SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/35/101.6.3.31/2017

1. Nama Satuan Pendidikan : SMK Negeri 1 Sumber

2. Kode Organisasi : 101.6.3.31
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada
Triwulan Pertama Tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut:

A. Penerimaan Dana BOS

1. Triwulan I Rp. 41.160.000,-
2. Triwulan II Rp. 0.-
3. Triwulan III Rp. 0.-
4. Triwulan IV Rp. 0.-
Jumlah Rp. 41.160.000,-
B. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 0.-
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 39.880.000,-
3. Jenis Belanja Modal Rp. 1.280.000,-
Jumlah Rp. 41.160.000,-
C. Sisa Dana BOS (A-B)
Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0.-
2. Sisa di Bank Rp. 0.-

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri/Satdiksus
Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan.

Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 31 Maret 2017

Kepala SMK Negeri 1 Sumber

Sukirno, S. Pd., M. Si
NIP. 19620902 198303 1 023