BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NILAI

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang
bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan
dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekome

perlu Dokumen yang Dokumen Rekaman implementasi analisis ndasi
dilakukan perlu disusun lain yang dan bukti lain yang
untuk sebagai perlu perlu disiapkan
memenuhi regulasi disiapkan
standar internal
akreditasi
1. Pimpinan Puskesmas SK
menetapkan Penanggung jawab penanggung
manajemen mutu. jawab
manajemen
mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian
dan tanggung jawab Penanggung tugas,wewenan
jawab manajemen mutu. g dan tanggung
jawab
penanggung
jawab
manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Lokakarya Pedoman . Bukti pelaksanaan
dan Kinerja disusun bersama oleh penyusunan peningkatan lokakarya untuk
Penanggung jawab manajemen pedoman mutu dan penyusunan kebijakan
mutu dengan Kepala Puskesmas peningkatan kinerja mutu, pedoman mutu,
dan Penanggung jawab Upaya mutu dan puskesmas tata nilai, dan
Puskesmas. kinerja penggalangan
komitmen bersama

4. Kebijakan mutu dan tata nilai Lokakarya SK Kepala Sda

disusun bersama dan dituangkan penyusunan Puskesmas
dalam pedoman (manual) kebijakan tentang
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu mutu dan tata Kebijakan
dan Kinerja sesuai dengan visi, nilai mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Lokakarya . Sda &
Penanggung jawab Upaya penggalangan Bukti yang
Puskesmas, dan Pelaksana komitmen menunjukkan adanya
Kegiatan Puskesmas berkomitmen Komitmen bersama
untuk meningkatkan mutu dan seluruh jajaran
kinerja secara konsisten dan puskesmas untuk
berkesinambungan. meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan
tertulis, foto).

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen
Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomen
perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam analisis dasi
untuk memenuhi perlu disusun yan perlu implementasi
persyaratan sebagai disiapkan dan bukti lain
standar regulasi yang perlu
akreditasi internal disiapkan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan Lokakarya Rencana Bukti
mutu dan kinerja Puskesmas. penyusunan tahunan pelaksanaan
program mutu perbaikan lokakarya
puskesmas dan mutu dan penyusunan
keselamatan kinerja rencana
 pasien (kaitkan puskesmas. (program) mutu
dengan bab VI puskesmas dan
dan IX) keselamatan
pasien

2. Kegiatan perbaikan mutu dan Pelaksanaan . . Bukti-bukti

kinerja Puskesmas dilakukan sesuai kegiatan pelaksanaan
dengan rencana kegiatan yang perbaikan mutu perbaikan mutu
tersusun dan dilakukan pertemuan dan kinerja dan kinerja,
tinjauan manajemen yang sesuai dengan notulen tinjauan
membahas kinerja pelayanan dan rencana yang manajemen
upaya perbaikan yang perlu disusun,
dilaksanakan. terlaksananya
upaya perbaikan
mutu di tiap unit
pelayanan
(Manajemen,
UKM dan UKP)
melalui proses
PDCA, dan
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan SOP Bukti
membahas umpan balik pelanggan, pertemuan pertemuan pelaksanaan
keluhan pelanggan, hasil audit tinjauan tinjauan pertemuan
internal, hasil penilaian kinerja, manajemen manajemen. tinjauan
perubahan proses penyelenggaraan manajemen
Upaya Puskesmas dan kegiatan Hasil-hasil
pelayanan Puskesmas, maupun pertemuan dan
perubahan kebijakan mutu jika rekomendasi.
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan

4. Rekomendasi hasil pertemuan Pelaksanaan Rencana bukti dan hasil

tinjauan manajemen ditindaklanjuti tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
dan dievaluasi. terhadap terhadap tindak lanjut
rekomendasi temuan terhadap
hasil temuan tinjauan rekomendasi
tinjauan manajemen, hasil peremuan
manajemen. tinjauan
manajemen
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan
kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend
perlu dilakukan analisis asi
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
untuk memenuhi
perlu disusun yang perlu implementasi
persyaratan standar
sebagai disiapkan dan bukti lain
akreditasi
regulasi yang perlu
internal disusun
1. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi Kebijakan Bukti
Penanggung jawab Upaya kebijakan dan mutu yang sosialisasi
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan program mutu, dan didalamnya kebijakan,
memahami tugas dan kewajiban peran masing- memuat program mutu,
mereka untuk meningkatkan mutu masing karyawan kewajiban dan peran
dan kinerja Puskesmas. sehingga terjadi setiap karyawan
Pemahaman peran karyawan dalam
masing-masing memahami dan peningkatan
dalam peningkatan berperan aktif mutu
mutu dalam upaya puskesmas dan
perbaikan keselamatan
mutu dan pasien
keselamatan
pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pembahasan dalam . Bukti
berperan aktif dalam peningkatan lokakarya mini pelaksanaan
mutu dan kinerja Puskesmas. untuk lokakarya mini
mengidentifikasi untuk
pihak-pihak terkait mengidentifika
dan peran dalam si pihak terkait
peningkatan mutu dan peran
dan kinerja mereka dalam
puskesmas peningkatan
mutu dan
kinerja
puskesmas
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Lokakarya dengan Bukti-bukti
pihak-pihak terkait untuk lintas sektor dan penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja pengguna ide baik
Puskesmas ditindaklanjuti. pelayanan melalui
puskesmas, kader, lokakarya
tokoh masyarakat lintas sektor
untuk menjaring dan
ide-ide ataupun masyarakat,
masukan untuk loka karya
peningkatan mutu lintas program,
dan kinerja pertemuan
puskesmas baik ertuemuan di
kinerja manajerial, tiap unit
ukm dan ukp, dan pelayanan, dan
tindak lanjut tindak
terhadap ide-ide lanjutnya
peningkatan yang
disampaikan.
Pertemuan-
pertemuan di tiap
unit pelayanan
untuk menjaring
ide-ide perbaikan
dan tindak
lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal
yang dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
 Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan
audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomeda

perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen Rekam analisis si
untuk memenuhi perlu disusun lainyang implementasi
persyaratan standar sebagai regulasi perlu dan bukti lain
akreditasi internal disiapkan di yang perlu
Puskesmas disiapkan
1. Data kinerja dikumpulkan, Pengumpulan data Bukti
dianalisis dan digunakan untuk indikator pelaksanaan
meningkatkan kinerja Puskesmas. mutu/kinerja baik pengumpulan
manajerial, ukm data kinerja,
dan ukp analisis, dan
Analisis data tindak lanjut
kinerja dan tindak
lanjut terhadap
hasil analisis data
kinerja
2. Dilakukan audit internal secara Dibentuknya tim Rencana/progra Bukti
periodik terhadap upaya perbaikan audit internal m kerja tim pelaksanaan
mutu dan kinerja dalam upaya Pelaksanaan audit audit internal audit internal
mencapai sasaran- internal yang disusun
sasaran/indikator-indikator mutu Pelatihan tim audit selama setahun
dan kinerja yang ditetapkan. internal. dan periodik.
SOP audit
internal

3. Ada laporan dan umpan balik . Laporan hasil

hasil audit internal kepada audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Tindak lanjut . Bukti
temuan dan rekomendasi dari hasil terhadap temuan pelaksanaan
audit internal. dan rekomendasi rekomendasi
hasil audit internal terhadap hasil
oleh masing- temuan dan
masing unit rekomendasi
pelayanan, audit internal.
penanggung jawab Laporan tindak
mutu, dan kepala lanjut temuan
puskesmas audit internal
5. Terlaksananya rujukan untuk Tindak lanjut jika SOP rujukan . Bukti rujukan
menyelesaikan masalah dari hasil terjadi masalah jika tidak dapat ke Dinas
rekomendasi jika tidak dapat yang tidak dapat menyelesaikan Kesehatan
diselesaikan sendiri oleh diselesaikan sendiri masalah hasil Kabupaten/Kot
Puskesmas. oleh puskesmas rekomendasi a jika maslah
dalam bentuk audit internal tidak dapat
melakukan rujukan diselesaikan
ke Dinas Kesehatan sendiri oleh
Kabupaten/Kita. puskesmas
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang
dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.

Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend
perlu dilakukan Dokumen Dokumenlain Rekam analisis asi
untuk memenuhi yang perlu yang peru implementasi
persyaratan standar disusun disiapkan di dan bukti lain
akreditasi sebagai Puskesmas yang perlu
regulasi disiapkan
internal
1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk Kebijakan Bukti
mendapatkan asupan dari pengguna mendapat masukan dan SOP pelaksanaan
tentang kinerja Puskesmas. dari pengguna dan pelaksanaan lokakarya
lintas sektor lokakarya, untuk
tentang SOP untuk memperolah
mutu/kinerja mendapatkan masukan
puskesmas, dan asupan pengguna dan
mekanisme lain pengguna lintas sektor
untuk memperoleh tentang tentang kinerja
asupan, misalnya kinerja Puskesmas
melalui kotak Puskesmas.
saran, sms, call
center, dsb
2. Dilakukan survei atau masukan Pelaksanaan survei . Bukti
melalui forum-forum maupun forum- pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat untuk forum survei atau
mengetahui bahwa kebutuhan dan pemberdayaan kegiatan
harapan pengguna terpenuhi. masyarakat forum-forum
pemberdayaan
masyarakat

3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak . Bukti

forum-forum pemberdayaan lanjut terhadap pelaksanaan
masyarakat dianalisis dan asupan analisis dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut
terhadap
asupan dari
lintas sektor,
masyarakat,
dan pengguna
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil
yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan
korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomend
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen Rekaman analisis asi
memenuhi perlu disusun lain yang implementasi
persyaratan standar sebagai peru dan bukti lain
akreditasi regulasi disiapkan di yang perlu
internal Puskesmas disiapkan
1. Ditetapkan indikator mutu dan Pengumpulan data SK Kepala SK Kepala Bukti
kinerja yang dikumpulkan secara indikator Puskesmas Dinas pelaksanaan
periodik untuk menilai peningkatan mutu/kinerja tentang Kesehatan pengumpulan
kinerja pelayanan. puskesmas penetapan Kabupaten/K data indikator
indikator mutu ota tentang mutu/kinerja
dan kinerja indikator puskesmas
Puskesmas, mutu dan baik
kinerja manajerial,
puskesmas, ukm, dan ukp
SK Kepala
Dinas
 Kesehatan
Kabupaten/K
ota tentang
SPM.
2. Peningkatan kinerja pelayanan Pelaksanaan Bukti
tersebut sebagai akibat adanya perbaikan mutu dan pelaksanaan
upaya perbaikan mutu dan kinerja kinerja.berdasarkan upaya
penyelenggaraan pelayanan hasil analisis capaian perbaikan
kinerja maupun mutu/kinerja
masukan
masyarakat, lintas
sektor, maupun
pengguna
3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif.

4. Ada prosedur tindakan SOP tindakan

preventif. preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan Tindak lanjut Bukti
kegiatan yang tidak sesuai terhadap masalah pelaksanaan
ditindaklanjuti dalam bentuk dalam bentuk tindak lanjut
koreksi, tindakan korektif, dan koreksi, dan terhadap hasil
tindakan preventif. tindakan korektif yang tidak
terhadap masalah sesuai.
yang terjadi. Bukti
Adanya upaya dilaksanakann
antisipatif untuk ya upaya
menganalisis preventif untuk
kemungkinan mencegah
terjadinya masalah timbulnya
potensial yang masalah yang
ditindak lanjuti diantisipasi
dengan tindakan
preventif
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan
kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat
bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomend
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen Rekam analisis asi
memenuhi perlu disusun lain yang implementasi
persyaratan standar sebagai regulasi perlu dan bukti lain
akreditasi internal disiapkan di yang perlu
Puskesmas disiapkan
1. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan rencana Kebijakan,
dengan Penanggung jawab Upaya kaji banding. rencana dan
Puskesmas menyusun rencana kaji SOP
banding. kajibanding
(kerangka acuan
kaji banding).

2. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan Instrumen kaji

dengan Penanggung jawab Upaya instrumen kaji banding.
Puskesmas dan pelaksana banding kinerja
menyusun instrumen kaji banding.

3. Kegiatan kaji banding dilakukan Pelaksanaan . Bukti

sesuai dengan rencana kaji kegiatan kaji pelaksanaan
banding. banding kinerja kajibanding
kinerja
4. Hasil kaji banding dianalisis Analisis hasil kaji . Bukti analisis
untuk mengidentifikasi peluang banding hasil kaji
perbaikan. banding.
5. Disusun rencana tindak lanjut Penyusunan rencana Rencana tindak
kaji banding. tindak lanjut kaji lanjut kaji
banding banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Pelaksanaan tindak Bukti tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk lanjut kaji banding. lanjut kaji
perbaikan baik dalam pelayanan banding
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi . Hasil
pelaksanaan kaji banding, tindak terhadap evaluasi dan
lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan kegiatan tindak lanjut
kaji banding. terhadap
pelaksanaan
kegiatan kaji
banding