Juan Avila Johannes 11.2011.

224

Identitas Pasien
Nama

: Ny. T Umur : 52 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Kawin Pendidikan :Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Komplek Marinir Blok G4 No. 41 - Meruyung Depok No CM : 28.23.05 Tanggal masuk RS : 09 Agustus 2012

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas

3jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kecelakaan 3 jam SMRS Pasien jatuh dari sepeda motor Pingsan (+) kurang lebih 3 jam IGD Dipanggil masih membuka mata Bicara tidak kontak, tidak ingat tentang kecelakaan Muntah cair

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi(-)
DM(-) Alergi(-)

Migrain(-)
Trauma(-) Stroke (-)

Status
Kesadaran
TD Nadi Pernafasan Suhu Kepala Mata THT

: Somnolen , E3M6V3 = 12 : 150/90 mmHg : 89 kali/menit : 16 kali/menit : 36.2 C ( Afebris ) : normosefali, simetris : pupil isokor, 3mm/3mm, racoon eye (-), periorbita , sinistra oedem (+) : rinorhea (-), otorhea (-)

Pemeriksaan Fisik

Tekanan darah :150/90 mmHg Nadi :89x/menit Suhu :36.2C Pernapasan :16x/menit Pemeriksaan Nervus Kranialis:
N.III: Pupil Isokhor d. 3mm

Pemeriksaan badan dan anggota gerak : Terdapat Vulnus laceratum di daerah mandibula kiri. Terdapat Vulnus ekskoriasi di daerah maxilla kanan. Periorbita edema sinistra. Kekuatan motorik kesan : Normal

Pemeriksaan Lab

(09/08/2012)

LED Eritrosit Lekosit Trombosit Hematokrit LED Neutrofil Segmen Lymphosite Gula darah sewaktu SGOT Elektrolit Creatinin

: 30 * : 4.27 juta/mm3 (4.5-6.2) * : 13,7 (5-10) * : 224. 000/ mm3 : 36 % (38-47) * : 30mm/jam (<15) * : 84 % (54-62) * : 9 % (25-33) * : 114 (<180/) * : 62 U/L (<35) * : Kalium 4.66 ( 3.5-5 )* : 0,4 mg/dl ( 0,5 -1,5) *

Pemeriksaan Radiologi

(09/08/2012)

Ctscan Kepala Kesimpulan : CT Scan kepala tak tampak pendarahan intracranial Tak tampak fraktur calvaria dan mandibula CT Scan: Kepala tidak tampak pendarahan intracranial.

Diagnosis
Diagnosis klinik

: Penurunan kesadaran, Cedera kepala sedang,Vulnus eskoriasi, Vulnus Laceratum. Diagnosis topik : Epidural, Subdural, Sub Arachnoid, Diagnosis etiologik : Trauma kapitis Diagnosis patologik : Tidak tampak pendarahan intrakranial

Penatalaksanaan
Nasal Canul 02 3 liter
Pasang EKG IVFD RL/8jam Inj. Ceftriaxone 2x1gr Citicholin amp 2 x 500mg Inj. Neulin 3x20 mg

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad Bonam Ad fungsionam : dubia ad Bonam Ad sanationam : dubia ad Bonam

Tinjauan Pustaka

Trauma Kapitis
Trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung

ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

Epidemiologi
Usia produktif : 15-44 th
Usia rata-rata : 30 th Jenis kelamin : Pria

Klasifikasi Trauma Kapitis

Mekanisme
Beratnya Cedera Patologi

Menurut Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal 2006 klasifikasi keparahan dari Traumatic Brain Injury yaitu :

Minimal

Pingsan (-), deficit neurologik (-) GCS = 15

CT Scan otak = normal

Ringan

Pingsan < 10 menit Deficit neurologik (-) Amnesia post traumatik <1jam GCS = 13 15

CT Scan otak = normal

Sedang

Pingsan > 10 menit s/d 6 jam Amnesia post traumatik 1- 24 jam d GCS = 9 - 12

CT Scan otak = abnormal

Berat

pingsan > 6 jam Amnesia post traumatik > 7 hari GCS = 3 8

CT Scan otak = abnormal

Klasifikasi Patologi
Simple head injury
Commotio cerebri Contusion cerebri

Laceratio cerebri
Basis cranii fracture

Hematoma epidural
Perdarahan yang terjadi antara tabula interna-

duramater Hematoma masif akibat pecahnya a meningea media atau sinus venosus

 Tanda diagnostik klinik :

Lucid interval (+) Kesadaran makin menururn Late hemiparese kontralateral lesi Pupil anisokor Babinsky (+) kontralateral lesi Fraktur daerah temporal

CT Scan otak hematoma epidural

Gambaran hiperdens Temporal

bikonveks

Hematoma subdural
Durameter- lapisan arakhnoid

Robekan bridging vein

Gejala : sakit kepala, kesadaran menurun +/-

CT Scan otak hematoma subdural

Gambaran hiperdens Tampak seperti bulan

sabit

Hematoma subarakhnoid
Membran arakhnoid piamater

Disebabkan oleh fraktur tulang sekitar / kontusio

intraserebral Gejala : kaku kuduk, nyeri kepala, gangguan kesadaran.

Fraktur basis kranii Anterior :

Keluarnya cairan likuor melalui hidung / rhinorea Perdarahan bilateral periorbital echymosis / raccoon eye

Media Keluarnya cairan likuor melalui telinga / otorrhea Gangguan n VII dan VIII. Posterior Bilateral mastoid echymosis / battles sign

Diagnosis
Anamnesis Trauma kapitis dengan atau tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid Perdarahan/otorrhea/rhinorrhea Amnesia traumatika (retrograd atau anterograd)

Diagnosis (Pemeriksaan Neurologis)

Kesadaran GCS
TTV Motorik

Refleks Patologis
Fungsi Batang Otak Pola pernafasan Fungsi Otonom

Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Kepala AP/Lateral
CT Scan Kepala Foto Servikal

Lumbal Pungsi
EEG

Penatalaksanaan
Survei Primer Menilai jalan nafas Menilai pernafasan Menilai sirkulasi Menilai disability Survei Sekunder E: Lab, Rad F : Manajemen Terapi

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN

Definisi: penderita sadar dan berorientasi (GCS: 14-15)
Riwayat Pasien Mekanisme cedera dan waktu cedera

Tidak sadar segera setelah cedera

Tingkat kewaspadaan Amnesia: Retrograde, Antegrade Sakit kepala: ringan, sedang, berat Kejang

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN

Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera

sistemik Pemeriksaan neurologis terbatas Pemeriksaan ronsen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine Pemeriksaan CT scan kepala sangat ideal pads setiap penderita cedera kepala ringan, kecuali bila memang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis normal

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN

Observasi atau dirawat di RS CT scan tidak ada CT scan abnormal Semua cedera tembus Riwayat hilang kesadaran Kesadaran menurun Sakit kepala sedang-berat Intoksikasi alkohol/obat-obatan Fraktur tengkorak Rhinorea-otorea Cedera penyerta yang bermakna Tak ada keluarga di rumah Tidak mungkin kembali ke RS segera Amnesia

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN

Dipulangkan dari RS Tidak memenuhi kriteria rawat Diskusikan kemungkinan kembali bila memburuk dan berikan lembar observasi Jadwalkan untuk kontrol ulang di poliklinik biasanya setelah 1 minggu

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG

Definisi: Penderita biasanya tampak kebingungan atau

mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah-perintah sederhana (GCS: 9-13). Pemeriksaan awal:
Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditarnbah

pemeriksaan darah sederhana Pemeriksaan CT scan kepala

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG

Dirawat untuk observasi Setelah dirawat Pemeriksaan neurologis periodik Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan dipulangkan

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG

Bila kondisi membaik (90%) Pasien dapat pulang & kontrol Bila kondisi memburuk (10%) Bila penderita tidak mampu melakukan perintahperintah lagi, CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat.

PENATALAKSANAAN AWAL CEDERA KEPALA BERAT

Definisi: penderita tidak mampu melakukan perintah-

perintah sederhana karena kesadaran yang menurun (GCS 3-8) Pemeriksaan dan penatalaksaan ABCDE

Indikasi Operatif
Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di

daerah supratentorial atau lebih dari 20 cc di daerah infratentorial Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta gejala dan tanda fokal neurologis semakin berat Terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat Pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm

Indikasi Operatif
Terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25

mmHg Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT scan Terjadi gejala akan terjadi herniasi otak Terjadi kompresi atau obliterasi sisterna basalis

Pencegahan (Menurunkan Tekanan Intrakranial)

- Elevasi kepala 30
- Hiperventilasi - Berikan manitol 20% 1gr/kgBB

1. IV dalam waktu setengah jam 1jam, drip cepat, 2.dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5 g/kgBB drip cepat, 3. setengah jam 1jam, setelah 6 jam dari pemberian pertama dan 0,25 g/kgBB drip cepat, setengah jam 1jam, setelah 12 jam dan 24 jam dari pemberian pertama.

Pembahasan
Ny. T, 52 tahun, Pasien post KLL dengan keadaan

penurunan kesadaran somnolen GCS E3M6V3(12), tidak sadarkan kurang lebih 3 jam. Ada muntah, tidak proyektil. Didapatkan bengkak di daerah mata kiri. Terdapat luka terbuka lurus di daerah rahang bawah kiri. Terdapat luka lecet di daerah pipi kanan. Pasien saat sadar tidak ingat kejadian sebelum kecelakaan dan penglihatan menurun. Pasien tidak mempunyai riwayat Hipertensi, DM, alergi, migran sebelumnya , trauma ,dan stroke.

Pembahasan
Berdasarkan literatur, gejala yang dialami pasien

sesuai dengan kriteria cidera kepala sedang (CKS) tanpa adanya fraktur. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan penurunan kesadaran hingga GCS 12. Pingsan hingga 3 jam. Adanya amnesia post traumatik> 1jam. Pasien tidak mengalami paresis nervus wajah maupun hemiparesis. Fraktur tidak ditemukan pada pasien ini. Hasil CT Scan menyatakan bahwa kepala tidak tampak pendarahan intracranial.

Pembahasan
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah untuk

meningkatkan kualitas kesadaran dan mengurangi tingkat keparahan. Pemeliharaan cairan diberikan Ringer Laktak guna mengoreksi kekurangan elektrolit. Ceftriaxone untuk pencegahan infeksi yang memungkinkan terjadi kenaikan suhu tubuh dari normal. Citicoline merupakan obat neuroprotektif dan memiliki efek dalam hipoksia dan kondisi iskemik. Obat ini juga mempercepat reabsorpsi dari oedem cerebral. Secara keseluruhan kasus ini progosisnya dubia ad bonam.

TERIMA KASIH