PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No :04 Telp.(0342)551479 Kode Pos:66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

RENCANA PEMELIHARAAN
Prasana : Air Bersih
Juli
No Uraian Keterangan
Ya Tidak
1 apakah ada jamban, kotoran hewan,sampah dan
genangan air pada radius 10 meter di sekitar sumur v
2 apakah distribusi ke ruangan menggunakan sarana
perpipaan v
3 adakah pengecekan kualitas air (jernih, tidak berbau,
tidak berasa) v
4 apakah tempat tandon dalam keadaan memenuhi
syarat (area harus rata dan kuat, ketinggian 4 - 6 v
meter dari sumber air)
5 Dilakukan pengambilan sampel air bersih pada
sumber, bak penampungan dan kran diperiksakan di v
laborat minimal 2 kali 1 tahun

Kepala UPT Puskesmas Wonodadi Petugas Pemeliharaan

Zaenal Fanani,SKM.M.Kes Catur hermin,Amd.Kep

BLITAR

NODADI
551479 Kode Pos:66155
.co.id

AN
Tahun : 2016
Januari
Keterangan
Ya Tidak

Petugas Pemeliharaan

Catur hermin,Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SUTOJAYAN
Jl. Raya Utara No. 113 Kembangarum (0342) 441012
email : pkm.sutojayan03@gmail.com
SUTOJAYAN 66172

DAFTAR PRASARANA PUSKESMAS

NO PRASARANA
1 Air bersih
2 Instalasi listrik
3 kendaraan puskesmas keliling
4 Kendaraan Ambulans
5 APAR
6 Pompa air
7 Ventilasi
8 Gedung

Ditetapkan di : BLITAR
Pada tanggal : 15 Desember 2016

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUTOJAYAN

dr. HADI SISWOYO PANDIE

NIP. 19680728 200212 1 003