40

BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
1) Nama (Inisial) : Tn. E
2) Usia : 46 Tahun
3) Status Perkawinan : Menikah
4) Pekerjaan : Tani
5) Agama : Hindu
6) Pendidikan : SMP
7) Suku Bangsa : Dayak-Indonesia
8) Bahasa yang digunakan : Dayak-Indonesia
9) Alamat Rumah : Sungei Kayu RT V
10) Sumber Biaya : BPJS
11) Tanggal masuk RS : 02 Juni 2016
12) Tanggal pengkajian : 02 Juni 2016
13) Diagnosa medik : Pneumonia
b. Riwayat keperawatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Klien masuk BLUD RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo lewat IGD tanggal 02 Juni 2016 pukul 07.00
WIB. Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, badan
panas. TTV klien : TD : 100/70 mmHg, N : 88 x/mnt, R : 30
x/mnt, S : 37,60C, SpO2 : 88%.
b) Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 02 Juni 2016
pukul 08.00 WIB. Klien mengatakan sesak nafas, TTV klien :
 41

TD : 100/70 mmHg, N : 88 x/mnt, R : 30 x/mnt, S : 37,60C,

SpO2 88%. Faktor pencetus klien mengatakan sering
merokok. Timbulnya klien mengatakan 1 (satu) hari yang lalu.
Lamanya klien mengatakan 1 (satu) minggu. Upaya
mengatasi klien di bawa ke BLUD RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas.
2) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan klien sudah imunisasi lengkap, tidak
alergi atau gatal-gatal terhadap makanan apapun atau terhadap
obat-obatan, tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas, dan
klien tidak pernah mengkonsumsi atau menggunakan obat-
obatan dalam jangka waktu yang lama.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang pernah menderita
penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit
menular seperti TBC.
Genogram :

46

Gambar 7 : Genogram Keluarga Tn. E

Keterangan : : Laki-laki 46 : Klien
: Perempuan
: Meninggal dunia
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis Keturunan
 42

4) Riwayat psikososial dan spiritual

a) Orang yang terdekat dengan klien yaitu anak dan istrinya
b) Interaksi dalam keluarga
(1) Pola komunikasi : baik dan sopan
(2) Pembuat keputusan : klien dan keluarga
(3) Kegiatan sosial : klien tidak ada mengikuti kegiatan sosial
c) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : keluarga sedih
dengan kondisi klien tetapi keluarga klien tetap tabah dan
sabar menghadapinya
d) Masalah yang mempengaruhi klien saat ini : klien kuatir
dengan kondisinya saat ini
e) Mekanisme koping terhadap stres : mencari pertolongan
seperti minum obat dan tidur
f) Persepsi klien terhadap penyakit : klien yakin akan sembuh
dari penyakitnya selama menjalani perawatan di Rumah
Sakit
g) Tugas perkembangan menurut usia saat ini : klien saat ini
bekerja sebagai petani
h) Sistem nilai dan kepercayaan
(1) Aktivitas agama kepercayaan yang dilakukan : klien
beragama hindu
(2) Tidak ada sistem nilai kepercayaan yang bertentangan :
klien selalu ibadah sesuai dengan kepercayaannya
5) Kondisi lingkungan rumah
Kondisi lingkungan rumah klien bersih. Rumah klien tipe
permanen.
 43

6) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan saat sakit

Tabel 1. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan saat sakit
No. Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 2 3 4
1 Frekuensi makan 3 x/hari 3 x/hari
a. Nafsu makan Baik 1 porsi
b. Alasan tidak mau makan Tidak ada Tidak ada
c. Jenis makanan Nasi, ikan, Bubur, ikan,
sayur,buah sayur
d. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa

2. Pola eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi 4-5 x/hari 1 x/hari
2) Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
1) Frekuensi 1-2 x/hari Tidak ada
2) Waktu Pagi Tidak ada
3) Konsistensi Setengah padat Tidak ada
4) Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola personal hygiene

a. Mandi
1) Frekuensi 2-3 x/hari Tidak ada
2) Sabun Ya Tidak ada
b. Oral hygiene
1) Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari
2) Waktu Pagi-sore Pagi
c. Cuci rambut
Frekuensi 1-2 x/hari Tidak ada
4.
Pola istirahat/tidur
a. Lama tidur 8-9 jam/hari 1 jam/hari
b. Keluhan Tidak ada Sering
terbangun
karena batuk
karena
adanya sesak
 44

1 2 3 4
5. Pola aktivitas latihan
a. Kegiatan Bertani Tidak ada
b. Waktu bekerja Pagi-siang Tidak ada
c. Kegiatan waktu luang Beristirahat Ya
d. Keluhan Tidak ada Skala
aktivitas 2
dibantu oleh
keluarga
(seperti ke
WC)

6. Pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Ya Tidak Pernah
b. Minuman keras Tidak pernah Tidak pernah
c. Ketergantungan obat Tidak pernah Tidak pernah

c. Pengkajian fisik (tanggal 02 Juni 2016)

1) Sistem penglihatan
Posisi mata klien normal (simetris), kelopak mata normal,
konjungtiva anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor,
otot-otot mata normal, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-
tanda radang. Klien tidak menggunakan kaca mata.
2) Sistem pendengaran
Daun telinga normal, tidak sakit saat digerakkan, bentuk
normal, kondisi telinga normal, cairan dari telinga tidak ada, tidak
ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinnitus (berdengung),
fungsi pendengaran baik dan tidak ada pemakaian alat bantu
pendengaran.
3) Sistem wicara
Tidak ada kesulitan dalam wicara, klien dapat berbicara
dengan baik dan benar.
 45

4) Sistem pernafasan
Jalan nafas tidak bersih, pernafasan klien sesak, klien
menggunakan otot-otot bantu pernafasan, frekuensi 30 x/mnt,
irama tidak teratur, suara nafas ronchi pada paru-paru kanan,
batuk berdahak berwarna putih dan terpasang O2 4 lpm, SpO2
88%.
5) Sistem kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Frekuensi nadi 88 x/mnt, tekanan darah 100/70 mmHg,
temperatur kulit hangat, tidak terjadi edema pada ekstremitas
atas maupun bawah.
b) Sirkulasi jantung
Irama jantung tidak teratur, dan tidak ada kelainan bunyi
jantung.
6) Sistem saraf pusat
Tingkat kesadaran compos mentis, pupil isokor, reaksi pupil
terhadap cahaya kanan dan kiri positif, Galsgow Coma Scale :
Eyes :4 (respon membuka mata), Verbal : 5 (berbicara),.
Motorik : 6 (Mengikuti perintah dengan benar). Jumlah GCS 15.
7) Sistem pencernaan
Keadaan mulut baik, tidak ada kesulitan menelan, keadaan
saliva normal, tidak ada perasaan mual. Nafsu makan baik, tidak
ada nyeri perut dan perasaan penuh di perut. Kebiasaan BAB
1x/hari, feses berwarna kuning, konsistensi setengah padat,
tidak ada konstipasi, hepar tidak teraba, dan keadaan abdomen
baik.
 46

8) Sistem hematologi
Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium (darah reagen)

Tanggal Jenis Hasil Nilai Satuan Interpretasi

Pemeriksaan normal
1 2 3 4 5 6
02 Juni Trombosit 214 150-450 10 3 /l Normal
2016 Hb 13,6 12,0-18,0 g/dl Normal
Leukosit 25,8 4,0-10,0 10 3 /l Tinggi

9) Sistem endokrin
Nafas tidak berbau aseton, tidak ada gangren, tremor
maupun pembesaran kelenjar tiroid.
10) Sistem urogenitalia
Tidak ada perubahan pola berkemih, BAK rutin 1-2 x/hari
terkontrol dalam jumlah yang sedang, tidak ada rasa sakit saat
BAK, tidak ada ketegangan kandung kemih maupun
pembesaran kelenjar prostat.
11) Sistem integumen
Keadaan rambut baik, tidak ada ketombe, kuku terlihat
bersih dan tidak panjang, turgor kulit baik, warna kulit pucat,
keadaan kulit baik, klien diseka oleh keluarga, personal hygiene
baik dan badan klien teraba hangat.
12) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada fraktur
dan kontraktur, tonus otot baik, tidak ada kelainan bentuk tulang
dan sendi, terpasang infus RL 12 tpm di tangan sebelah kanan,
skala aktivitas 2 dan aktivitas klien dibantu keluarga seperti ke
WC.
 47

13) Sistem kekebalan tubuh

Suhu tubuh 37,6C, BB saat sakit : 34 kg, BB sebelum
sakit : 36 kg, TB : 155 cm, IMT : 15 (sangat kurus) dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.
d. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan penunjang
Tabel 3. Pemeriksaan laboratorium (elektrolit)
Tanggal Jenis Hasil Nilai Satuan Interpretasi
pemeriksaan normal
1 2 3 4 5 6

02 Juni Natrium 128 135-145 Mmol/l Rendah

2016
Kalium 4,2 3,5-5,5 Mmol/l Batas normal

Klorida 101 96-106 Mmol/l Batas normal

Tabel 4. Pemeriksaan laboratorium (darah reagen)

Tanggal Jenis Hasil Nilai Satuan Interpretasi

Pemeriksaan normal
1 2 3 4 5 6
02 Juni Trombosit 214 150-450 10 3 /l Normal
2016 Hb 13,6 12,0-18,0 g/dl Normal
Leukosit 25,8 4,0-10,0 10 3 /l Tinggi

2) Pemeriksaan radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 02 Juni 2016 kesan cor
tidak membesar, gambaran pneumonia, penebalan hilus kanan,
curiga lympadenopaty.
 48

e. Penatalaksanaan (tanggal 02 Juni 2016)

Tabel 4. Penatalaksanaan terapi

Tanggal Jenis Rute Dosis Indikasi terapi

Terapi terapi
1 2 3 4 5

02 Juni Inf. RL Intravena 12 tpm Cairan tubuh

2016 Inj. Ceftazidine Intravena 3x1 gr Antibiotik
Drip Levofloxacine Intravena 1x500 mg Antibiotik
Inj. Nexium Intravena 2x1 Analgetik
(untuk lambung)
Inj. Intravena 3x20 mg Anti inflamasi
Methylprednisolone saluran
pernafasan,
andrenokortikoid

f. Resume kondisi klien

Klien masuk Rumah sakit pada tanggal 02 Juni 2016
pukul 07.00 WIB dan dilakukan pengkajian pada tanggal 02 Juni
2016 pukul 08.00 WIB dengan keluhan utama sesak nafas. TTV
klien : TD : 100/70 mmHg, N : 88 x/mnt, R : 30 x/mnt,
S : 37,6 0C, SpO2 : 88%.
g. Data Fokus
1) Data Subjektif :
a) Klien mengatakan sesak nafas
b) Klien mengatakan batuk berdahak
c) Klien mengatakan badannya lemah
d) Klien mengatakan hanya tidur 1 jam sehari
e) Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
f) Klien sering bertanya tentang penyakitnya
2) Data Objektif :
Inspeksi :
a) Terpasang O2 4 lpm
b) Kadang-kadang batuk berdahak
 49

c) SpO2 : 88%
d) Respirasi 30 x/mnt
e) Bunyi ronchi pada paru-paru kanan
f) Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 02 Juni 2016 kesan
cor tidak membesar, gambaran pneumonia
g) Leukosit : 25,8 103 /L
h) HGB 13,6 g/dl
i) Klien hanya berbaring di tempat tidur
j) Skala aktivitas 2 (dibantu keluarga) dan jenis-jenis
aktivitas berjalan
k) Klien dibantu keluarga saat melakukan aktivitas (saat
ingin ke WC)
l) Klien terlihat mengantuk
m) Klien terlihat menguap
n) Klien terlihat gelisah
o) Klien sering mengajukan pertanyaan tentang
penyakitnya
p) Istri klien terlihat kuatir dengan kondisi suaminya
q) Pendidikan klien SMP
Palpasi :
a) Denyut nadi 88 x/mnt
Perkusi :
Tidak terkaji
 50

Auskultasi :
a) Suara nafas ronchi pada paru-paru kanan
b) TD :100/70 mmHg
Kuala Kapuas, 16 Juni 2016
Mengetahui,
Pembimbing Klinik Praktikan,

LIA ROSI VELA, S. Kep., Ns ROBBY YUSUF

NIP. 19861028200904 2 004 NIM. 0562013068