KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SYARAF RS BAKTI YUDHA

DEPOK

Nama NIM Dokter Penguji

: Adhi Pasha Dwitama : 11-2013-034 : dr. Dini Adriani, Sp.S dr. Hardy Pranata, Sp.S, MARS

BAB I: STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin : Tn. J : 49 tahun : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat : SD : Wiraswasta : Jl. Pabuaran, Citayam

Tanggal masuk RS : 12 September 2013

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF Auto dan allo Anamnesis : Istri os, 27/08/2013 Jam 17.00 Keluhan utama: Os dating dengan keluhan sulit menelan sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke igd rujukan klinik dengan keluhan sulit menelan sejak 2 jam SMRS. Os merasa sulit menelan secara tiba-tiba saat os akan minum air. Os minum air menjadi tersedaksedak. Os mengatakan tidak bisa menelan saat akan mencoba makan, suara menjadi pelo dan muka tiba-tiba menjadi mencong dibagian sebelah kanan. Tidak ada tangan atau kaki yang lemas sebelah. Os tidak habis beraktifitas berat. Sebelumnya os dibawa ke klinik saat siang hari karena os mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala terasa berputar. Os mengatakan kepala terasa berputar, lebih berat saat berubah posisi dari tidur ke duduk. Os juga muntah lebih dari 5 kali. Tiap kali muntah kirakira 1 gelas aqua, muntah awalnya berisi makanan kemudian cair. Os mengatakan penglihatannya juga menjadi berbayang, jika ditutup satu mata menjadi lebih jelas. Os seharihari tidak menggunakan kacamata, hanya menggunakan kacamata saat membaca. Tidak ada gigi bolong, kelainan pendengaran dan telinga berdenging. Os diraat sementara di klinik lalu kurang lebih 4 jam os tiba-tiba menjadi tidak bisa menelan, bicara menjadi pelo dan muka mencong di bagian kanan. Keluarga os mengatakan Os sadar terus. Os mengatakan memilik riwayat darah tinggi, tapi tidak rutin berobat. Saat di klinik tensi os 180/80 mmHg. Os tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, tidak merokok, tidak sedang dalam pengobatan. Tidak ada riwayat eriang, demam, batuk, pilek sebelumnya. Saat hari kedua perawatan os masih bisa diajak berbicara dan mengikuti perintah. Suhu badan os meningkat, os tidak mengeluhkan sesak napas ataupun kaki tangan menjadi lemas. Tidak lama os mengalami gagal napas dan meninggal dunia.

Riwayat Peyakit Keluarga

Hipertensi(+) DM(-) Alergi(-) Migrain(-) Trauma(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi(+) DM(-) Alergi(-) Migrain(-) Trauma(-)

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi: Keadaan sosial ekonomi baik, tidak ada gangguan kepribadian

III. OBJEKTIF 1. Status presens Kesadaran TD Nadi : Compos mentis, E4M6V5 = 15 : 120/80 mmHg : 80 kali/menit

Pernafasan : 21 kali/menit Suhu Kepala NGT Leher Dada Paru Jantung Perut : simetris, tidak teraba pembesaran KGB : bentuk dan gerak simetris : suara dasar: vesikuler +/+, wheezing -/- , ronkhi -/: BJ I II murni regular, murmur (-), gallop (-) : membuncit, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) tidak teraba : 36.6 C : normosefali, wajah asimetris bagian kanan jatuh, terpasang

pembesaran hepar atau lien Ekstremitas : oedem -/- (akral hangat)

2. Status psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : baik : cemas : wajar : baik : Tidak dapat dinilai

3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi : normosefali : (-) : wajah bagian kanan jatuh : (+)

b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk : simetris : bebas : tidak ada

c. Urat saraf kepala i. N. I Subjektif Dengan bahan kanan normal Tidak dilakukan kiri

ii. N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli

kanan 1/60 dbn (+) Tidak dapat dilakukan (bedside)

kiri 1/60

(+)

iii. N. III Sela mata (ptosis) Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks konversi Refleks konsensuil Melihat kembar

kanan + (-) (-) (-) (-) 4mm bulat (+) Tidak dapat dilakukan (-) (-)

kiri (-) (-) (-) (-) 4mm bulat (+)

(-) (-)

iv. N.IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Melihat kembar

kanan (+) Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan (-)

kiri (-)

(-)

v. N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

kanan () () () (+) Tidak dilakukan

kiri (+) (+) (+) (+)

vi. N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar

kanan (-) Tidak dilakukan (-)

kiri (-)

(-)

vii. N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul

kanan (-) (-) (-) (-)

kiri (+) (+) (+) (+)

Keasan parese n.vii dextra perifer

viii. N.VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne Past pointing Heel to knee

kanan (+) (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan (+) (+)

kiri (+) (+)

(+) ()

ix. N.IX Perasaan lidah belakang Pharynx

kanan (-) (-)

kiri (-) (-)

x. N.X Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi

kanan Tidak dilakukan disartria (-) Kesan: Normal

kiri

(-)

xi. N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

kanan (+) (+)

kiri (+) (+)

xii. N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

kanan deviasi ke kanan (-) disartria

kiri

(-)

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik i. Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis ii. Duduk : baik iii. Bentuk columna verterbralis: normal iv. Pergerakan columna vertebralis: Tidak dilakukan b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan : tidak dilakukan kanan (+) (+) Tidak dilakukan (+) (+) kiri (+) (+)

Refleks kulit perut tengah Refleks kremaster

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-hoffman (-) kanan bebas 5555 N (-) kanan (+) (+) Tidak dilakukan (+) kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) (+) kiri + + kiri bebas 5555 N (-) kiri (+) (+)

3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Patella kanan bebas kesan : Normal N (-) kanan (+) (+) Tidak dilakukan (+) kanan + (+) kiri + N (-) kiri (+) (+) kiri bebas

Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaefer Oppenheim Klonus paha Tes lasegue Tes kernig

+ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) >70 >135

+ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) >70 >135

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (12/09/2013): Hemoglobin Lekosit Gula darah sewaktu Ureum Creatinin Pemeriksaan Anjuran: CT Scan kepala polos Laboratorium: EKG Foto thorax Lumbal pungsi gula darah puasa/gula darah 2 jam post prandial Profil lipid: kolesterol, LDL, HDL, trigliserida : 15,3 g/dl : 15,3/mm3 : 142 gdl : 25 mg/dl : 1 mg/dl Trombosit Hematokrit SGOT SGPT : 356.000/mm3 : 47 % : 33 U/L : 36 U/L

RINGKASAN Subjektif : Os laki-laki 49 tahun dating dengan keluhan sulit menelan 2 jam smrs. Minum menjadi tersedak-sedak, tidak bisa menelan, wajah menjadi mencong, bicara menjadi pelo secara tiba-tiba. Sebelumnya dibawa ke klinik saat siang karena sakit kepala berputar, bertambah berat saat berubah posisi, muntah > 5 kali banyaknya 1 gelas aqua isi makanan. 4

jam kemudian os tiba-tiba tidak bisa menelan, bicara menjadi pelo, wajah mencong dibagian kanan. Riwayat hipertensi, tidak ada kaki tangan lemas. Os sadar terus.

Objektif : Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4M6V5 = 15 Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 84x/menit, suhu 36.6C, pernapasan 21x/menit Pemeriksaan Nervus Kranialis: parese n.III, N.IV kiri, N.V kanan, N.VI bilateral, N.VII dextra perifer, N.IX-X, N.XII central Kekuatan motorik kesan: Normal Reflek fisiologis: + + + + Refleks patologis: -

Tanda rangasang meningeal: tidak ada

Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan Laboratorium (12/09/2013): Hemoglobin Lekosit Gula darah sewaktu Ureum Creatinin SGOT SGPT : 15,3 g/dl : 15,3/mm3 : 142 gdl : 25 mg/dl : 1 mg/dl : 33 U/L : 36 U/L Trombosit Hematokrit : 356.000/mm3 : 47 %

IV. DIAGNOSIS 1. Diagnosis klinik : sulit menelan (parese n.ix-x), wajah mencong (paresis

n.vii dextra perifer), pandangan berbayang, bicara pelo, nyeri kepala berputar, tidak ada penurunan kesadaran, muntah 2. 3. 4. Diagnosis topik Diagnosis etiologik : batang otak : vascular dd: autoimun: miller fischer syndrome dd: demyelinisasi

Diagnosis patologik : iskemik

VI.

PENATALAKSANAAN i. Non Medikamentosa Nasal Canul 02 2 liter EKG Foto Rontgen thorax Foto CT Scan Kepala

ii. Medikamentosa IVFD RL/8jam Citicholin amp 2 x 500mg iv Omeprazole 1x1 vial iv Flunarizine 3x10 mg iv Inj. Ceftriaxone 2x1 gr iv

VII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad Bonam : dubia ad Bonam : dubia ad Bonam