PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL AHMAD YANI

SURVEY MAWAS DIRI

A. DATA KEPALA KELUARGA

1. Nama : 4. Agama :
2. Umur : 5. Pendidikan :
3. Agama : 6. Alamat :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Status Hub L/ BB/ Umur Pddkn Pekerjaan Agama Keadaan ket
o Keluarga P TB Kesehatan

C. STATUS IMUNISASI
N Nama Umur Status Immunisasi Keterangan
o BCG DPT Hepatitis Polio Campak
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

D. DATA SOSIAL EKONOMI 4) > 2.500.000

1. Penghasilan rata-rata perbulan 2. Keseimbangan penghasilan
1) < 900.000 dan pengeluaran
2) > 900.000 - 1.500.000 1) Ya
3) 1.500.000 - 2.500.000 2) Tidak

1
 3. Kepemilikan dana jaminan 6. Konsumsi garam
kesehatan beryodium
1) Askes 1) Ya
2) Askeskin 2) Tidak
3) Jamsostek 7. Pantangan makan
4) Tidak ada dalam keluarga
1) Ikan
E. GIZI 2) Sayur
1. Frekuensi makan per 3) Telur
hari 4) Lain-lain,
1) 1 kali sebutkan .....................
2) 2 kali
3) 3 kali F. KESEHATAN LINGKUNGAN
4) Lebih dari 3 kali a. Peruma
2. Cara pengolahan han
makan di keluarga 1. Status tempat tinggal
1) Di cuci, baru di iris dan 1) Milik sendiri
dimasak 2) Menumpang
2) Langsung di masak 3) sewa
3) Sayur di iris, baru di cuci 2. Jenis Rumah
dan di masak 1) Permanent
3. Konsumsi lauk pauk 2) Semi permanent
(daging, tahu, tempe, ikan, 3) Bilik
dsb) : 3. Lantai rumah
1) Setiap hari 1) Tegel/semen
2) Kadang - kadang 2) Tanah
3) Tidak pernah 3) Papan/bambu
4. Konsumsi sayur- 4. Luas rumah
sayuran : m2
1) Setiap hari 1) < 8 m2 per orang
2) Kadang - kadang 2) 8 m2 per orang
3) Tidak pernah 5. Jendela kamar tidur
5. Konsumsi buah-buahan yang bisa dibuka
: 1) Ada
1) Setiap hari 2) Tidak ada
2) Kadang-kadang 6. Kamar tidur yang tidak
3) Tidak pernah lembab

2
 1) Ada 3) > 10 m
2) Tidak ada 14. Keadaan Jamban
7. Ventilasi rumah keluarga
1) Ada baik 1) Terawat
2) Ada kurang baik 2) Tidak terawat
3) Tidak ada
8. Apakah ada lubang d. Sumber Air
asap dapur 15. Penyediaan sumber air
1) Ada bersih
2) Tidak ada 1) PDAM
9. Pencahayaan sinar 2) Sumur pompa
matahari yang masuk 3) Sumur gali
kerumah 4) Mata air
1) Terang 5) Pompa Listrik
2) Remang-remang 6) Lain lain,
3) Gelap sebutkan .................
c. Pembuangan ...
10. Dimana keluarga buang air 16. Penyediaan air minum
besar 1) PDAM
1) Sungai 2) Sumur pompa
2) Selokan 3) Sumur gali
3) Sembarang tempat 4) Mata aitr
4) WC 5) Pompa listrik
5) Lain-lain, 6) Lain lain,
sebutkan ................ sebutkan .................
........... .
11. Kepemilikan jamban 17. Pengelolaan air minum
1) Ya 1) Di masak
2) Tidak 2) Tidak di masak
12. Jika ya, jenis jamban
1) Septic tank e. T
2) WC cemplung / empat Penampungan Air
Plengsengan 18. Tempat penampungan air
13. Jarak septic tank 1) Bak
dengan sumber air 2) Gentong
1) 1 - 7 m 3) Ember
2) 8 - 10 m 4) Torn

3
 5) Lain-lain, 2) Sungai
sebutkan ................ 3) Sembarang tempat
.......... 4) Sumur serapan
19. Kondisi Penampungan air 5) Lain-lain,
1) Tertutup sebutkan ......................
2) Terbuka ....
20.Pengurasan tempat
penampungan air g. Pemanfaatan pekarangan rumah
1) Setiap hari 25.Rumah memiliki halaman
2) Setiap 2 hari 1) Ya
3) Setiap 3 hari 2) Tidak
4) Lain-lain, 26.Jika ada pemanfaatan
sebutkan ................ halaman
.. 1) Sayuran
20. Kondisi air 2) Buah-buahan
1) Berbau 3) Tanaman obat
2) Berwarna 4) Tanaman hias
3) Berasa
4) Tidak berbau, h. Hewan peliharaan
berwarna, berasa 27. Kepemilikan
hewan tenak di rumah
f. Pembuangan sampah & limbah 1) Ya
22.Kepemilikan tempat 2) Tidak
pembuangan sampah 28. Jenis hewan
sementara ternak
1) Punya 1) Ayam
2) Tidak punya 2) Bebek
23. Cara pembuangan sampah 3) Kambing
akhir 4) Lain-lain,
1) Tempat sampah umum sebutkan .....................
2) Sungai 29. Kepemilikan
3) Sembarang tempat kandang ternak
4) Di angkut petugas 1) Ya
5) Di bakar 2) Tidak
6) Di tanam 30. Letak kandang
24. Pembuangan air limbah ternak dengan rumah
1) Got

4
 1) Menempel dengan 2) Tidak
rumah 5. J
2) < 10 m arak rumah dengan sarana
3) 10 m kesehatan
31. Kondisi kandang 1) Dekat
ternak 2) Jauh
1) Terawat 6. Al
2) Tidak terawat asan tidak memanfaatkan
sarana kesehatan
G. PELAYANAN KESEHATAN 1) Sulit dijangkau
1. D 2) Biaya
alam 6 bulan terakhir di 3) Lain lain,
keluarga ada yang sakit sebutkan ....................
1) Ada 7. A
2) Tidak ada pakah ada petugas kesehatan
2. Ji yang melakukan penyuluhan
ka ada, penyakit yang diderita 1) Ya
1) Demam 2) Tidak
2) Flu 8. Ji
3) Batuk ka ada berapa kali
4) Lain lain, penyuluhan diberikan dalam
sebutkan ...................... satu tahun terakhir
... 1) < 5 kali
3. A 2) 5 10 kali
nggota keluarga yang sakit 3) > 10 kali
dibawa ke 4) Lain-lain,
1) Rumah sakit sebutkan ...................
2) Puskesmas ........
3) Dokter praktek 9. P
4) Mantri /bidan praktek enyuluhan yang diberikan
5) Dukun tentang
6) Lain lain, 1) Balita
sebutkan .................... 2) Remaja
4. 3) Lansia
Pemanfaatan sarana 4) KIA
kesehatan 5) Kesling
1) Ya

5
 10. D 6) Lain lain,
alam 1 tahun terakhir ada sebutkan ......................
keluarga yang meninggal .....
1) Ya 5. PUS yang DO KB
2) Tidak 1) Ya
11. Bi 2) Tidak
la ada penyebab kematian
1) Sakit I. KESEHATAN IBU HAMIL
2) Kecelakaan 1. Sekarang kehamilan
3) Lain-lain, yang
sebutkan ...................... 1) Ke-1
........ 2) Ke-2
3) Ke-3
H. PASANGAN USIA SUBUR 4) Dan lain-lain, sebutkan.....
1. Dikeluarga ada PUS 2. Usia kehamilan
1) Ada sekarang:
2) Tidak ada 1) Trimester 1
2. Apakah PUS 2) Trimester 2
menggunakan kontrasepsi 3) Trimester 3
1) Ya 3. Penyakit yang
2) Tidak menyertai kehamilan
3. Jenis kontrasepsi yang 1) Jantung
digunakan 2) Asma
1) Pil 3) DM
2) IUD/Spiral 4) Anemia
3) Suntik 5) Dan lain-lain, sebutkan....
4) Steril 4. Saat hamil
5) Susuk dilakukan pemeriksaan
6) Kondom 1) Ya
7) Alami 2) Tidak
4. Alasan tidak 5. Jika ya frekuensi
menggunakan kontrasepsi pemeriksaan kehamilan
1) Tidak tahu 1) K1 (1-3X)
2) Dilarang suami 2) K4 (4X)
3) Penyakit 6. Jika tidak alasan tidak
4) Agama memeriksakan kehamilan
5) Ingin punya anak 1) Dilarang suami

6
 2) Agama 2) Puskesmas
3) Tidak tahu 3) Polindes
4) Biaya 4) Di rumah
5) Dan lain-lain, sebutkan.... 5) Bidan/dokter
7. Tempat pemeriksaan
kehamilan J. BAYI DAN BALITA
1) Rumah sakit 1. Pertolongan persalinan anak di
2) Puskesmas 1) Rumah sakit
3) Ke dokter praktek 2) Puskesmas
4) Perawat/bidan praktek 3) Polindes
5) Dukun beranak 4) Di rumah
6) Dan lain-lain, sebutkan.... 5) Bidan/dokter
8. Konsumsi tablet 2. Alasan Pertolongan
penambah darah? persalinan oleh tenaga non
1) Ya kesehatan
2) Tidak 1) Biaya
10. Imunisasi 2) Tidak tahu
Tetanus Toksoid 3) Budaya/kebiasaan
1) Ya masyarakat
2) Tidak 4) Dan lain-lain, sebutkan....
11. Penkes yang 3. Keberadaan Buteki?
didapatkan oleh ibu selama 1) Ya
hamil 2) Tidak
1) Pernah 4. Bila ya , lama menyusui
2) Tidak pernah 1) 1 hari-6 bulan
12. Ibu memiliki 2) 6 bulan-2 tahun
TABULIN : 3) > 2 tahun
1) Ya 5. Pemberian Asi Ekslusif?
2) Tidak 1) Ya
13. Alasan tidak 2) Tidak
memiliki TABULIN 6. Alasan ibu tidak memberi ASI
1) Biaya 1) Dilarang suami
2) Tidak tahu 2) Tidak tahu
3) Dan lain-lain, sebutkan.... 3) Penyakit
14. Rencana 4) Kecantikan
melahirkan 5) Pekerjaan
1) Rumah sakit 6) Dan lain-lain, sebutkan....

7
7. Alasan balita tidak imunisasi
1) Tidak tahu K. Remaja
2) Tidak ada manfaatnya 1. Penggunaan waktu luang
3) Dan lain-lain, sebutkan.... 1) Begadang
Bayi/Balita memiliki KMS 2) Rekreasi
1) Ya 3) Kursus keterampilan
2) Tidak 4) Dan lain-lain, sebutkan....
9. Berat badan bayi/balita 2. Gaya hidup remaja
1) < 2500 gr 1) Perokok
2) 2500-4000 gr 2) Mengkonsumsi alkohol
3) > 4000 gr 3) Penggunaan obat-
10. obatan/narkoba
Kunjungan ke Posyandu 4) Bukan salah satunya
1) Ya 5) Dan lain-lain, sebutkan...
2) Tidak Penyuluhan yang didapat oleh
11. Remaja
Alasan tidak ke Posyandu 1) Ya
1) Tidak tahu 2) Tidak
2) Biaya
3) Jarak L. LANSIA
4) Dan lain-lain, sebutkan... 1. Adakah usia lanjut
Komsumsi makanan tambahan 1) Ada
1) Ya 2) Tidak ada
2) Tidak 2. Bila ya, usia berapa
Pemberian Vitamin A 1) 55 60 tahun
1) Ya 2) Lebih 60 tahun
2) Tidak 3. Keluhan penyakit pada
Bayi/ balita sakit dalam satu lansia
Bulan terakhir 1) Asma
1) Ya 2) TBC
2) Tidak 3) Hipertensi
Bila ada penyakit yang diderita 4) Kencing manis
1) ISPA 5) Stroke
2) Diare 6) Reumatik
3) Muntaber 7) Lain lain,
4) Demam sebutkan .......................
5) Dan lain-lain, sebutkan .... ..

8
2. Sakit yang di derita pada 3 8. Apabila ya, berapa kali
bulan terakhir ( jawaban boleh melakukan olahraga atau
lebih dari satu ) senam?
1) Ada 1) Setiap hari
2) Tidak ada 2) Setiap 3 hari sekali
4. Cara mengatasi sakit 3) Seminggu sekali
1) Berobat ke dokter praktek 4) Sebulan sekali
2) Berobat kemantri 9. Penggunaan waktu senggang
3) Berobat ke Puskesmas / 1) Senam
RS 2) Jogging
4) Mengobati sendiri 3) Berkebun / bertani
5) Pergi ke dukun 4) Pengajian
6) Tidak berobat / Dibiarkan 5) Lain lain,
7) Lain lain, sebutkan ...........................
sebutkan ......................... 10. Apakah ibu/bapak setiap bulan
4. Berapa kali ibu/bapak mengikuti kegiatan posyandu
melakukan pemeriksaan lansia/ posbindu?
kesehatan dalam satu bulan? 1) Ya
1) Tidak pernah 2) Tidak
2) 1 kali 11. Makanan yang bapak/ibu
3) 2 kali makan seharu-hari terdiri dari?
4) 3 kali 12. Makanan yang asin
5) Lain lain,
sebutkan ..................... 13. Jumlah garam yang di
5. Apakah bapak/ibu merokok? konsumsi atau di makan dalam
1) Ya satu hari :
2) Tidak 14. Apakah ibu/bapak menyukai
6. Apabila dulu pernah merokok, makanan yang manis-manis?
berapa batang yang dihisap 1) Ya
setiap hari? 2) Tidak
1) < 12 batang / hari 15. Apakah dalam memasak
2) 12 batang / hari makanan yang di konsumsi
3) > 12 batang / hari selalu menggunakan vetsin?
7. Apakah bapak/ibu melakukan 1) Ya
olahraga atau senam? 2) Tidak
1) Ya 16. Apakah bapak/ibu mempunyai
2) Tidak kebiasaan minum kopi?

9
 1) Ya
2) Tidak 25. Apabila bapak ibu dalam
17. Apakah bapak/ibu mendapat keadaan stress atau tegang,
bantuan atau tunjangan secara cara yang dilakukan untuk
rutin setiap bulan? menguranginya :
1) Ya
2) Tidak M. PRILAKU HIDUP BERSIH DAN
18. Apakah bapak/ibu pernah SEHAT
mendapatkan informasi atau 1. Air minum dimasak
penyuluhan tentang kesehatan 1) Ya
pada lansia? 2) Tidak
1) Ya 2. Mencuci tangan sebelum
2) Tidak makan
19. Apakah bapak/ibu memerlukan 1) Ya
informasi tentang kesehatan 2) Tidak
pada lansia? 3. Kegiatan berolahraga
1) Ya 1) Ya
2) Tidak 2) Tidak
21. Rekreasi yang dilakukan oleh 4. Keluarga memiliki tabungan
bapak/ibu : (jawaban boleh untuk dana kesehatan
lebih dari satu) masyarakat
22. Waktu yang digunakan untuk 1) Ya
melakukan rekreasi 2) Tidak
23. Apakah kondisi lantai rumah 5. Kepemilikan
bapak/ibu licin sehingga jaminan pemeliharaan
memungkinkan terjatuh? kesehatan
1) Ya 1) Ya
2) Tidak 2) Tidak
24. Siapa yang memberikana 6. Anggota keluarga ada yang
perawatan pada anggota merokok
keluarga yang lanjut usia 1) Ya
(lansia) dirumah? 2) Tidak
1) Istri / Suami 7. Tempat merokok
2) Anak 1) WC
3) Cucu 2) Ruang tamu
4) Saudara 3) Kamar tidur
5) Lain lain, sebutkan 4) Dan lain-lain, sebutkan....

10
 8. Penggunaan garam yodium
1) Ya
2) Tidak

N. PENANGANAN BENCANA
1. Dalam satu tahun
terakhir terjadi bencana
1) Ya
2) Tidak
2. Bila ya bencana
yang terjadi berupa
1) Banjir
2) Kebakaran
3) Dan lain-lain, sebutkan.
3. Dimasyarakat
sudah ada wadah organisasi
penanggulangan bencana
1) Ya
2) Tidak
4. Bila ya Jenis organisasinya
1) DKM
2) Karang taruna
3) Dan lain-lain, sebutkan....
5. Tanda bahaya bila terjadi
bencana
1) Ya
2) Tidak
6. Bila ada jenisnya berupa
1) Kentongan
2) Sirine
3) Bedug
4) Dan lain-lain, sebutkan...

11