesmas. 10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinanPuskesmas
danPelanggungjawabUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananpuskesmas 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntukmeningkatkan
kinerjapelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmassesuai
dengantargetyangditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuandan
hasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisisdan
diumpanbalikkanpadapihakterkait 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkandengan
acuanstandarataujikadimungkinkandilakukan
jugakajibanding(benchmarking)denganPuskesmas
lain 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatanKabupaten/Kota
10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimp
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
permanen.
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
atauunitkerjayanglain.
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
lingkunganyangsehat.
Jumlah 0

EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
kebutuhanpelayanan
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
kenyamanan.
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
jenispelayananyangdisediakan
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
peralatanmedisdannonmedis
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
jenistenagayangdibutuhkan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
yangbekerjadiPuskesmas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabProgram/UpayaPuskesmas
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
posisi-posisiyangadapadastruktur
Jumlah 0

EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
Puskesmas
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas.
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
Puskesmassecaraperiodik
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
penyempurnaanstruktur
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan.
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan
Jumlah 0

EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan.
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
pelayanan,danmasyarakat
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
penggunapelayanan
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
nilaiPuskesmas.
Jumlah 0
EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
untukmencapaitujuanyangditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
Puskesmasyangefektif.
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas.
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut.
Jumlah 0

EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmasdiidentifikasi.
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
denganpihak-pihakterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
panduanmutu/kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur.
Jumlah 0

EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
internaldisemuatingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan.
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal.
Jumlah 0

EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitas
pelayanankesehatanyangadadiwilayahkerja
Puskesmas
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayanankesehatandenganjadual
danpenanggungjawabyangjelas
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
rencana.
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatan
Jumlah 0

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
Puskesmas.
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas.
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
kinerjapengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
keuangan.
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
disusunsesuaidenganrencanaoperasional.
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
danhasilnyaditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
harustersediadiPuskesmas.
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
danretrieving(pencariankembali)data.
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
menjadiinformasi.
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
danberhakmemperolehinformasi.
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pengelolaandatadaninformasi.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
Puskesmas.
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
mereka.
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna.
Jumlah 0

EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
Kontrak/PerjanjianKerjaSama
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
pihakketigadalammelaksanakankegiatan.
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja.
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
Puskesmas.
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
peralatanPuskesmas.
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
sesuaiprogramkerja.
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan
peralatanyangmemenuhipersyaratan.
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
Puskesmas.
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
sesuaidenganprogramkerja.
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
rodaempatmaupunrodadua.
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
programkerja
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah 0
Total Skor 40
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
3.31%
REKOMENDASI
1
BAB.I
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu.
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu.
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmas.
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
tujuanPuskesmas.
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas.
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi.
Jumlah 0

PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas. 5
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
ditetapkan.
EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal.
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
olehPuskesmas.
Jumlah 0
EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi.
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
kinerjapelayanan.
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif.
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif.
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding.
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
banding.
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding.
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan.
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding.
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan.
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 15
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
4.69%
n Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang B
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan. 10 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan 10 10
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan 10 10
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran. 10 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman 10 10
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun

dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM 10 10
Puskesmas.
Jumlah 70 70
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung

jawab UKM Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran 10 10
program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap

umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas 10 10
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan 10 10
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun 5 10
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 45 50
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan 5 10
pedoman/acuan.

melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi, 10 10
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan
dibahas melalui forum-forum komunikasi
atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas 10 10
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan

UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi. 10 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan 10 10
Kabupaten/Kota.
Jumlah 45 50
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan

sesuai dengan rencana. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran. 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 50 50
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi 5 10
sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan

disampaikan kepada lintas program 10 10
terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait. 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor 5 10
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi. 5 10
Jumlah 35 50
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan 10 10
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran. 5 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan

dikomunikasi dengan jelas kepada 5 10
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM 5 10
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam 5 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan 5 10
sasaran kegiatan UKM
Jumlah 35 60
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat 10 10
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan 5 10
tempat yang direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat 5 10
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 5 10
Jumlah 35 50

UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10

melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam 10 10
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 10 10

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan 10 10
tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah 50 50
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan 10 10
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan
balik terhadap keluhan yang disampaikan. 10 10

UKM Puskesmas dan Pelaksana 5 10
melakukan analisis terhadap keluhan.
melakukan tindak lanjut terhadap 5 10
keluhan.

UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 5 10
menanggapi keluhan.
Jumlah 35 50
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan

indikator dan target pencapaian 10 10
berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan. 10 10

melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan. 10 10

menindaklanjuti hasil analisis dalam 5 10
bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan. 10 10
Jumlah 45 50
Total Skor 445
Total EP 530
CAPAIAN
hatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA DAN ANALISIS

sudah adanya identifikasi dan harapan
masyarakat dalam lintas sektor
sudah adanya kerangka acuan identifikasi

dan harapan masyarakat dalam lintas sektor
sudah ada
sudah ada
sudah di komunikasikan dalam kegiatan

lintas sektor
sudah dikomunikasikan namun dokemtasi

nya belum ada
suda ada
100.00%
sudah ada
belum ada dokumentasi umpan balik
SOP sudah ada,hasil dan tindak lanjut

pembahasan terhadap umpan balik
belum ada hasil identifikasi perbaikan

rencana pelaksanaan kegiatan
belum ada dilakukan evaluasi terhadap

perbaikanrencana kegiatan
90.00%
sudah dilakukan identifikasi masalah dalam

lokmin lintas sektor
belum mengidentifikasi peluang inovatif

perbaikan melalui form PDCA
belum ada perbikan inovatif
AdaRencanaperbaikaninovatif,
evaluasi,dantindaklanjutterhadaphasil
evaluasi.
AdaBuktipelaksanaansosialisasi.
90.00%
AdaJadualkegiatan,rencanaprogram
kegiatan.
AdaDatakepegawaianpelaksanaUKM
Puskesmas.
Buktipelaksanaansosialisasi.
Ada Bukti pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas.
Buktievaluasidantindaklanjut.
100.00%
AdaBuktipenyampaianinformasi
kepadamasyarakat,kelompok
masyarakatdansasarankegiatanUKM
Buktipenyampaianinformasikepada
lintasprogramterkait
Buktipenyamppaianinformasikepada
lintassektorterkait
belum ada
belum ada
70.00%
sudah ada
belum ada dilakukan kegiatan
belum ada
belum ada
belum ada
58.33%
sudah ada
sudah ada
belum ada
belum ada
belum ada
70.00%
belum ada
100.00%
sudah ada
sudah ada
belum ada
belum ada
70.00%
sudah ada
sudah ada, hasil analisis, tindak lanjut, dan

dokumentasi belum ada
90.00%
83.96%
(UKMBS)
REKOMENDASI
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajeme
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan 10 10
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.1.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab

UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun 10 10
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai 5 10
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru 10 10
ditugaskan.
Jumlah 35 40
KRITERIA 5.1.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan 5 10
baik.
Jumlah 25 30
KRITERIA 5.1.4
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10 10

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan 10 10
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10 10

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas 10 10
sektor.
Jumlah 70 70
KRITERIA 5.1.5
SKOR SKOR Maksimal

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan 10 10
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan analisis risiko. 10 10

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi 10 10
risiko.
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi 10 10
risiko.
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan 10 10
minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 10 10
Jumlah 60 60
KRITERIA 5.1.6.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat. 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas

diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. 5 10

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
5 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta. 5 10
Jumlah 30 50
KRITERIA 5.2.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK

maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat. 10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 5.2.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health

analysis) dilakukan. 5 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

5 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas

hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK. 5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 5 10
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. 5 10
Jumlah 25 50
KRITERIA 5.2.3.
SKOR SKOR Maksimal

monitoring pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan 5 10
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. 5 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. 5 10
Jumlah 50 70
KRITERIA 5.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan. 10 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi. 10 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

tugas 10 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas. 10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program

terkait. 10 10
Jumlah 70 70
KRITERIA 5.3.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. 10 10

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas. 10 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring. 10 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10 10
monitoring.
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.3.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung 10 10
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan 10 10
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.4.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 10 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran 10 10
masing-masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait. 10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 5.4.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur komunikasi dan koordinasi program. 10 10

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, 10 10
dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran. 10 10

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.5.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan. 10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen 10 10
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. 5 10
Jumlah 35 40
KRITERIA 5.5.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur 10 10
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

setiap tahun. 10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 5.5.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi

kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi

kinerja. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan 10 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. 10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 5.6.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan. 10 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

Jumlah 30 30
KRITERIA 5.6.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan 5 10
kegiatan.
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. 5 10

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil 5 10
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. 5 10
Jumlah 25 50
KRITERIA 5.6.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan. 10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.7.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban

sasaran sesuai dengan kerangka acuan. 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
10 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.7.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai

dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tersebut. 10 10

melaksanakan aturan tersebut. 10 10

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut. 10 10
Jumlah 40 40
Total Skor 905
Total EP 1010
CAPAIAN
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA DAN ANALISIS
sudah ada, (lampiran print ulang)
sudah ada
belum ada
belum ada
100.00%
sudah ada NO: 800 / 15 / SK / PKM / I / 2017
sudah ada,
Sudah ada,SPO / UKM/RJ/ , bukti pelaksanaan orientasi

belum ada
belum ada staf baru
87.50%
sudah ada
sudah ada
belum ada
83.33%
belum ada dokumentasi
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
100.00%
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
100.00%
sudah ada NO: 800 / / SK / PKM / I / 2017
sudah ada SPO dan kerangka acuan, rencana yang belum

ada NO: 800 / / SK / PKM / I / 2017
SPO dan dokumentasi sudah ada,hasil SMD yang belum ada
spo sudah ada
belum ada
60.00%
Sudah ada , dalam perbaikan

Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
100.00%
Belum ada
Belum ada
Belum ada
sudah ada
sudah sesuai
50.00%
Belum ada hasil monitoring
SPO ada,jadwal dan pelaksanaan belum

Ada SPO, bukti belum ada
Sudah ada
Belum ada
Belum ada
71.43%
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada,Dokumen belum ada
100.00%
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
100.00%
sudah ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
100.00%
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
100.00%
Sudah ada
belum ada
belum ada
belum ada
100.00%
Sudah ada , Print ulang perbaikan diktum 2
Belum ada
Belum ada
Belum ada
87.50%
sudah ada ( belum di print),spo belum ada
sudah ada
belum ada
belum ada
100.00%
sudah ada sk evaluasi kinerja
sudah ada spo evaluasi kinerja

belum ada
belum ada
100.00%
Sudah ada
Belum ada
Belum ada
100.00%
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
50.00%
Belum ada
Belum ada
Belum ada
100.00%
Sudah ada
Belum ada dokumentasi
100.00%
Sudah ada
belum ada
belum ada
belum ada
100.00%
89.60%
KM).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upa
Puskesmas : Margototo
Kab./Kota : Lampung Timur
Tanggal : 20 - 22 September 2016
Surveior : Yenni Rusli, SKM. M.Kes.

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM 10
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
Jumlah 55

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
5
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota.

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. 10

pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara 5
berkesinambungan.
Jumlah 35

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. 10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
Jumlah 35

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. 5
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. 5
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan 5
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
5
perbaikan kinerja.
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai

prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji 10
banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. 5

Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana 5
perbaikan kinerja.

Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 5
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding. 5
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding. 5
Jumlah 45
Total Skor 215

Total EP 290
CAPAIAN
AB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10 sudah ada
10 sudah ada
10 sudah ada
10
10 belum ada
10 belum ada
60 91.67%
SKOR Maksimal
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
50 70.00%
SKOR Maksimal
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
40 87.50%
SKOR Maksimal
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
40 50.00%
SKOR Maksimal
10 sudah ada
10 belum ada
10 belum ada
30 83.33%
SKOR Maksimal
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
10 belum ada
70 64.29%
74.14%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas : MARGOTOTO
Kab./Kota : LAMPUNG TIMUR
Tanggal : 19 S/D 23 SEPT 2016
Surveior : Dr.Ridwan M. Siregar
EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti 10
prosedurtersebut.
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur 10
yangditetapkan.
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa 10
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran.
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak 10
puas
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat 10
pendaftaran.
Jumlah 0 70
EP 1 1.Tersediamediainformasitentang 10
pendaftaranditempatpendaftaran
2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
EP 2 pendaftaranmemperolehinformasisesuai 10
denganyangdibutuhkan
3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
EP 3 jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat 10
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
EP 4 dibutuhkanketikamemintainformasikepada 10
petugas
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama 10
denganfasilitasrujukanlain
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk 10
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain
Jumlah 0 60

1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
EP 1 diinformasikanselamaprosespendaftaran 10
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga
2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
EP 2 diperhatikanolehpetugasselamaproses 10
pendaftaran
3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
EP 3 petugasmemahamihakdankewajiban 10
masing-masing
4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
EP 4 terlatihdenganmemperhatikanhak-hak 10
pasien/keluargapasien
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi 10
ruangpendaftaran
6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
EP 6 ramah,danresponsifterhadapkebutuhan 10
pelanggan
7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
EP 7 ruangpendaftarandenganunitlain/unit 10
terkaitagarpasien/keluargapasien
memperolehpelayanan
8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
EP 8 dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas 10
dalamprosespemberianpelayanandi
Puskesmas
Jumlah 0 80
EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan 10
klinisyangdipahamiolehpetugas
2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
EP 2 informasidanpahamterhadaptahapandan 10
prosedurpelayananklinis
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi 10
Puskesmasbersertajadwalpelayanan
4.Terdapatkerjasamadengansarana
EP 4 kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan 10
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujukankonsultatif)
Jumlah 0 40

1.PimpinandanstafPuskesmas
EP 1 mengidentifikasihambatanbahasa,budaya, 10
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani
2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
EP 2 ataumembatasihambatanpadawaktupasien 10
membutuhkanpelayanandiPuskesmas.
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 10
Jumlah 0 30
1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
EP 1 sertakajiansosial)untukmengidentifikasi 10
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang 10
kompetenuntukmelakukankajian
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada 10
standarprofesidanstandarasuhan
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin 10
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
Jumlah 0 40
1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
EP 1 yangdibutuhkandalampengkajiandanharus 10
dicatatdalamrekammedis
2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
EP 2 dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian 10
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
EP 3 kesehatanyanglainuntukmenjamin 10
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
Jumlah 0 30

1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
EP 1 melaksanakanprosestriaseuntuk 10
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi.
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakan 10
kriteriaini.
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi 10
kebutuhan.
4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
EP 4 stabilterlebihdahulusesuaikemampuan 10
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi
Jumlah 0 40
EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan 10
yangprofesionaldankompeten
2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
EP 2 profesionaluntukmelakukankajianjika 10
diperlukanpenanganansecaratim
3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
EP 3 wewenangsecaratertulis(apabilapetugas 10
tidaksesuaikewenangannya)
4.Petugasyangdiberikewenangantelah
EP 4 mengikutipelatihanyangmemadai,apabila 10
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
Jumlah 0 40

1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
EP 1 yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian 10
awalpasiensecaraparipurna
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi 10
tempatpelayanan
3.Peralatandansaranapelayananyang
EP 3 digunakanmenjaminkeamananpasiendan 10
petugas
Jumlah 0 30
1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
EP 1 untukmenyusunrencanalayananmedisdan 10
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim.
2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
EP 2 prosedurtersebutsertamenerapkandalam 10
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
EP 3 rencanaterapidan/ataurencanaasuhan 10
dengankebijakandanprosedur
4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
EP 4 ketidaksesuaianantararencanalayanan 10
dengankebijakandanprosedur
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan 10
danhasiltindaklanjut.
Jumlah 0 50

1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
EP 1 melibatkanpasiendalammenyusunrencana 10
layanan
2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
EP 2 pasiendengankejelasantujuanyangingin 10
dicapai
3.Penyusunanrencanalayanantersebut
EP 3 mempertimbangkankebutuhanbiologis, 10
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
budayapasien
4.Bilamemungkinkandantersedia,
EP 4 pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk 10
memilihtenaga/profesikesehatan
Jumlah 0 40

1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
EP 1 mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga 10
kesehatandanpasien/keluargapasien
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan 10
tahapanwaktuyangjelas
3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
EP 3 denganmempertimbangkanefisiensi 10
pemanfaatansumberdayamanusia
4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
EP 4 dipertimbangkansejakawaldalammenyusun 10
rencanalayanan
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan 10
diinformasikan
EP 6 6.Rencanalayanantersebut 10
didokumentasikandalamrekammedis
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga 10
memuatpendidikan/penyuluhanpasien.
Jumlah 0 70

1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
EP 1 informasimengenaitindakan 10
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan 10
medis/pengobatantertentuyangberisiko
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh 10
persetujuantersebut
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent 10
didokumentasikan.
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut 10
terhadappelaksanaaninformed consent.
Jumlah 0 50
EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta 10
jejaringfasilitasrujukan
2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
EP 2 kebutuhanpasienuntukmenjamin 10
kelangsunganlayanan
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/ 10
keluargapasienuntukdirujuk
4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
EP 4 kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk 10
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
menerimarujukan.
Jumlah 0 40

1.Informasitentangrujukandisampaikan
EP 1 dengancarayangmudahdipahamioleh 10
2.Informasitersebutmencakupalasan
EP 2 rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan 10
rujukanharusdilakukan
3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
EP 3 kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan 10
asuhan
Jumlah 0 30

1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
EP 1 pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima 10
rujukanbersamapasien.
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan 10
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien 10
akanpelayananlebihlanjut
Jumlah 0 40

1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
EP 1 semuapasienselaludimonitorolehstafyang 10
kompeten.
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor 10
sesuaidengankondisipasien.
Jumlah 0 20
EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan 10
klinis
2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
EP 2 mengacupadapedomandanproseduryang 10
berlaku
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan 10
pedomandanproseduryangberlaku
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana 10
layanan
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien 10
didokumentasikan
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan 10
berdasarkanperkembanganpasien.
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam 10
medis
8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
EP 8 sebelummemberikanpersetujuanmengenai 10
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
Jumlah 0 80
EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau 10
berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedur 10
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
penangananpasienberisikotinggi
4.Terdapatkerjasamadengansarana
EP 4 kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia 10
pelayanangawatdarurat24jam
5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
EP 5 infeksiyangmungkindiperolehakibat 10
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
Jumlah 0 50

1.Penanganan,penggunaandanpemberian
EP 1 obat/cairanintravenadiarahkanoleh 10
kebijakandanproseduryangbaku
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai 10
kebijakandanprosedur
Jumlah 0 20
EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan 10
menilaipelaksanaanlayananklinis.
2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
EP 2 klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun 10
kualitatif
3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
EP 3 mengetahuipencapaiantujuandanhasil 10
pelaksanaanlayananklinis
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang 10
dikumpulkan
5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
EP 5 analisistersebutuntukperbaikanlayanan 10
klinis
Jumlah 0 50

1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
EP 1 mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga 10
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan 10
menindaklanjutikeluhantersebut
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasien 10
ditindaklanjuti
4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
EP 4 dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga 10
pasien.
Jumlah 0 40

EP 1 menghindaripengulanganyangtidakperlu 10
dalampelaksanaanlayanan
EP 2 2.Tersediakebijakandanproseduruntuk 10
menjaminkesinambunganpelayanan
3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
EP 3 yangdibutuhkandipadukandenganbaik, 10
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
Jumlah perlu. 0 30

1.Petugaspemberipelayanan
EP 1 memberitahukanpasiendankeluarganya 10
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan.
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka.
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut.
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan.
Jumlah 0 40
EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan 10
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas
2.Pelayanananestesilokaldansedasi
EP 2 dilakukanolehtenagakesehatanyang 10
kompeten
3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
EP 3 dipandudengankebijakandanproseduryang 10
jelas
4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
EP 4 petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi 10
pasien
5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
EP 5 lokaldansedasiditulisdalamrekammedis 10
pasien
Jumlah 0 50

1.Dokterataudoktergigiyangakan
EP 1 melakukanpembedahanminormelakukan 10
kajiansebelummelaksanakanpembedahan
EP 2 melakukanpembedahanminormerencanakan 10
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
EP 3 melakukanpembedahanminormenjelaskan 10
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien
4.Sebelummelakukantindakanharus
EP 4 mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga 10
pasien
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkan 10
proseduryangditetapkan
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam 10
rekammedis
7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
EP 7 menerusselamadansegerasetelah 10
pembedahandandituliskandalamrekam
medis
Jumlah 0 70

1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
EP 1 mencakupaspekpenyuluhankesehatan 10
2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
EP 2 mencakupinformasimengenaipenyakit, 10
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS.
3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
EP 3 dankeluargadenganmemperhatikankondisi 10
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
EP 4 pasien/keluargapasienagarmerekadapat 10
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
Jumlah 0 40
EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk 10
pasientersediasecarareguler
2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
EP 2 makanantelahdipesandandicatatuntuk 10
semuapasienrawatinap.
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus 10
gizidankebutuhanpasien
4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
EP 4 makamakananyangdiberikankonsisten 10
dengankondisidankebutuhanpasien
5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
EP 5 pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut 10
menyediakanmakananbagipasien.
Jumlah 0 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
EP 1 mengurangirisikokontaminasidan 10
pembusukan
2.Makanandisimpandengancarayangbaku
EP 2 mengurangirisikokontaminasidan 10
pembusukan
3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
EP 3 memenuhipermintaandan/ataukebutuhan 10
khusus
Jumlah 0 30
EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada 10
risikonutrisi,mendapatterapigizi.
2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
EP 2 merencanakan,memberikandanmemonitor 10
pemberianasuhangizi
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi 10
dimonitor
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat 10
dalamrekammedis
Jumlah 0 40
EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak 10
lanjutpasien
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan 10
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
EP 3 menetapkansaatpemulangandan/tindak 10
lanjutpasien
4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
EP 4 denganproseduryangberlaku,dan 10
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
5.Tersediaprosedurdanalternatif
EP 5 penangananbagipasienyangmemerlukan 10
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan
Jumlah 0 50

1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
EP 1 kepadapasien/keluargapasienpadasaat 10
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
EP 2 disampaikandipahamiolehpasien/keluarga 10
pasien
3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
EP 3 prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi 10
tersebut
Jumlah 0 30

1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
EP 1 transportasi,petugaskompetenyang 10
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
EP 2 tersebut,pasien/keluargapasiendiberi 10
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan 10
SOPrujukan
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
langkah2 dalam proses pendaftaran kurang sistematis
cara penyusunan bagan alir masih belum mengikuti kaidah yg

diisyaratkan
ada SPO pendaftaran namun apa yang disampaikan petugas tidak
sesuai dg tahapan dalam SPO
pelanggan mengikuti alur pelayanan sesuai dg kebutuhannya,

walaupun alur pelayanan tidak ada visualisasi
secara sederhana ada intrumen untuk mengetahui kepuasan

pelanggan dan sdh dilakukan
telah disediakan prosedur pengaduan di Puskesmas, namun

pemanfaatan nya belum maksimal, serta belum dilakukan tindak
lanjut dari hasil pengaduan
ada SPO tentang keselamatan pasien di pendaftaran, tetapi

praktenya masih belum nampak jelas
0.00%
tersedia leaflet dan banner di tempat pendaftaran
berdasarkan wawancara dg petugas, informasi tersedia lengkap

dengan petugas yg siap, namun petugas nya karena faktor usia
sudah tidak terlalu aktif
semua informasi yang dimaksud telah tersedia di tempat

pendaftaran, kecuali informasi tentang rawat inap
mekanisme penanganan keluahan pelanggan telah dilaksanakan,

namun petugas nya karena faktor usia sudah tidak terlalu aktif
belum semua fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama ada

MoU nya
MoU rujukan hanya tersedia 1 (satu) dg rumah sakit, dengan rumah
sakit yg lain yang menjadi tujuan rujukan tidak ada MoU
0.00%
informasi tentang hal-hal di pendaftaran dan hak dan kewajiban

pasien disampaikan namun dalam bentuk leaflet dan tidak
dibacakan hanya diberikan tanpa ada tindak lanjutnya
beberapa hal yang terkait dg hak kewajiban pasien di pendaftaran

telah dilaksanakan oleh petugas
informasi tentang hal-hal di pendaftaran dan hak dan kewajiban

pasien disampaikan namun dalam bentuk leaflet dan tidak
dibacakan hanya diberikan tanpa ada tindak lanjutnya
belum semua petugas pendaftaran berpendidikan rekam medik

dan belum ada bukti pelatihan rekam medik untuk petugas yg
berpendidikan selain rekam medik
ada pola ketenagaan Puskesmas; ada persyaratan petugas yg

bekerja di pendaftaran namun masih perlu dilakukan perbaikan
mekanisme penanganan keluahan pelanggan telah dilaksanakan,

namun petugas nya karena faktor usia sudah tidak terlalu aktif
belum ada bukti tertulis koordinasi antara petugas di pendaftaran

dg di ruang pelayanan dalam rangka sinkronisasi pelayanan, SPO
ada.
sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pengunjung setiap hari

dilakukan walaupun belum maksimal, tetapi belum ada bukti
sosialisasi untuk seluruh karyawan
0.00%
ada SPO alur layanan klinis, namun tahapan kegiatannya masih

tidak tersusun sitematis, disamping itu juga tidak mencantumkan
diagram alir layanan
ada upaya sosialisasi tentang alur layanan klinis dengan memasang

banner di ruang pendaftaran
tersedia menu layanan klinis beserta jadwalnya
dari beberapa RS rujukan, hanya ada satu (1) yang telah ada MoU
nya; MoU untuk layanan lab 24jam sdh ada MoU kerja samanya.
0.00%
ada SPO dan hasil identifiksi hambatan bahasa
Belum ada bukti tindak lanjut thd hambatan yang telah

diidentifikasi
Belum ada bukti tindak lanjut thd hambatan yang telah

diidentifikasi dan telah dilaksanakan
0.00%
ada SPO pelaksanaan kajian awal layanan klinis namun langkah2

kegiatan dalam SPO tersebut belum tersusun secara sistematis
ada pola ketenagaan Puskesmas dan ada syarat tenaga yang

melakukan kajian awal walaupun masih harus dilalukan revisi.
tenaga layanan klinis menggunakan acuan PMK 05/2014
ada SPO agar layanan klinis tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu, namun isinya masih belum semuanya menunjukkan hal
dimaksud
0.00%
belum ditemukan bukti proses penyusunan isi rekam medik sebagai

proses identifikasi informasi yang dibutuhkan dan harus dicatat
dalam rekam medik, serta pemanfaatan informasi dimaksud

0.00%
tersedia SPO triase yang dipahami oleh petugas di UGD
belum semua petugas mendapatkan pelatihan triase
pelayanan UGD pada sore hari masih belum sepenuhnya mengikuti

prinsip triase karena menyatu dengan pelayanan umum
ada SPO rujukan emergensi dan telah dilaksanakan
0.00%
pola ketenagaan layanan klinis sesuai dengan kompetensi
ada ditemukan dokumen tentang tim layanan klinis interprofesi,

namun belum maksimal dalam pelaksanaannya
ada beberapa tenaga yang mengelola sediaan farmasi masih belum

sesuai kompetensinya namun belum ada pendelegasian
wewenangnya
tenaga pelayanan klinis sudah memenuhi standar kompetensi,

kecuali di bagian rekam medis masih kurang dalam pelaksanaannya
0.00%
tempat pelayanan untuk memberikan layanan klinis dan peralatan
yang diperlukan cukup memadai
sterilisasi alat telah dilakukan dg baik namun pemeliharaan alat

pelaksanaannya masih belum terprogram dg baik
pemeliharaan gedung tela dilakukan dg baik namun pemeliharaan

alat masih belum terprogram dg baik
0.00%
tersedia SPO layanan klinis, namun SPO layanan terpadu masih

belum dipahami dengan baik
penerapan SPO layanan klinis masih belum dipahami oleh

seluruhnya petugas di layanan klinis
belum ditemukan data evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

layanan dengan pelaksanaan layanan


0.00%
belum semua petugas layanan klinis melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan yang dicatata dalam rekam medik
pasien
petugas layanan klinis sebagaian mengakui telah melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan dg target tertentu namun belum
ditemukan dokumentasi di rekam medik
mayoritas petugas layanan klinis mengakui bahwa penyusunan

rencana layanan telah dilakukan secara holistik
informed choice belum memungkinkan dilakukan
0.00%
belum ada bukti dilakukan pelayanan terpadu secara interprofesi
0.00%
ada dokumen bukti pelaksanaan informed concern
tersedia form informed concern yg cukup
telah disusun SPO tentang tata cara informed concern
ada dokumen bukti pelaksanaan informed concern
belum ada evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan informed

concern
0.00%
SPO rujukan telah disusun dan ada jejaring rujukan
rujukan dilakukan atas dasar indikasi medis pasien
SPO rujukan pasien menyebutkan ada tahapan persiapan pasien

dan keluarganya
salah satu langkah dalam SPO rujukan pasien menyebutkan

dilakukan komunikasi dg faskes rujukan ketika akanakan maerujuk
pasien dan petugas menyebutkan pula
0.00%
dalam SPO rujukan pasien disebutkan bahwa penyampaian

informasi rujukan disesuaikan dengan spesifikasi pasien
dalam persetujuan rujuan (informed concern) sudah disebutkan
ada kerja sama dg salah satu RS dalam pelaksanaan rujukan pasien
0.00%
resume klinis disertakan dg surat pengantar rujukan
isi resume klinis yang tersedia diantaranya keadaan umum pasien,

diagnosis kerja, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan,
diagnosis kerja dan pengobatan dan tindakan yang telah dikerjakan
serta keperluan klinis pasien selanjutnya.


0.00%
ada dokumen pengiriman pasien dengan dokumetasi monitoring

keadaan pasien selama perjalanan yang dilakukan petugas
pendamping
ada dokumen pengiriman pasien dengan dokumetasi monitoring

keadaan pasien selama perjalanan yang dilakukan petugas
pendamping
0.00%
pedoman layanan klinis disusun dg acuan PMK 05/2014; SPO

layanan klinis ada namun teknis penyusunannya masih perlu
diperbaiki
pedoman layanan klinis disusun dg acuan PMK 05/2014; SPO

layanan klinis ada namun teknis penyusunannya masih perlu
diperbaiki
pelayanan klinis selalu berpedoman pada pedoman yg telah dibuat
dalam rekam medik pasien tak ditemukan perbedaan dalam

pelaksanaan terapi
ada dokumentasi bukti layanan di dadalam rekam medik
dalam rekam medik terdokumentasi ada perubahan terapi apa bila

ada perubahan atau hasil pemeriksaan lab
ada SPO tata cara informed concern dan bukti pelaksanaannya yang
di dalam rekam medik
0.00%



ada MoU dengan faskes rujukan untuk penanganan pasien yg perlu

dirujuk
sudah tersedia prosedur kewaspadaan universal yang ditetapkan
oleh kepala puskesmas
0.00%
ada dokumen kebijakan tentang pemberian obat/cairan intravena

beserta SPO tata cara pelaksanaanya dan juga bukti pelaksanaanya
ada dokumen kebijakan tentang pemberian obat/cairan intravena

beserta SPO tata cara pelaksanaanya dan juga bukti pelaksanaanya
0.00%
sudah ditetapkan indikator pelaksanaan layanan klinis
sudah dilakukan pemantauan thd pelaksanaan layanan klinis
data hasil monitoring sdh dilakukan dokumentasi
belum dilakukan analisis terhadap data yang telah di

dokumentasikan shg belum dilakukan tindak lanjut perbaikan
belum dilakukan analisis terhadap data yang telah di

dokumentasikan shg belum dilakukan tindak lanjut perbaikan
0.00%
sudah ditetapkan kebijakan dan SPO untuk mengelola keluhan

pelanggan dan bagaimana tindak lanjutnya

pelanggan dan bagaimana tindak lanjutnya
pelanggan dan bagaimana tindak lanjutnya namun belum
dilaksanakan
tidak ada dokumentasi tentang keluhan dan penanganan serta

tindak lanjutnya
0.00%
SPO untuk mencegah pengullangan pemeriksaan yg tidak perlu

sudah ditetapkan, namun isinya belum mencerminkan maksudnya
SPO untuk mencegah pengulangan pemeriksaan yg tidak perlu

SPO untuk mencegah pengulangan pemeriksaan yg tidak perlu

0.00%
sudah ditetapkan SPO penolakan layanan yg merupakan hak pasien

yang disertai penjelasan konsekuensi thd penolakan dimaksud dan
pemberian alternatif pelayanan lain yg mungkin dapat ditempuh



0.00%
sudah ada kebijakan jenis obat anestesi lokal dan obat sedasi yang
digunakan di puskesmas
sudah ditetapkan petugas yang diberi wewenang untuk

melaksanakannya, dan juga ada pelimpahan wewenang apabila
dilakukan oleh petugas yang pantas diberi limpahan wewenang
sudah ditetapkan SPO tata cara pemberian anestesi lokal dan obat
sedasi
dalam rekam medik belum semua tercatat tentang monitoring

tanda2 vital selama pemberian anestesi lokal
dalam rekam medik belum semua tercatat tentang monitoring
tanda2 vital selama pemberian anestesi lokal
0.00%
tidak ditemukan kajian pra pembedahan dalam rekam medik
tidak ada rencana asuhan pembedahan minor di rekam medik
penjelasan dilkukan dan didokumentasikan di form informed

concern
telah dilakukan informed concern dan didokumentasikan dalam

rekam medik
tersedia SPO pembedahan minor
belum ditemukan laporan pembedahan dalam rekam medik
tidak ada catatan monitoring status fisiologis dalam rekam medik

pada pelaksanaan pembedahan
0.00%
ada sebagian catatan penyuluhan di rekam medik walau masih

belum jelas dan spesifik isinya
ada sebagian materi penyuluhan dalam bentuk leaflet
belum ada inovasi untuk membuat media penyuluhan bagi

pelanggan dg kebutuhan khusus
belum ditemukan hasil evaluasi ataupun hasil survei untuk menilai
efektifitas pelaksanaan penyuluhan
0.00%
sudah tersedia SPO pelayanan gizi untuk pasien rawat inap
ada format untuk pemesanan makanan pasien rawat inap
ditemukan asuhan gizi dalam rekam medik pasien namun tidak

menyeluruh hanya sekedar saja
variasi menu dilakukan dalam siklus 10 hari
ada SPO tentang edukasi kepada keluarga pasien bila ikut

menyediakan menu makanan
0.00%
ada SPO penyiapan dan distribusi makanan dan telah dilaksanakan
ada SPO penyimpanan bahan makanan dan telah dilaksanakan
belum maksimalnya evaluasi ketepatan waktu distribusi makanan
0.00%
ada layanan khusus untuk pasien dengan risiko nutrisi

ada layanan khusus untuk pasien dengan risiko nutrisi namun
belum dimonitor
0.00%
tersedia SPO pemulangan pasien, namun perlu dilakukan perbaikan
telah ditetapkan penanggung jawab pemulangan pasien
telah ditetapkan kriteria pemulangan pasien
tersedia SPO tindak lanjut terhadap pasien dengan rujuk balik
tersedia SPO alternatif penanganan pasien yang tidak mungkin

dirujuk namun isinya tidak menggambarkan tujuan SOP
0.00%
tersedia SPO pemulangan pasien dan SPO rujukan pasien yang

menyebutkan pemberian informasi dimaksud dan sudah
dilaksanakan
metoda feed back dipergunakan untuk mengetahui hal dimaksud
belum ada dokumen evaluasi periodik thd pemberian informasi

dimaksud
0.00%
informed choice untuk hal-hal dimaksud belum dimungkinkan
informed choice untuk hal-hal dimaksud belum dimungkinkan
SPO tentang kriteria rujukan ada dan telah dilaksanakan
tersedia form informed concern tentang rujukan dan namun belum

dilaksanakan
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
satu langkah dalam SPO identik dengan satu kegiatan, jangan berisi
beberapa kegiatan
untuk menyususn bagan alir yang baik, harus dipahami dulu arti simbul2
dalan aturan atau kaidah bagan alir
langkah2 kegiatan dalam SPO harus sesuai dengan langkah2 kegiatan yang
dilakukan sehari-hari
lakukan tindak lanjut hasil pengaduan pelanggan dan publikasikan hasilnya
kebijakan keselamatan pasien di tempat pendaftaran harap dibuat dulu,

selanjutnya SPO baru dapat disusun dengan mengikuti kaidah dlm
pedoman penyusunan SPO
lakukan rotasi pada petugas informasi dan pilih yang lebih berpotensi
pemberian informasi di tempat pendaftaran yang disampaikan setiap pagi

saat pelayanan dimulai sudah cukan baik, seandainya TV di ruang tunggu
pasien dapat dimanfaatkan dengan diisi [emberian informasi yg harus
diberikan di tempat pendaftaran termasuk informasi tentang rawat inap
akan menjadi lebih lengkap pelayanan di tempat pendaftaran
semua faskes yang menjadi rujukan wajib informasinya tersedia di tempat

pendaftaran dan sebaiknya dilakukan kerja sama secara formal
semua faskes yang menjadi rujukan wajib informasinya tersedia di tempat
pendaftaran dan sebaiknya dilakukan kerja sama secara formal
informasi dan hak serta kewajiban pasien seharusnya diberikan dengan

cara yang dapat dipahami oleh semua pasien dan harus diperhatiakn
seluruh hambatan yang mungkin terjadi
semua petugas di tempat pendaftaran wajib memahami dam

memperhatikan hak dan kewajiban pasien
informasi dan hak serta kewajiban pasien seharusnya diberikan dengan

cara yang dapat dipahami oleh semua pasien dan harus diperhatiakn
seluruh hambatan yang mungkin terjadi
semua petugas yang bekerja diluar kompetensinya wajib mendapatkan

pelatihan yang sesuai agar kompetensi terjamin
pola ketenagaan disusun untuk keadaan ideal dan untuk keadaan real agar
gap masalahnya dapat tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih nyata
perlu dilakukan pertemuan antar unit dalam pelayanan klinis untuk

sinkronisasi pelaksanaan pelayanan sehingga tepat sesuai dengan yang
disepakati
lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien ke seluruh internal puskesmas

secara periodik tetapi terus menerus shg seluruh petugas menjadi lebih
memahaminya
susunlah SPO dengan mengambil acuan satu acuan untuk satu puskesmas.
Setiap langkah kegiatan dalam satu langkah SPO. Manfaatkan diagram alir
agar lebih jelas visualisasinya.
semua faskes yang menjadi rujukan pelayanan wajib ada dokumen kerja
sama dengan puskesmas
lakukan tindak lanjut dari hambatan terutama bahasa pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan
lakukan tindak lanjut dari hambatan terutama bahasa pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan dan laksanakan
susunlah SPO dengan mengambil acuan satu acuan untuk satu puskesmas.
Setiap langkah kegiatan dalam satu langkah SPO. Manfaatkan diagram alir
agar lebih jelas visualisasinya.
pola ketenagaan disusun untuk keadaan ideal dan untuk keadaan real agar
gap masalahnya dapat tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih nyata
buat kebijakan tentang apa yang dimaksud dengan pengulangan pelayanan

yang tidak perlu dlam layanan klinis, baru kemudian buat SPO nya
isi rekam medik (informasi yg harus ada) disusun melalui pertemuan

semua unit dalam layanan klinis dg acuan PMK 269/2008. perlu ditetapkan
juga bagaimana tata cara pengisian kelengkapan rekam medik dan
bagaimana teknis melakukan pemantauan / evaluasi pengisiannya/
isi rekam medik (informasi yg harus ada) disusun melalui pertemuan
semua unit dalam layanan klinis dg acuan PMK 269/2008. perlu ditetapkan
juga bagaimana tata cara pengisian kelengkapan rekam medik dan
bagaimana teknis melakukan pemantauan / evaluasi pengisiannya/
perlu dilakukan pelatihan pelayanan gawat darurat untuk semua petugas

puskesmas, khususnya yang bekerja di UGD
pelayanan umum yang dilakukan di sore hari harap dipisahkan dengan

pelayanan UGD
lakukan kajian secara profesional dan tim yang dibentuk melaksanakan

tugas secara bersama sama
semua petugas yang melaksanakan atau diberi tugas diluar kompetensi

wajib diberikan SK pelimpahan wewenang
lakukan pelatihan untuk petugas yang akan menerima limpahan wewenang

walaupun hanya dengan OJT (on the job training) baru pelimpahan
wewenang diberikan
lakukan inventarisasi peralatan medik, pisahkan alat yang perlu dilakukan
sterilisasi, yang perlu kalibrasi dan yang hanya perlu pemeliharaan dan
inspeksi. Buat jadwal pemeliharaan/inspeksi, jadwal sterilisasi dan jadwal
kalibrasi. Lakukan pemantauan secara berkala serta dokumentasikan
semuanya
lakukan inventarisasi peralatan medik, pisahkan alat yang perlu dilakukan

sterilisasi, yang perlu kalibrasi dan yang hanya perlu pemeliharaan dan
inspeksi. Buat jadwal pemeliharaan/inspeksi, jadwal sterilisasi dan jadwal
kalibrasi. Lakukan pemantauan secara berkala serta dokumentasikan
semuanya
susun SPO layanan terpadu dengan acuan kegiatan perkesmas dengan

memperhatian hal2 yang diminta oleh ketentuan akreditasi, laksanakan
SPO layanan terpadu sesuai dg program perkesmas, lakukan monitoring -
evaluasi kemudian dokumentasikan dalam rekam medik pasien




proses rencana layanan klinis wajib melibatkan pasien/keluarganya dan

terdokumentasi dalam rekam medik
proses rencana layanan klinis wajib melibatkan pasien/keluarganya dan
terdokumentasi dalam rekam medik
layanan terpadu (misalnya perkesmas) harus dilakukan perencanaan yg

melibatkan pasien/keluarga yang terjadwal dg baik dg memperhatikan
efektifitas dan efisiensi dg target program yang jelas, tanpa meninggalkan
hal2 yang mungkin terjadi tapi tidak diharapkan dan tanpa meninggalkan
promotif preventif dengan selalu mendokumentasikan dalam rekam medik
data indikator layanan klinis yang sudah dikompilasi selanjutnya dianalisis
diolah untuk mencari akar masalah kemuadian digunakan untuk tindak
lanju perbaikan
data indikator layanan klinis yang sudah dikompilasi selanjutnya dianalisis

diolah untuk mencari akar masalah kemuadian digunakan untuk tindak
lanju perbaikan
lakukan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan dan dokumentasikan
lakukan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan dan dokumentasikan

sebaiknya didefinisikan dulu apa yang dimaksud dengan pengulangan
layanan klinis yang tidak perlu dan apa yang dimaksud dengan
kesinambungan pelayanan. Kemudian disusun kebijakan dan langkah
berikutnya baru dibuatkan SPO, sehingga menjadi terrah dan jelas
maksudnya.
harus tercatat dalam rekan medik nama obat anestesi lokal yang diberikan,
dosis yg diberikan, cara pemberiannya, monitoring tanda vital pra - durante
dan post melakukan tindakan medik.
harus tercatat dalam rekan medik nama obat anestesi lokal yang diberikan,
dosis yg diberikan, cara pemberiannya, monitoring tanda vital pra - durante
dan post melakukan tindakan medik.
lakukan kajian pra pembedahan setiap akan melakukan tindakan

pembedahan minor dan catat dalam rekam medik untuk selanjutnya
digunakan untuk membut asuhan pembedahan
setelah melakukan tindakan pembedahan minor harus membuat laporan

pembedahan yang dimasukkan kedalam rekam medik pasien
pemantauan status fisiologis harus dilakukan dan dicatat dalam rekam

medik ketika pra - durante - dan post - melakukan tindakan bedah minor
penyuluhan kesehatan untuk pelayanan klinis perlu dibuat SAP per kasus
penyakit, juga perlu dibuat visualisasi dalam bentuk lembar balik atau
leaflet, disampaikan kepada tiap pasien secara smart dan perlu dicatat
dalam rekam medik. Dalam periode tertentu perlu dilakukan evaluasi
terhadap efektifitas pelaksanaan penyuluhan secara survey.
penyakit, juga perlu dibuat visualisasi dalam bentuk lembar balik atau
leaflet, disampaikan kepada tiap pasien secara smart dan perlu dicatat
dalam rekam medik. Dalam periode tertentu perlu dilakukan evaluasi
terhadap efektifitas pelaksanaan penyuluhan secara survey.
asuhan gizi perlu dibuat untuk pasien yang rawan terhadap status gizi baik
yang rawat inap maupun rawat jalan. Untuk pasien rawat inap harus dibuat
asuhan gizinya karena pasien rawat inap rentan status gizi.
akan menjadi lebih baik apabila penyerahan atau distribusi makanan di

rawat inap petugas (perawat) rawat inap yang melakukan pencatatan
waktu disteribusi makanan, bukan petugas gizi, agar aa check and balance.
Waktu distribusi makan dicatat tiap hari dan dilakukan evaluasi setiap
bulan.
lakukan monitor asuhan gizi
hampir semua SPO yang ada perlu dilakukan revisi karena : langkah2 yang
tertulis belum menunjukkan tahapan aktivitas yang urut dan sistematis dan
tidak diserti diagram alir yang dapat membantu menvisualisasikan
langkah2 tsb
SOP harus disesuaikan dengan
perlu bukti dokumen pelaksanaan pemberian informasi ketika pasien

pulang, dan secara periodik perlu dilakukan evaluasi walaupun lewat survei
tdd
tdd
laksnakan inform concern rujukan

BAB.VIII. Manajemen Penu

1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
EP 1 laboratoriumyangdapatdilakukandi 10
Puskesmas
2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
EP 2 kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan 10
danjambukapelayanan
3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
EP 3 analis/petugasyangterlatihdan 10
berpengalaman
4.Interpretasihasilpemeriksaan
EP 4 laboratoriumdilakukanolehpetugasyang 10
terlatihdanberpengalaman
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 permintaanpemeriksaan,penerimaan 10
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaan 10
laboratorium
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkala 10
terhadappelaksanaanprosedurtersebut
4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
EP 4 waktupenyerahanhasilpemeriksaan 10
laboratorium
5.Tersediakebijakandanprosedur
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
EP 5 PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas 10
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
6.Adakebijakandanproseduruntuk
EP 6 pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya 10
spesimensputum,darahdanlainnya)
7.Tersediaprosedurkesehatandan
EP 7 keselamatankerja,danalatpelindungdiri 10
bagipetugaslaboratorium
8.Dilakukanpemantauanterhadap
EP 8 penggunaanalatpelindungdiridan 10
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja
9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
EP 9 berbahayadanberacun,danlimbahmedis 10
hasilpemeriksaanlaboratorium
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi 10
laboratorium
11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
EP 11 terhadappengelolaanlimbahmedisapakah 10
sesuaidenganprosedur
Jumlah 0 110 0.00%

1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
EP 1 yangdiharapkanuntuklaporanhasil 10
pemeriksaan.
2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
EP 2 pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat 10
diukur.
3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
EP 3 kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan 10
pasien
Jumlah 0 30 0.00%

1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
EP 1 mengembangkanproseduruntukpelaporan 10
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai 10
ambangkritisuntuksetiaptes
3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
EP 3 dankepadasiapahasilyangkritisdari 10
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang 10
dicatatdidalamrekammedispasien
5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
EP 5 ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil 10
monitoring
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan 10
lainyangharustersedia
2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
EP 2 danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen 10
tidaktersedia
3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
EP 3 sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi 10
penyimpanandandistribusiyangadapada
kemasan
4.Tersediapedomantertulisyang
EP 4 dilaksanakanuntukmengevaluasisemua 10
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
danpresisi
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel 10
secaralengkapdanakurat
Jumlah 0 50 0.00%

1.KepalaPuskesmasmenetapkan
EP 1 nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap 10
pemeriksaanyangdilaksanakan
2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
EP 2 dalamcatatanklinispadawaktuhasil 10
pemeriksaandilaporkan
3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
EP 3 laboratoriumluarharusmencantumkan 10
rentangnilai
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi 10
berkalaseperlunya
Jumlah 0 40 0.00%
pengendalianmutupelayananlaboratorium
2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
EP 2 instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh 10
pihakyangkompetensesuaiprosedur
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya 10
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan 10
dilakukantindakanperbaikan
5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
EP 5 terhadappelayananlaboratoriumolehpihak 10
yangkompeten
6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
EP 6 dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas 10
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya 10
pemantapanmutuinternaldaneksternal
Jumlah 0 70 0.00%

1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
EP 1 keselamatanyangpotensialdilaboratorium 10
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram 10
keselamatandiPuskesmas
3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
EP 3 pengelolaprogramkeselamatandiPuskesmas 10
sekurang-kurangnyasetahunsekalidanbila
terjadiinsidenkeselamatan
4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
EP 4 tentangpenanganandanpembuanganbahan 10
berbahaya
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak 10
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium
6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
EP 6 prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan 10
kerja
7.Staflaboratoriummendapat
EP 7 pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan 10
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru.
Jumlah 0 70 0.00%

1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
EP 1 menilaidanmengendalikanpenyediaandan 10
penggunaanobat
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan 10
danpenggunaanobat
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung 10
jawab
4.Adakebijakandanproseduryang
EP 4 menjaminketersediaanobat-obatyang 10
seharusnyaada
5.Tersediapelayananobat-obatanselama
EP 5 tujuhharidalamseminggudan24jampada 10
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat 10
Puskesmas
7.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
EP 7 ketersediaanobatdibandingkandengan 10
formularium
EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjut 10
kesesuaianperesepandenganformularium.
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak 10
memberikanresep
2.Terdapatketentuanpetugasyang
EP 2 menyediakanobatdenganpersyaratanyang 10
jelas
3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
EP 3 kewenangandalampenyediaanobattidak 10
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan, 10
pemesanan,danpengelolaanobat
5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
EP 5 terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa 10
kepadapasien
6.Dilakukanpengawasanterhadap
EP 6 penggunaandanpengelolaanobatolehDinas 10
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
7.Terdapatketentuansiapayangberhak
EP 7 menuliskanresepuntukobat-obattertentu 10
(misalpsikotropikadannarkotika)
8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
EP 8 obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa 10
sendiriolehpasien/keluargapasien
9.Penggunaanobat-obatan
EP 9 psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain 10
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat
Jumlah 0 90 0.00%
EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat 10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan 10
persyaratan
3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
EP 3 denganlabelobatyangjelas(mencakup 10
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya)
4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
EP 4 penggunaanobatyangmemadaidengan 10
bahasayangdapatdimengertioleh
5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
EP 5 kemungkinanterjadiefeksampingobatatau 10
efekyangtidakdiharapkan
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang 10
penyimpananobatdirumah
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai 10
kebijakandanprosedur.
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping 10
obat
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikan 10
dalamrekammedis
EP 3 mencatat,memantau,danmelaporkanbila 10
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD 10
ditindaklanjutidandidokumentasikan
Jumlah 0 40 0.00%

1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
EP 1 danmelaporkankesalahanpemberianobat 10
danKNC
2.KesalahanpemberianobatdanKNC
EP 2 dilaporkantepatwaktumenggunakan 10
prosedurbaku
3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
EP 3 bertanggungjawabmengambiltindakan 10
untukpelaporandiidentifikasi
4.Informasipelaporankesalahanpemberian
EP 4 obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki 10
prosespengelolaandanpelayananobat.
Jumlah 0 40 0.00%

1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
EP 1 dimanaakandiperlukanataudapatterakses 10
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
2.Adakebijakanyangmenetapkan
EP 2 bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga 10
dandilindungidarikehilanganataupencurian
3.Obatemergensidimonitordandiganti
EP 3 secaratepatwaktusesuaikebijakan 10
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak
Jumlah 0 30 0.00%

1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
EP 1 standarnasional,undang-undangdan 10
peraturanyangberlaku.
2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
EP 2 secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk 10
memenuhikebutuhanpasien.
Jumlah 0 20 0.00%

1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
EP 1 mengaturrisikokeamanandanantisipasi 10
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
unitkerja
2.Programkeamananmerupakanbagiandari
EP 2 programkeselamatandiPuskesmas,dan 10
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian
3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
EP 3 mengaturdanmemenuhistandarterkait, 10
undang-undangdanperaturanyangberlaku.
4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
EP 4 mengaturpenanganandanpembuangan 10
bahaninfeksiusdanberbahaya.
5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganproseduratau
EP 5 peralatankhususuntukmengurangirisiko 10
(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
EP 6 radiodiagnostikdiberiorientasitentang 10
prosedurdanpraktikkeselamatan
EP 7 radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk 10
prosedurbarudanbahanberbahaya
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan 10
pemeriksaandiagnostik
2.Tersediapetugasyangkompetendan
EP 2 pengalamanyangmemadaimelaksanakan 10
pemeriksaanradiodiagnostik
3.Petugasyangkompetendanpengalaman
EP 3 yangmemadaimenginterpretasihasil 10
pemeriksaan.
4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
EP 4 memverifikasidanmembuatlaporanhasil 10
pemeriksaan
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat 10
untukmemenuhikebutuhanpasien
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang 10
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan.
2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
EP 2 pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak 10
lanjuti
3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
EP 3 dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi 10
kebutuhanpasien
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan 10
radiologidandilaksanakan
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan 10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting 10
peralatan
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatan 10
peralatan
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak 10
lanjut
6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
EP 6 semuatesting,perawatandankalibrasi 10
peralatan
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua 10
perbekalanpentingditetapkan
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan 10
pentinglaintersedia
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan 10
didistribusisesuaidenganpedoman
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara 10
periodikuntukakurasidanhasilnya.
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara 10
lengkapdanakurat
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan 10
seseorangyangkompeten
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh 10
petugasyangkompeten.
3.Penanggungjawabpelayananradiologi
EP 3 mengembangkan,melaksanakan, 10
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan.
EP 4 melakukanpengawasanadministrasi 10
EP 5 mempertahankanprogramkontrolmutu 10
6.Penanggungjawabpelayananmemantau
EP 6 danme-reviewpelayananradiologiyang 10
disediakan
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk 10
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi 10
metodetes.
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk 10
pengawasanharianhasilpemeriksaan.
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan 10
cepatbiladitemukankekurangan.
5.Programkontrolmututermasuk
EP 5 pendokumentasianhasildanlangkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 0 50 0.00%

1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
EP 1 diagnosisdanterminologilainyangkonsisten 10
dansistematis
2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
EP 2 diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh 10
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)
3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
EP 3 yangdigunakandalampelayanansesuai 10
denganstandarnasionalataulokal
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses 10
petugasterhadapinformasimedis
2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
EP 2 dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas 10
dantanggungjawab
3.Aksespetugasterhadapinformasi
EP 3 dilaksanakansesuaidengankebijakandan 10
prosedur
4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
EP 4 mempertimbangkantingkatkerahasiaandan 10
keamananinformasi
Jumlah 0 40 0.00%
1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
EP 1 setiappasiendenganmetodaidentifikasi 10
yangbaku
2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
EP 2 menemukanrekampasientepatwaktu 10
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
EP 3 berkasrekammedisdengankejelasanmasa 10
retensisesuaiperaturanperundanganyang
berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%

1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
EP 1 pengobatan,hasilpengobatan,dan 10
kontinuitasasuhanyangdiberikan
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut 10
kelengkapandanketepatanisirekammedis
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan 10
rekammedis
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas 10
dipantausecararutin.
2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
EP 2 dansistemlainyangdigunakandipantau 10
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah 10
listrik/apiapabilaterjadikebakaran
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi, 10
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
EP 5 perbaikanalatdilakukansesuaidengan 10
prosedurdanjadwalyangditetapkan
6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
EP 6 dantindaklanjutinspeksi,pemantauan, 10
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
dilakukan.
Jumlah 0 60 0.00%

1.Ditetapkankebijakandanprosedur
EP 1 inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan 10
penggunaanbahanberbahaya
EP 2 pengendaliandanpembuanganlimbah 10
berbahaya
3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
EP 3 tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan 10
danprosedurpenangananbahanberbahaya
4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
EP 4 tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan 10
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin 10
lingkunganfisikyangaman
2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
EP 2 jawabdalamperencanaandanpelaksanaan 10
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman
3.Programtersebutmencakupperencanaan,
EP 3 pelaksanaan,pendidikandanpelatihan 10
petugas,pemantauan,danevaluasi
4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
EP 4 lanjutterhadappelaksanaanprogram 10
tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%

1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
EP 1 yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut 10
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang 10
perludisterilkan
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap 10
pelaksanaanprosedursecaraberkala
4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
EP 4 persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun 10
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang 10
adadiPuskesmas
2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
EP 2 alatukurdandilakukankalibrasiatauyang 10
sejenissecarateratur,danadabuktinya
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan, 10
testing,danperawatansecararutin
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut 10
didokumentasikan
EP 5 penggantiandanperbaikanalatyangrusak 10
agartidakmengganggupelayanan
Jumlah 0 50 0.00%

1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
EP 1 diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi 10
dankualifikasi.
2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
EP 2 memberikanpelayananyangsesuaidengan 10
kewenangan
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang 10
mencakupsertifikasidanlisensi
4.Adaupayauntukmeningkatkan
EP 4 kompetensitenagaklinisagarsesuai 10
persyaratandankualifikasi
Jumlah 0 40 0.00%

1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
EP 1 kesehatanyangmemberikanpelayananklinis 10
secaraberkala
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjut 10
terhadaphasilevaluasi
3.Tenagakesehatanyangmemberikan
EP 3 pelayananklinisberperanaktifdalam 10
meningkatkanmutupelayananklinis
Jumlah 0 30 0.00%

1.Tersediainformasimengenaipeluang
EP 1 pendidikandanpelatihanbagitenaga 10
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
EP 2 bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan 10
peluangtersebut
3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
EP 3 pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi 10
penerapanhasilpelatihanditempatkerja.
4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
EP 4 kegiatanpendidikandanpelatihanyang 10
dilakukanolehtenagakesehatan.
Jumlah 0 40 0.00%
1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
EP 1 pelayananklinismempunyaiuraiantugas 10
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
EP 2 kewenangandalampelayananklinis, 10
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
EP 3 terhadappengetahuandanketerampilanyang 10
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
4.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
EP 4 terhadappelaksanaanuraiantugasdan 10
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
sudah ditetapkan SK tentang jenis pelayanan lab yang dapat

dilakukan di puskesmas
ada pola ketenagaan puskesmas namun masih perlu dilakukan

perbaikan; jam buka pelayanan lab masih belum 24 jam
tenaga pelaksanan di lab analis kesehatan
interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter
tersedia SPO yang dimaksud
SPO pemeriksaan lab belum disusun, yang ada SPO

pengoperasian alat laboratorium
belum dapat dilakukan pemantauan karena SPO yang dimaksud

belum disusun
tersedia SPO penyerahan hasil pemeriksaan lab, tetapi belum

jelas definisi operasional yang ditetapkan
ada SK dan SPO pelaksanaan tugas diluar jam kerja, namun tidak
ada pelayanan lab 24 jam
ada SK dan SPO pemeriksaan specimen berisiko tinggi, dalam
pelaksanaanya belum tersedia exit flow channal
tersedia SPO kewajiban memakai APD selama bertugas
belum ditemukan dokumen hasil pemantauan pemakaian APD
tersedia SPO pengelolaan b3 dan limbah medis disertai dengan

dokumen kerja sama dengan institusi yang berwenang mengolah
B3
ada SPO pengelolaan reaagen namun dalam pelaksanaanya

belum sesuai dengan SOP dilaksanakan
ada dokumen pemantauan pengelolaan limbah B3
sudah ditetapkan waktu penyampaian hasil pemeriksaan namun

belum spesifik berdasarkan jenis menu yang disediakan
pengukuran waktu penyerahan hasil lab sudah didokumentasikan

namun masih belum mencerminkan pengukuran yang
sebenarnya
hasil laporan pengukuran waktu penyerahan hasil belum

dilakukan evaluasi dg mengaitkan ke standar mutu berdasar
perspektif pelanggan
ada SPO tenteng penyampaian hasil dengan nilai kritis
ada SK Ka Puskesmas yg menetapkan nilai ambang kritis namun

isinya blm ada standartnya
ada SPO tenteng penyampaian hasil dengan nilai kritis
ada SPO tenteng penyampaian hasil dengan nilai kritis namun

blm dicatat didalam rekam medis
tidak ditemukan dokumen hasil monitoring yang dimaksud
sudah diterbitkan SK tentang reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia
sudah ditetapkan SPO tentang proses penyediaan reagensia,

penyimpanan, distribusi dan pelabelan nya.



sudah ada SK ka pusk tentang rentang nilai hasil pemeriksaan lab
dalam form hasil pemeriksaan lab disertakan rentang nilai

rujukan
hasil pemeriksaan lab yang dilakukan diluar lab puskesmas telah

menyertakan nilai rentang rujukan
belum ditemukan dokumen evaluasi rentang nilai rujukan
pedoman pengendalian mutu lab menjadi satu dengan pedoman

mutu puskesmas
ada bukti pelaksanaan kalibrasi oleh vendor alat lab
tidak ada bukti pelaksanaan kalibrasi oleh vendor alat lab
belum ada prosedur ketidaksesuaian segera dilakukan koreksi
tidak ada bukti telah dilakukan PMI dan PME
ada permintaan pemeriksaan lab keluar karena lab puskesmas

tidak ada pemeriksaanya dan sdh ada MoU nya
tidak ada bukti telah dilakukan PMI dan PME
ada program keselamatan dan keamanan namun yang bersifat

umum yaitu Upi, sedang belum ada program keselamatan yang
didasarkan pada analisis FMEA
program terinegrasi dg program keselamatan puskesmas
tidak ada laporan tentang insiden kejadian keselamatan (IKK)

dari lab. Banyak petugas yang masih belum memahami tentang
IKK dan klasifikasi IKK
sudah dilakukan kerja sama dengan intitusi yang berwenang

melakukan pembuangan dan pengolahan limbah B3
ada upaya identifikasi tenatng risiko di lab walaupun belum

secara FMEA namun tindak lanjut belum ada
belum ada bukti pelaksanaan orientasi dan praktek keselamatan

belum ada bukti pelaksanaan orientasi petugas
dokumen pengelolaan obat masih tidak sesuai dengan kegiatan

yang dilakukan
SPO yang disusun masih kurang sesuai dengan kegiatan yang

dilaksanakan
ada SK penanggung jawab pelayanan farmasi
ada SPO tentang jaminan ketersediaan obat tetapi isinya tidak

sesuai dengan yang dimaksud
pelayanan obat dilakukan 24 jam selama seminggu penuh karena

sbg puskesmas rawat inap
formularium tersedia namun belum ada pernyataan

pemberlakuannya
belum ditemukan dokumen evaluasi ketersediaan obat dengan

formularium
belum ditemukan dokumen evaluasi peresepan denga

formularium hanya dengan obat generic
ada SK tentang petugas yangberhak memberikan resep
ada pola tenaga puskesmas walau masih perlu dilakukan

perbaikan
masih ada petugas yang melaksanakan kewenangan yang bukan

wewenangnya namun belum mendapatkan pelatihan dan surat
pelimpahan wewenang dari yang memiliki kewenangan
ada SPO tentang pelayanan farmasi
ada SPO dan upaya untuk mencegah pemberian obat yg sudah

kadaaluwarsa
tidak ditemukan bukti dokumen pengawasan yang dilakukan

dinas atau suku dinas
ada SPO tentang yang berhak memnuliskan resep psikotropika
ada SPO tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien
ada SPO tentang obat psikotropika, sedasi dan anestesi lokal dan
disediakan penyimpanan namun belum dengan double keys
system
ada SPO tentang persyaratan dan penyimpanan obat dan sudah

dilaksanakan
ada SPO tentang persyaratan dan penyimpanan obat dan sudah
dilaksanakan
ada SPO tentang pemberian dan penyerahan obat kepada pasien

dan dilaksanakan

dan dilaksanakan

dan dilaksanakan

dan dilaksanakan
ada SPO tentang pananganan obat kadaluarsa dan sudah
dilaksanakan
ada SPO tentang pananganan obat kadaluarsa dan sudah

dilaksanakan
ada SPO dan form pelaporan ESO
ditemukan dokumentasi ESO dalam rekam medik
ada SPO penelolaan ESO
ada dokumentasi tindak lanjut ESO
identifikasi kesalahanpemberian obat belum dilakukan tetapiada

SPO untuk IKK
belum ada prosedur baku pelaporan IKK
sudah ditetapkan petugas yang diberi tanggung jawab, namun

tidak ada ketrangan yang menyatakannya hanya penunjukkan
saja
sudah ada evaluasi thd laporan yang telah dibuat, dalam bentuk
FMEA namun masih sangat sederhana dan belum
menggambarkan keseluruhan proses yang disyaratkan
telah ditetapkan jenis obat emeggensi yang harus ada di unit
pelayanan dan dilakukan penetapan pengelolaannya
telah ditetapkan jenis obat emergensi yang harus ada di unit

pelayanan dan dilakukan namun belum ada penetapan
pengelolaannya
belum ditemukan dokumen hasil monitoring obat emergensi di

unit pelayanan
klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X dan ICD IX ( ? ). Namun
belum dilakukan standarisasi terminologi yang dipakai dalam
penulisan rekam medik.


ada SK dan SPO tentang tata cara akses ke rekam medik beserta
siapa yang dapat mengakses langsung ke rekam medik
petugas yang boleh mengakses ke rekm medik sesuai dengan

tugas dan tanggung jawabnya
ada SK dan SPO tentang tata cara akses ke rekam medik beserta
siapa yang dapat mengakses langsung ke rekam medik
sudah ditetapkan batasan kerahasiaan dalam rangka

pemanfaatan rekam medik
sistem rekam medik menggunakan personal folder, ada tata cara
penomoran RM namun ada kemungkinan terjadi nomor RM
ganda
ada tata cara penyimpanan yang mempermudah dan

mempercepat pencarian dan pengembalian rekam medik,
anmun dalam pelaksanaannya belum sesuai SOP nya
ada SK tentang penyimpanan rekam medik yang telah

dilaksanakan
ada SK tentang isi rekam medik dan sudah dilaksanakan
belum ada dokumen evaluasi kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medik
ada SPO tentang proses pemanfaatan informasi rekam medik
ada dokumen pemantauan lingkungan puskesmas
ada dokumen tentang pemantauan fasilitas perlengkapan namun

masih kurang lengkap
tersedia APAR dan ada petugas yang sudah dilatih
ada SK dan SPO tentang pemantauan dan perbaikan sarana
pelaksanaan pemantauan masih belum sesuai jadwal

pelaksanaan pemantauan dilakukan namun untuk tidak lanjut
dan pendokumentasi belum dilakukan
ada SK dan SPO tentang pengelolaan limbah B3
ada kerja sama dengan institusi yang berwenang mengelola B3
ada pemantauan pelaksanaan pengambilan limbah
ada pemantauan pelaksanaan pengambilan limbah
belum ditemukan perencanaan keamanan lingkungan
ada security di Puskesmas, namun tidak spesifik , tidak menjadi

bagian dari puskesmas
belum ditemukan perencanaan keamanan lingkungan
belum ditemukan dokumen pemantauan dan evaluasi

ada SK dan SPO untuk mengelola peralatan medis
ada SPO tata cara sterilisasi
belum ditemukan dokumen pemantauan pelaksanaan sterilisasi
belum ditemukan SPO tentang penerimaan barang yang sifatnya

merupakan bantuan
ada buku daftar inventaris Puskesmas
ada SK penunjukan petugas yang bertanggung jawab dalam

kalibrasi alat ukur
pemeliharaan dan perawatan alat masih belum dilakukan secara

teratur
ada dokumentasi tentang pemeliharaan alat
ada SPO tentang prosedur penggantian alat yang rusak
pola ketenagaan yang disusun masih merupakan pola ketenagaan

yang ada saat ini, shg tidak dapat melihat gap yang terjadi
belum ada SPO tentang tatacara melakukan kredensialing tenaga,

khususnya tenaga pelayanan klinis
belum dilakukan proses kredensialing tenaga, khususnya tenaga

layanan klinik
oelh karena tak dapat melihat gap antara pola ketenagaan ideal
dan pola ketenagaan yang ada saat ini, sehingga tidak dapat
merencanakan peningkatan kompetensi
telah dilakukan evaluasi kinerja petugas puskesmas, namun

belum tampak sebagai evaluasi kinerja berdasarkan tugas pokok
sehari-hari
belum ada dokumen tentang analisis dan tindak lanjut dari

evaluasi kinerja yang dilakukan
ada SK Ka Pusk tentang kewajiban setiap tenaga pelayanan klinis

untuk berperan aktif dalam peningkatan mutu layanan klinis
tidak ditemukan informasi peluang untuk mengikuti diklat bagi

tenaga layanan klinis
tidak ada pelatihan atas inisiatif puskesmas
belum ditemukan dokumentasi tindak lanjut pasca pelatihan

tenaga layanan klinis
ada bukti sertifikat telah selesai mengikuti pelatihan
belum ada dokumentasi tentang proses kredentialing tenaga

layanan klinis
belum semua petugas layanan klinis yang melakukan tugas diluar

kewenangannya diberikan surat pelimpahan kewenangan dari
petugas yang mempunyai kewenangan
belum ada dokumentasi tentang proses kredentialing tenaga
layanan klinis
belum ada dukementasi pelaksanaan evaluasi terhadap uraian

tugas dan wewenang yang diberikan
REKOMENDASI
pola ketenagaan disusun untuk keadaan ideal dan untuk keadaan real
agar gap masalahnya dapat tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih
nyata. Sebagai Pusk rawat inap Lab harus buka 24 jam, apabila ada
kendala harus melakukan kerja sama dengan faskes (lab) yang dapat
melayani full time 24 jam
harap dibedakan SPO pengoperasian alat dengan SPO pemeriksaan lab.
lakukan pemantauan thd kepatuhan pelaksanaan SPO (CR) secara peer

review, catat hasilnya, lakukan analisis, buat RTL dan TL nya
lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
Sebagai Pusk rawat inap Lab harus buka 24 jam, apabila ada kendala
harus melakukan kerja sama dengan faskes (lab) yang dapat melayani full
time 24 jam
perlu diperbaiki kebijakan untuk pemeriksaan specimen yang berisiko
tinggi khusunya fasilitas keamannannya untuk petugas
kepatuhan memakai APD petugas lab perlu dimonitor secara berkala oleh
tim mutu atau secara peer review, dokumentasikan, analisis, lakukan RTL
dan TL
Laksanakan Sesuai SPO
harap dibuat definisi operasional dulu apa yang dimaksud dengan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan, kemudian bagaimana cara melakukan
pengukuran, baik untuk hasil pemeriksaan elektif, gawat darurat maupun
yg bernilai kritis. Kompilasi data selama periode tertentu kemudian
lakukan analisis, baru dapat ditetapkan rerata waktu penyerahan hasil
pemeriksaan.
nilai ambang disesuaikan standart alat yang dipakai

waktu penyerahan hasil pemeriksaan untuk yg bernilai kritis yg sudah
ditetapkan dijadikan standar selanjutnya dilakukan pengukuran secara
terus menerus dan dilakukan kompilasi data untuk dianalisis dan
dipergunakan untuk perbaikan
SPO telah ditetapkan namun dalam pelaksanaanya petugas laboratorium

masih belum menjalankannya sesauai dengan standart yang telah
ditetapkan. Massih banyak tahapan tahapan yang belum dilaksanakan.
berdasarkan hasil pemeriksaan yg dilakukan sehari-hari dan hasil PME

rentang nilai rujukan perlu dievaluasi untuk perbaikan hasil yg lebih baik
belum ada kalibrasi di alt pemeriksaan laboratorium
buat prosedur utk melakukan perbaikan jika ada ketidaksesuaian
lakukan PMI dan PME
perlu dilakukan analisis secara manajemen risiko untuk menyususn

program keamanan dan keselamatan di lab, misalnya dengan teknik
FMEA
buat laporan tertulis ttb kegiatan program keselamatan
perlu dilakukan analisis secara manajemen risiko untuk menyususn

program keamanan dan keselamatan di lab, misalnya dengan teknik
FMEA
harus dilakukan orientasi bagi petugas yang baru menjadi pegawai di

puskesmas atau petugas yg dirotasi tempat tugasnya, buat KAK dan
dokumentasikan pelaksanaannya
setiap ada hal teknis yang baru, petugas yang terkait harus dilakukan
pelatihan terhadap hal baru tersebut, buat KAK dan dokumentasikan
pelaksanaanya
buat pedoman pengelolaan pelayanan kefarmasian dipuskesmas yang

memuat muali dari perencanaan, pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, pengelollan stok, distribusi dan pelayanan langsung
dikamar obat dg cara peresepan, yang disertai pengendalian, monitoring
dan evaluasinya. tiap tahapan kegiatan perlu dibuat SPO nya, termasuk
pembuatan formulrium puskesmas. lakukan kegiatan sesuai SPO yg
sudah dibuat, lakukan pemantauan dan ecvaluasi, analisis dan ikuti
dengan RTL dan TL. kesemuanya hal tersebut harus dilakukan
dokumentasi dg baik dan benar.
semua petugas yang melaksanakan tugasnya tetapi diluar

kemampuannya harus diberikan surat pelimpahan wewenang. Sebelum
diberikan pelimpahan wewenang petugas tsb harus diberikan pelatihan
walaupun hanya dalam bentuk OJT (on the job training)
setiap ada pembinaan, supervisi atau bintek dari atasan perlu
dikompilasikan hasil kegiatannya untuk dilakukan RTL dan TL
setiap kejadian ESO wajib dicatat dalam rekam medik, dilakukan
pelaporan ke tim mutu keselamatan pasien, dilaporkan via MESO,
dilakukan RCA
secara umum dalam program keamanan dan keselamatan pasien semua

petugas wajib terlibat. Ke 4 istilah dalam IKK harus dipahami dg benar.
Setiap petugas wajib berlaku jujur untuk menyampaiikan laporan setiap
mengalami IKK atau menyaksikan terjadi IKK kepada petugas yg sudah
ditetapkan sbg penanggung jawab penerima laporan. dibentuk tim untuk
melakukan investigasi, analisis, penanggulangan dan tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan. tiga (3) dari ke 4 jenis IKK merupakan hal yg sudah
terjadi (KTD, KTC dan KNC) harus dilakukan RCA (root cause analysis) oelh
tim. sedangkan KPC merupakan hal yg belum terjadi yang perlu dilakukan
FMEA, selanjutnya dapat dilakukan tindakan preventif yang dimasukkan
dalam pedoman keamanan dan keselamatan.
penyediaan obat emergensi di unit layanan klinis perlu dibuat kebijakan
dan SPO nya, sehingga tampak jelas mulai dari penyediaan,
penyimpanan, pemanfaatan, penggantian serta monitor dan evaluasinya.
Jangan lupa membuat dokumentasi.
lakukan standarisasi terminologi yang dipakai dalam penulisan rekam
medik, terutama untuk 10 penyakit terbesar. Tidak hanya berupa SOP
saja dan sosialisasikan bagi petugas yang terkait
nomor rekam medik merupakan media untuk keselamatan pasien di lini
depan, upayakan sistem penomoran rekam medik yang benar2 unik,
tidak mungkin ada double number, misalnya dg sistem NIK atau nomor
BPJS
lakukan evaluasi tentang kelengkapan isi rekam medik, karena sangat

vital sbg informasi mediko legal dan cerminan sistem pelayanan di UKP
lakukan pemantauan fasilitas secara teratur dan sesuai jadwal karena

sangat penting perannya dalam mensukseskan sistem pelayanan di
puskesmas
lakukan pemantauan fasilitas secara teratur dan sesuai jadwal karena

sangat penting perannya dalam mensukseskan sistem pelayanan di
puskesmas
Lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
lingkungan fisik sebagai tempat dimana puskesmas beraktivitas, harus

dijamin keamanannya. Perlu dilakukan perencanaan pemeliharaan,
jadwal pemeliharaan, personel yang bertanggung jawab dan yang
melaksanakan, kompetensi petugas perlu dijamain kemampuannya shg
perlu ada pelatihan secara berkala. pelaksanaan kegiatannya perlu
dilakukan pemantauan dan evaluasi, dilakukan analisis bilaterjadi kendala
atau masalah, sehingga dapat melakukan RTL dan TL demi perbaikan
mutu selanjutnya.
pelaksanaan sterilisasi perlu dilakukan pemantauan secara berkala agar
terjadinya sesuatu yang tidak diinginkan dapat dideteksi lebih awal.
setiap ada peraalatan baru harus ada salah satu petugas yang dilatih
untuk operasionalisasi alat baru tersebut dan mengetahui karakteristik
alat baru tersebut
pemeliharaan dan pemantauan peralartan didalamnya juga termasuk test

fungsi peralatan, lakukan dan dokumentasikan
tim kredensial puskesmas perlu dibentuk dg mengacu pada PMK

755/2011 tentang Komite Medik RS. Walaupun hal ini tidak sepenuhnya
sesuai, namun ada pola pikir yang sejalan. Tim kredential akan
menetapkan pola ketenagaan di puskesmas (fokus tenaga layanan klinis)
dengan membuat stadar kompetensi dan standar jumlah.
755/2011 tentang Komite Medik RS. Walaupun hal ini tidak sepenuhnya
sesuai, namun ada pola pikir yang sejalan. Tim kredential akan
menetapkan pola ketenagaan di puskesmas (fokus tenaga layanan klinis)
dengan membuat stadar kompetensi dan standar jumlah.
tiap petugas harus dibuat job disc nya, yang meliputi tugas utaama, tugas
tambahan dan tugas dalam mutu keselamatan pasien yg disertai target
yang ditetapkan untuk dicapai dlm setahun. Itulah yg dimonitor setiap
bulan dan evaluasi akhir tahun.
informasi tentang seminar, workshop, short coarse perlu disediakan di

puskesmas
puskesmas harus proaktif untuk meningkatkan keahlian SDM nya

informasi tentang seminar, workshop, short coarse perlu disediakan di
puskesmas
setiap ada petugas yang mengikuti pertemuan, diklat, seminar atau

semacaamnya wajib melakukan sosialisasi di puskesmas,
dokumentasikan, lakukan evaluasi
tiap petugas harus dibuat job disc nya, yang meliputi tugas utaama, tugas
tambahan dan tugas dalam mutu keselamatan pasien yg disertai target
yang ditetapkan untuk dicapai dlm setahun. Itulah yg dimonitor setiap
bulan dan evaluasi akhir tahun.
petugas yang melaksanakan tugas diluar kompetensinya segera terbitkan

surat pelimpahan wewenang, berikan pelatihan terlebih dulu walaupun
hanya secara OJT
lakukan kredensialing terhadap semua tenaga puskesmas, sehingga
pemberian tugas khusus dapat tepat tugas tepat petugas
ada baiknya evaluasi thd uraian tugas dilakukan bersama penilaian

pelaksanaan tugas yang berdasar job disc
BAB.IX.Peningkatan Mutu

1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
EP 1 merencanakandanmengevaluasimutu 10
layananklinisdanupayapeningkatan
keselamatanpasien.
2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
EP 2 klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu 10
klinis.
3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
EP 3 pelaporanmutuklinisdilakukansecara 10
berkala.
4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
EP 4 melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap 10
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.
5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
EP 5 KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi 10
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).
EP 6 penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan 10
risikodalampelayananklinis.
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC 10
dilakukananalisisdantindaklanjut.
8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
EP 8 pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan 10
ditindaklanjuti.
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya 10
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis
10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
EP 10 kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya 10
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti
Jumlah 0 100
1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
EP 1 dalampelayananklinisyangmencerminkan 10
budayakeselamatandanbudayaperbaikan
yangberkelanjutan.
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien 10
diterapkandalampelayananklinis
3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
EP 3 dalampenyusunanindikatoruntukmenilai 10
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
Jumlah 0 30

1.Dialokasikansumberdayayangcukup
EP 1 untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis 10
danupayakeselamatanpasien.
2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
EP 2 layananklinisdankeselamatanpasienyang 10
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan 10
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
Jumlah 0 30

1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
EP 1 pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki 10
dengankriteriayangditetapkan
2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
EP 2 danpemahamanterhadappeningkatanmutu 10
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi
3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
EP 3 memahamipentingnyapeningkatanmutudan 10
keselamatandalamlayananklinis
4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
EP 4 klinismenetapkanpelayananprioritasyang 10
akandiperbaiki
EP 5 klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan 10
prioritasyangditetapkandengansasaranyang
jelas
EP 6 klinismelaksanakankegiatanperbaikan 10
pelayananklinissesuaidenganrencana
kegiatanperbaikanpelayananklinis
Jumlah 0 70

1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan
EP 1 dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan 10
prosespelayanan
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan 10
yangjelas
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan 10
dalampenyusunanstandar
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan 10
standar/prosedurlayananklinis
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis 10
sesuaidenganprosedur
Jumlah 0 50
EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu 10
layananklinisyangtelahdisepakatibersama
2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
EP 2 pasiensebagaimanatertulisdalamPokok 10
Pikiran.
3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
EP 3 penunjangdiagnosis,penggunaanobat 10
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
EP 4 indikatorkeselamatanpasiensebagaimana 10
tertulisdalamPokokPikiran
Jumlah 0 40
EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis 10
dankeselamatanpasienyangakandicapai
2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
EP 2 sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana 10
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan 10
tenagaprofesikesehatanyangterkait
Jumlah 0 30
EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan 10
pasiendikumpulkansecaraperiodik
EP 2 2.Datamutulayananklinisdankeselamatan 10
pasiendidokumentasikan
3.Datamutulayananklinisdankeselamatan
EP 3 pasiendianalisisuntukmenentukanrencana 10
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien
Jumlah 0 30

1.Adakejelasansiapayangbertanggung
EP 1 jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis 10
dankeselamatanpasien
2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
EP 2 klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi 10
denganbaik
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung 10
jawabtim
4.Adarencanadanprogrampeningkatan
EP 4 mutulayananklinisdankeselamatanpasien 10
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
yangdisusun
Jumlah 0 40
EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan 10
keselamatandikumpulkansecarateratur
2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
EP 2 untukmenetapkanmasalahmutulayanan 10
klinisdanmasalahkeselamatanpasien
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah 10
4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
EP 4 mutuyangdituangkandalamrencana 10
perbaikanmutu
5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
EP 5 keselamatanpasiendisusundengan 10
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya
6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
EP 6 melaksanakankegiatanperbaikanyang 10
direncanakan
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk 10
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan
8.Adatindaklanjutterhadaphasil
EP 8 pemantauanupayapeningkatanmutulayanan 10
Jumlah 0 80

1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
EP 1 pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu 10
layananklinisdankeselamatanpasien
2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
EP 2 denganmenggunakanindikator-indikator 10
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
untukmenilaiadanyaperbaikan
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk 10
perubahanstandar/prosedurpelayanan.
4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
EP 4 keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan 10
Jumlah 0 40

EP 1 distribusiinformasidankomunikasihasil- 10
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasien
2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
EP 2 disosialisasikandandikomunikasikankepada 10
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
sosialisasidankomunikasitersebut
4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
EP 4 mutulayananklinisdankeselamatanpasien 10
keDinasKesehatanKabupaten/Kota
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang kewajiban tenaga layanan klinis untuk aktif

berperan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, namun belum semua petugas terkait mengerti maksud
dan tujuannya
dalam dokumen pedoman mutu puskesmas telah ditetapkan

indikator danstandar mutu layanan klinis
telah dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelporan secara

berkala
hasil analisis data belum dimanfaatkan untuk melakukan

rencana tindak lanjut (RTL) dan tindak lanjut (TL)
telah dilakukan pelaporan tentang IKK (insiden kejadian

keselamatan), namun masih banyak yang belum memahami
tentang IKK.
ada SK dan SPO tentang penanganan IKK namun banyak

petugas masih belum mamahami.
ketua tim mutu beserta petugas lainnya belum memahami

mana yang harus dilakukan RCA dan mana yang harus dilakukan
FMEA
belum dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya KPC di lab

dan di kamar obat
belum dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya KPC di lab

dan di kamar obat
belum ada data analisis maupun evaluasi tentang IKK
0.00%
sudah ditetapkan perilaku mutu petugas layanan klinis namun
masih perlu dilakukan perbaikan
budaya mutu yang telah ditetapkan belum semuanya dapat

dipraktekkan sebagai perilaku sehari-hari dalam tugas
ada SK tentag kewajiban semua tenaga klinis untuk terlibat

secara aktif dalam perningkatan mutu dan keselamatan pasien
0.00%
ada alokasi sumber daya untuk kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

direncanakan oleh tenaga klinis
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatanpasien sudah mulai

dilaksanakan namun belum ada RTL dan TL nya
0.00%
belum ditemukan dokumen tentang pelayanan yang

diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan berdasarkan
identifikasi fungsi dan proses
ada komitmen bersama tentang akreditasi dan peningkatan

mutu - keselamatan pasien
belum semua tenaga klinis memahami pentingnya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien



0.00%
tersedia standar layanan klinis puskesmas
standar layanan klinis puskesmas disusun berdasarkan PMK 05

th 2014
PMK 05 th 2014 tersedia di puskesmas
acuan dalam penyusunan SPO masih belum ditetapkan
acuan dalam penyusunan SPO masih belum ditetapkan
0.00%
indikator mutu layanan klinis sudah ditetapkan dalam pedoman

mutu dan keselamatan pasien di puskesmas
sasaran keselamatan pasien sudah ditetapkan
sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis namun belum

semuanya
sudah dilakukan terhadap indikator keselamatan pasien

walaupun belum semuanya
0.00%
dalam pedoman mutu dan keselamatan pasien sudah

ditetapkan indikator mutu beserta target yang ingin dicapai
pertimbangan penetapan target indikator mutu sudah
memperhatikan berbagai aspek dimaksud
belum ditemukan bukti proses penetapan target melibatkan

semua tenaga profesi
0.00%
data pencapaian indikator mutu telah dikumpulkan, dilakukan

pengolahan namun belum dilakukan analisis dan belum ada
tindak lanjut untuk perbaikan indikator mutu layanan klinis

0.00%
sudah ditetapkan penanggung jawab program peningkatan

sudah dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

namun uraian tugas masih terlalu global
sudah dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

namun uraian tugas masih terlalu global
belum semua rencana yang telah disusun dapat dilaksanakan
0.00%
ada dokumentasi data monitoring mutu layanan klinis
data hasil monitoring mutu sudah dilakukan pengolahan namun

belum dilakukan analisis untuk RTL dan TL
belum dilakukan analisis

belum ada RTL dan TL
sudah ditetapkan penanggung jawab pelaksana perbaikan
sudah ditetapkan penanggung jawab pelaksana pemantau

perbaikan
0.00%
belum ada data peningkatan mutu
belum pendokumentasian sdh dilakukan untuk data sebelum

RTL dan TL
0.00%
ada SK dan SPO tentang distribusi informasi hasil peningkatan

belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan sosialisasi thd hasil

peningkatan mutu karena memang belum samapai tahap itu
belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan sosialisasi thd hasil

peningkatan mutu karena memang belum samapai tahap itu
ada bukti pelaporan ke Dinkes tentang hasil kegiatan panitia
mutupuskesmas
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
secara umum dalam program keamanan dan keselamatan pasien semua

petugas wajib terlibat. Ke 4 istilah dalam IKK harus dipahami dg benar. Setiap
petugas wajib berlaku jujur untuk menyampaiikan laporan setiap mengalami
IKK atau menyaksikan terjadi IKK kepada petugas yg sudah ditetapkan sbg
penanggung jawab penerima laporan. dibentuk tim untuk melakukan
investigasi, analisis, penanggulangan dan tindakan koreksi dan tindakan
pencegahan. tiga (3) dari ke 4 jenis IKK merupakan hal yg sudah terjadi (KTD,
KTC dan KNC) harus dilakukan RCA (root cause analysis) oelh tim. sedangkan
KPC merupakan hal yg belum terjadi yang perlu dilakukan FMEA, selanjutnya
dapat dilakukan tindakan preventif yang dimasukkan dalam pedoman
keamanan dan keselamatan. lakukan evaluasi thd pencapaian mutu klinis,
lakukan analisis, temukan akar masalahnya kemudian buat RTL dan TL nya
tetapkan terlebih dulu perilaku mutu yang akan dinilai , perlu disadari bahwa
perilaku mutu lebih baik dipilih yang mudah dilihat oleh semua orang, lebih
utama yang tanpa perlu menanyakan, karena perilaku ini akan dijdikan
budaya mutu. Lakukan monitoring cukup secara observasi baik oleh peer
group atau oleh tim mutu. lakukan kompilasi data, analisis, cari akar masalah
bila ada, lakukan RTL dan TL
tetapkan indikator mutu dan standarnya, lakukan pengukuran & pengum

pulan data, analisis, cari akar masalah, lakukan RTL dan TL
lakukan identifikasi thd proses pelayanan yang perlu diperbaiki kemudian

lakukan pemrioritasan sebagai pelayanan yg akan diperbaiki,
dokumentasikan.
lakukan sosialisasi thd program peningkatan mutu secara berkala tapi kontinu
kepada seluruh petugas puskesmas, dukumentasikan.

dokumentasikan. Kemudian susun rencana perbaikan yang akan dilaksanakan
secara tim. Tetapkan indikator dan target nya. laksanakan perbaikan jangan
lupa monitor pelaksanaannya, lakukan evaluasi pada waktu yang telah
ditetapkan. kompilasikan data, lakukan analisis, temukan masalah dan akar
masalahnya, kemuadian buat RTL dan TL. begitulah seterusnya sehingga siklus
PDCA menjadi spiral PDCA. jangan lupa semua kegiatan wajib dilakukan
pendokumentasian.
dokumentasikan. Kemudian susun rencana perbaikan yang akan dilaksanakan
secara tim. Tetapkan indikator dan target nya. laksanakan perbaikan jangan
lupa monitor pelaksanaannya, lakukan evaluasi pada waktu yang telah
ditetapkan. kompilasikan data, lakukan analisis, temukan masalah dan akar
masalahnya, kemuadian buat RTL dan TL. begitulah seterusnya sehingga siklus
PDCA menjadi spiral PDCA. jangan lupa semua kegiatan wajib dilakukan
pendokumentasian.
pada awal menyusun SPO harus menetapkan dulu refernsi yang dipakai.
Kemudian susun SPO sesuai tata cara referensinya. Lakukan monitoring.
Dokumentasikan.
tetapkan indikator mutu yg mencakup menilaian pasien, pelayanan

penunjang, PPI. Lakukan pengukuran sesuai SPO yang ditetapkan.
lakukan pengukuran thr indikator keselamatan pasien (tepat identitas, tepat

obat, tepat tindakan medik/keperawatan, pengurangan infeksi nosokomial
dan tak ada pasien jatuh
lakukan penetapan target indikator mutu secara tim, bukan secara individu.
Lakukan analisis temukan masalah buat rencanan perbaikan dan lakukan

tindak lanjut. Dan tetap lakukan dokumentasikan
Lakukan analisis temukan masalah buat rencanan perbaikan dan lakukan

tindak lanjut. Dan tetap lakukan dokumentasikan
lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis, lakukan analisis, temukan

maslahan dan akar masalahnya kemudian buat rencana perbaikan dan
laksanakan. Jangan lupa lakukan dokumentasi yg baik dan lengkap.
buat uraian tugas tiap anggota tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
laksanakan kegiatan sesuai dengan rencananya, dokumentasikan
tetapkan indikator mutu di tiap area mutu (unit) dapat berdasarkan pilihan
input - proses - output atau berdasar dimensi mutu misalnya 8 dimensi mutu
WHO, atau gabungan keduanya. Tetapkan standar (targetnya). Susun
bagaimana cara melakukan pengukuran dengan definisi operasionalnya.
tetapkan juga bagaimana cara mengevaluasinya, selanjutnya laksanakan
sesuai rencana. kumpulkan data capaian indikator mutu sesuai yg ditetapkan.
kompilasikan data, lakukan pengolahan dan analisis. temukan masalah dan
akar masalahnya. buat RTL dan segera lakukan TL. kumpulkan data TL
selanjutnya kerjakan sesuai PDCA. sehingga siklus PDCA akan berubah
menjadi SPIRAL PDCA. jangan lupa tetapkan penanggung jawab kegiatan.
dokumentasikan secara benar dan lengkap seluruh aktivitasnya.
sesuai rencana. kumpulkan data capaian indikator mutu sesuai yg ditetapkan.
kompilasikan data, lakukan pengolahan dan analisis. temukan masalah dan
akar masalahnya. buat RTL dan segera lakukan TL. kumpulkan data TL
selanjutnya kerjakan sesuai PDCA. sehingga siklus PDCA akan berubah
menjadi SPIRAL PDCA. jangan lupa tetapkan penanggung jawab kegiatan.
dokumentasikan secara benar dan lengkap seluruh aktivitasnya.
lakukan sosialisasi program peningkatan mutu dan keselamatanpasien secara

berkala tapi terus menerus. Lakukan dokumentasi. Lakukan monitoring thd
proses solialisasinya dal lakukan evaluasi sesuai waktu yang disepakati
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 40
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 15
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 445
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) 905
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM) 215
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) 1010
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 0
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2630
CAPAIAN Puskesmas
Tanggal : 19 S/D 23 SEPTEMBER 2016
Surveior :
1. dr. RETNO SARI DEWI, M.Kes (KETUA)

2. YENNI RUSLI,SKM. M.Kes
3. dr. RIDWAN M. SIREGAR, MKM.
H BAB
l otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 0.00%
1210 3.31%
320 4.69%
530 83.96%
1010 89.60%
290 74.14%
1510 66.89%
1720 0.00%
580 0.00%
7760
33.89%

Soft Copy Laporan Skoring Akreditasi 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Soft Copy Laporan Skoring Akreditasi 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal