KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian : Kamis, 01-11-2012
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU

Nama :Andreas Sudarmadi

NIM : 11 2012 - 037
Dokter penguji : Dr. Hardhi Pranata Sp.S & Dr. Al Rasyid Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Djumhur
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sawangan Depok
Dikirim oleh :
No CM : 249864
Dirawat diruang : ICU
Tanggal masuk : 09/09/2013
Tanggal keluar :

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

1
II. SUBJEKTIF

Autoanamnesis dan Alloanmnesis, tanggal : 10-09-2013 pukul :08.00 WIB

1. Keluhan utama :
Lemas seluruh tubuh 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Os datang dengan keluhan lemas pada anggota gerak sebelah kanan dan kiri sejak
1 hari smrs. Lemas dirasakan timbuk perlahan lahan dan muncul saat os sedang istirahat. Os
tidak mengalami penurunan kesadaran, tidak ada muntah tetapi os mebgeluhkan sakit kepala
sejak 1 minggu lay. Os mengalami kesulitan dalam berbicara, keluhan disadari oleh istri karena
os tampak berbicara tidak dengan jelas dan tidak seperti bhiasanya, os tampak berbcara pelo.
Pada saat hari menjelang siang os tampak tiba tiba tidak bisa berbicara dan hanya mengucapkan
kata aaa ataupun ooo saja. Pada saat ini os masih tampak sadar dan berinteraksi dengan baik
jika diajak berkomunikasi.
Hari pertama perawatan di bangsal os masih dengan keluhan yang sama tanpa perubahan
tetapi pada siang harinya os tiba tiba mengalami penurunn kesadaran. Os terlihat mengantuk dan
merespon jika namanya dipanggil dan membuka mata apabila dipanggil. Keluhan disertai panas
badan dan os terlihat sesak nafas. Keluarga os mengatakan sebelumnya os tmpak tersedak jika
diberi minum tetapi bisa menelan apabila diberi makanan padat. Saat dirawat os tampak asupan
dietnya kurang karena os tidak terlihat dipasang NGT. Karena keluhannya maka os direncanakan
dirawat di icu untuk dilalkukakan pemantauan ketat.
Hari kedua perawatan di ICU os tampak membaik kesadarannya. Os tampak membuka
mata dengan spontan tetapi os tampak sulit untuk berbicara. Os terihat memahami pembicaraan
tetap tidak lancar dalam berbicara dan tidak mampu mengulang kata-kata. Saat diajak berbicara
os tampak tidak bisa mengontol emosinya karena os tampak gampang menangis jika diajak
berbicara. Os tampak lemas pada kedua anggota gerak kanan dan kiri. Keluhan disertai batuk
batuk yang tidak disertai demam.

2. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat

2
 3. Riwayat penyakit dahulu
Stroke infark
DM

4. Riwayat sosial, ekonomi, pribad

Kesan : Baik

III. OBJEKTIF

1. Status presens
a. Kesadaran : Compos Mentis , GCS: 15
b. TD : 140/80 mmHg
c. Nadi : 98x / menit
d. Pernafasan :24x / menit
e. Suhu : 36,9 C
f. Kepala : normocephali, Conjungtiva tidak anemis, Pupil Isokor 3mm +/+
g. Leher : KGB dan Tiroid Tidak teraba membesar
h. Paru : Normothorax, Sonor, SN Vesikuler rh -/- wh -/-
i. Jantung : BJ I/II reguler, murmur -, Gallop -
j. Perut : Dalam Batas Normal
k. Ekstremitas : Akral hangat, edema -

2. Status psikikus
a. Cara berpikir : Baik
b. Perasaan hati : Wajar
c. Tingkah laku : Baik
d. Ingatan : Baik
e. Kecerdasan : Baik

3. Status neurologikus

3
a. Kepala
i. Bentuk : Normocephali
ii. Nyeri tekan :-
iii. Simetris :+
iv. Pulsasi :-

b. Leher
i. Sikap : Simetris
ii. Pergerakan : Bebas
iii. Kaku kuduk :-

c. Urat saraf kepala

i. N. I kanan kiri
Subjektif tidak dilakukan
Dengan bahan Tidak dilakukan
ii. N. II kanan kiri
Tajam penglihatan 1/60 bedsie 1/60 bedside
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Baik Baik
Fundus okuli Tidak dilakukam

iii. N. III kanan kiri

Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus - -
Nistagmus - -
Exophtalmus - -
Pupil Besar 3mm 3mm
Bentuk Isokor Isokor
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konversi - -
Refleks konsensuil - -

4
 Melihat kembar - -
iv. N.IV kanan kiri
Pergerakan mata + +
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar - -
v. N.V kanan kiri
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Refleks kornea
Sensibilitas + +
vi. N.VI kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus baik Baik
Melihat kembar - -
vii. N.VII kanan kiri
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul - -
Perasaan lidah bagian muka - -
viii. N.VIII kanan kiri
Detik arloji Tidak dilakukan
Suara berisik Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan
Rinne Tidak Dilakukan

ix. N.IX kanan kiri

Perasaan lidah belakang tidak dilakukan tidak dilakukan

5
 x. N.X kanan kiri
Arcus pharynx - -
Bicara - -
Menelan - -
Nadi - -
xi. N.XI kanan kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
xii. N.XII kanan kiri
Pergerakan lidah - -
Tremor lidah - -
Artikulasi Baik Baik

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi :
ii. Duduk :
iii. Bentuk columna verterbralis :
iv. Pergerakan columna vertebralis :

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil tidak dilakukan tidak dilakukan
Nyeri tidak dilakukan tidak dilakukan
Thermi
Diskriminasi tidak dilakukan tidak dilakuka
c. Refleks
Refleks kulit perut atas :Tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah :Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah :Tidak dilakukan

Refleks kremaster :Tidak dilakukan

6
2. Anggota gerak atas
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 4444 2222
Tonus Hipotonus Hipotonus
Atrofi - -
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Thermi
Diskriminasi + +
c. Refleks kanan kiri
Biceps + +
Triceps + +
Radius + +
Ulna + +
Tromner-hoffman - -

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 3333 2212
Tonus Hipotonus Hipotonus
Atrofi - -
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Thermi
Diskriminasi + +
c. Refleks kanan kiri
Patella + +

7
 Achilles + +
Babinski + +
Chaddock + +
Rossolimo - -
Mendel-Bechterev - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus paha - -
Tes lasegue > 70 > 70
Tes kernig > 135 >135

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan :
Tes Romberg :
Disdiadokokinesia :
Ataksia :
Rebound phenomenon:
Dismetria :
d. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor :-
Miokloni :-
Khorea :-
e. Alat vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
f. Tes tambahan
Tes Nafziger :
Tes valsava :

8
IV. RINGKASAN

Subjektif :
Pasien Tn.D, 65 thn, datang ke RSBY dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak
1 jam SMRS. Lemas dirasakan timbul perlahan-lahan. Os tidak mengalami penurunan
kesadaran, muntah (-) sakit kepala (+) sejak ! minggu. Os tmpak mengalami kesulitan berbicara
dan terlihat pelo.
Hari pertama dirawat di RSBY os mendadak mengalami penurunan kesadaran. Os terlihat
mengantuk dan merespon jika dipanggil namanya. Keluarga os mengatakan os tampak tersedak
jika diber makanan padat namun bisa jika diberi minuman. Saat itu os terlihat intakae
makannanya kurang karena tidak terlihat terpasang NGT. Os tampak terlihat demam dan sesak
nafas.
Hari kedua perawatan os tampak terlihat membaik kesadarannya. Os terlihat membuka
mata dengan spontan. Os tampak terlihat bisa berinteraksi tetapi os terlihat susah untuk
berbicara. Os tapak tidak bisa megeluarkan dan mengucapkan kata kata dengan baik, tetapi
peahamannya baik. Os tmpak terlihat tidak bisa mengontrol emosinya karena tiap kali diajak
berbocara os terlihat gampang menangis.
Keluarga OS megatakan os memiliki riwayat stroke seblumnya sekitar 3 bulan laludan
memiliki riwayat DM.

Objektif :
Pada Pemeriksaan fisik Keadaan Umum: tampak sakit berat , Kesadaran: compos
mentis, Tanda vital : TD 140/80 mmHg, Nadi 96x/menit/Palpasi, RR : 24x/menit, GDS: 127
gr/dl, suhu 36,9C, Pemeriksaan fisik umum :dalam batas normal. Pemeriksaan fisik
neurologis: Kesan hemipresis dupleks, tanda Rangsang Meningeal: (-), reflex patologis: (+),
refleks fisiologis (+), Pemeriksaan N.Craniales: paresis N IX. N X, NXII. Pem La: HbA1C :10,5

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : Hemiparesis dupleks, pseudobulbar, afasia motorik, disfagia
Diagnosis topik :Korteks
Diagnosis etiologik :Vaskular

9
 Diagnosis patologis : Iskemik

VI. RENCANA AWAL

Pasang monitor TTV
O2 2-3 liter melalui kanul nasal
IVFD RL 20 tpm
NGT
Citicolin 500 mg 3 x 1
Tromboaspilet 80mg 1 x 1
Cefotaxim 2 x 1 iv

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad fungsionam :Dubia
Ad malam : Dubia

10