Nama klien :

Umur/tanggal lahir :

Diagnosa medis :

Tanggal pengkajian :

Riwayat kesehatan saat pengkajian :

Data fokus

1. Data subjektif
2. Data objektif
Analisa Data

Data Problem Etiologi

Data Subjektif :

Data Objektif :

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Banjarmasin,....................2017

Preseptor akademik, preseptor klinik,

(.....................................................) (................................................)