PEMERINTAH KOTA SOLOK

PUSKESMAS KTK
Email: Puskesmas_ktk@yahoo.co.id
Jln.Pandan Puti, Kelurahan KTK, Kecamatan Lubuk Sikarah, Kota Solok

Kode Pos 27315 Tlp.(0755)

22324

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KTK

NOMOR :188.45/ /Pusk-KTK/I/2017

TENTANG
PENYUSUNAN PEDOMAN DAN PANDUAN
STANDAR PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS KTK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KTK KOTA SOLOK ,

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan layanan klinis dengan baik, maka perlu dilakukan
pembakuan standard dan prosedur layanan klinis;
b. Bahwa dalam penyusunan standard dan prosedur tersebut diperlukan acuan
yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan
berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available
evidence);
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b, perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas KTK tentang Dokumen Eksternal Yang
Menjadi Acuan Dalam Penyusunan Standar Pelayanan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran

MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN PUSKESMAS KTK TENTANG PENETAPAN
n DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
 PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS DIPUSKESMAS
KTK

KESATU : Menentukan dokumen eksternal sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya , maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
 L SURAT
Ditetapkan di : Solok
A KEPUTUS Pada tanggal : 23 Januari 2017
M AN KEPALA PUSKESMAS KTK
P KEPALA KECAMATAN LUBUK SIKARAH
I PUSKESM
R AS
A NOMOR
N : ERMALINDAWATI
188.45/
/PUSK-
KTK/I/2017
TENTANG :
PENETAPA
N
DOKUMEN
EKSTERN
AL YANG
MENJADI
ACUAN
DALAM
PENYUSU
NAN
STANDAR
PELAYAN
AN KLINIS
DI
PUSKESM
AS KTK
KOTASOL
OK

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN

DALAM PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAl PROSEDUR (SOP)

DOKUMEN EKSTERNAL POLI UMUM PUSKESMAS KTK

1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 2011. Manajemen Terpadu Balita Sakit
modul-2: Penilaian dan Klasifikasi Anak Sakit Umur 2 Bulan Sampai 5 Tahun.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2011. Buku Pedoman Penyelidikan dan
Penanggulangan Kejadian Luar biasa Penyakit Menular dan Keracunan Pangan (Pedoman
Epidemiologi Penyakit)
3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2012. Alogaritma Diagnosis Penyakit dan
Respon serta Format Penyelidikan Epidemiologi
4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2011. Pedoman Nasional Pengendalian
Tuberkulosis
10. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2015. Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi
Penyakit Virus Ebola
 11. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2014. Pedoman Nasional Pengendalian
Tuberkulosis; Indonesia Bebas Tuberkulosis

DOKUMEN EKSTERNAL KIA-KB PUSKESMAS KTK

1. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/PER/X/2010. Menkes RI.
2010
2. Peraturan Daerah Kota Solok Nomor 2 Tahun 2008. Pemerintah Kota Solok. 2008
3. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007
4. Panduan Program Nasional Gerakan Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan
Kanker Payudara. Kemenkes RI. 2005
5. Buku Panduan Praktikum Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal. UGM.
2013
6. Buku Panduan Praktikum Kesehatan Reproduksi Keluarga Berencana. UGM. 2012
7. Buku Panduan Praktikum Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. UGM. 2012
8. Buku Panduan Praktikum Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, dan Balita. UGM. 2012
9. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan Nasional.
BKKBN. 2014
10. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi. Menkes RI. 2013
11. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat. Menkes RI, 2014
12. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 369/Menkes/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Bidan. Menkes RI. 2007
13. Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Keluarga Berencana. Depkes RI. 2009
14. Informasi Spesialite Obat ISO Indonesia Volume 48. Isfi Penerbitan. 2013
15. Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA). Depkes RI.
2009
16. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru dalam Praktek Sehari-Hari. Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia Cabang Banten. 2008
17. SOP Pelayanan Imunisasi. Dinkes DIY. 2015
18. Buku Acuan untuk Dokter dan Bidan Gerakan Nasional Peduli dan Cegah Kanker Serviks.
Yayasan Kanker Indonesia. 2013
19. Panduan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Berbasis Perlindungan Anak. Direktorat
Kesehatan Anak Khusus. 2013
20. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu Edisi Kedua. Kemenkes RI. 2015
21. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Kemenkes RI.
2013
22. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi Edisi 3. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
2011
23. Pedoman Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) dengan
Stiker.Kemenkes RI. 2010
26. Rumah Tangga Sehat dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Dinkes DIY. 2011
27. Penyeliaan Fasilitas Kesehatan Ibu dan Anak. Kemenkes RI. 2010
28. Pedoman Bidan Koordinator. Kemenkes RI. 2010
29. Pedoman Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Ikatan Bidan Indonesia (Continuing
Professional Development). Ikatan Bidan Indonesia. 2013
30. Buku Panduan Pra Praktik Klinik Kebidanan. UGM. 2015
31. Pencegahan Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara. Depkes RI. 2007 Daftar Tilik
Penyeliaan Fasilitas Kesehatan Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas. Depkes
RI. 2008
32. Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitas Asuhan Persalinan Tingkat Polindes. Kemenkes RI. 2010
33. Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Keluarga Berencana. Depkes RI. 2009
34. Petunjuk Teknis Tata Cara Pelaksanaan Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi.
BKKBN. 2011
35. Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitas Asuhan Persalinan Tingkat Polindes. Kemenkes RI. 2010
36. Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Keluarga Berencana. Depkes RI. 2009
37. Petunjuk Teknis Tata Cara Pelaksanaan Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi.
BKKBN. 2011

DOKUMEN EKSTERNAL GIZI PUSKESMAS KTK

1. Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita, Depkes RI, 2006.
2. Penuntun Diet edisi baru, Instalasi Gizi, Perjan RS Cipto Mangunkusumo, Gramedia th 2002.
3. Asosiasi Dietisien Indonesia, Gramedia 2006.
4. UU Kesehatan 36 tahun 2009
5. Permenkes 128 Tahun 2004
6. Permenkes 23 TAHUN 2014
7. SK Menkes-spek Mp-Asi 2007
8. MEN.PP/XII/2008, PER.27/MEN/XII/2008 dan 1177/MENKES/PB/XII/2008
9. Modul Panduan Konseling Menyusui untuk Konselor, Departemen Kesehatan RI, Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Bina Gizi Masyrakat, Tahun 2007.
10. Buku Kader Posyandu, DepartemenKesehatan RI Jakarta 2005
11. Permenkes RI No 21 Tahun 2015

DOKUMEN EKSTERNAL UNIT LABORATORIUM PUSKEMAS KTK

1 Buku petunjuk operasional photometer 5010 versi 5
2 Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
3 Ganda Soebrata R ,Penuntun Laboratorium Klinik,Edisi ke VIII / 95
4 Manual Petunjuk Pemeriksaan Widal
5 Manual Petunjuk Pemeriksaan HIV
 6 Uraian Materi Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual
7 Manual Petunjuk Pemeriksaan RPR
8 Manual Petunjuk Pemeriksaan Sifilis
9 Manual Petunjuk Pemeriksaan HbsAg
10 Manual Petunjuk Pemeriksaan Anti HbsAg
11 Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, 2002
12 Buku Panduan Penggunaan Alat Hematologi merk : XP 100 (Sysmex)
13 Manual kit alat
14 Permenkes No. 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat
15 Permenkes No. 43 tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
16 Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun
17 Panduan bagi Petugas Laboratorium. Pemeriksaan Mikroskopis Tuberkulosis. Depkes RI tahun
2007
18 Modul Pelatihan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB. Kementrian Kesehatan RI tahun 2012
19 Pedoman Praktik Laboratorium Yang Benar, Depkes RI Tahun 2008
20 Guideline for Reporting Laboratory Test Result, Ontario Association of Medical Laboratories,
2009
21 Critical Limits Of Laboratory Result For Urgent Clinican Notification, The Journal Of The
International Federation Of Clinical Chemistry And Laboratory Medicine, Vol. 14 No.1,
www.ifcc.org/ejifcc
22 Pemahaman dan Penerapan ISO/IEC 17025:2005
23 Permenkes RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun

DOKUMEN EKSTERNAL PENDAFTARAN-REKAM MEDIS

1 Kemenkes no 50/Menkes/ SK/I/1998 tentang penggunaan kode diagnosis ICD-10
2 Kemenkes no 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis & Informasi
Kesehatan
3 Permenkes no 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
4 PP No. 10 tahun 1996 tentang wajib simpan Rahasia Kedokteran
5 Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah sakit, Dep Kes RI
Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Jakarta, 1991
6 KepMen PAN Nomor : KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pengukuran Indeks Kepuasan
Masyarakat
7 International Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problems, WHO,
 Geneva, 2004
8 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali yang terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014
10 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
11 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat
12 PP No. 10 tahun 1996 tentang wajib simpan Rahasia Kedokteran
13 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
14 Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
15 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

DOKUMEN EKSTERNAL UNIT FARMASI PUSKESMAS KTK

1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
2 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014;
3 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1332 Tahun 2002 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
Apoteker di Puskesmas
6 Formularium nasional
8 Formularium Pengobatan dasar
9 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan masyarakat
10 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
11 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
12 Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan, Depkes RI 2004
13 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
14 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang SPM (Standar Pelayanan
Minimal) bidang Kesehatan bagi Kabupaten/Kota
15 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelola Barang Milik Daerah
16 Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI Tahun 2004
tentang Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di Puskesmas
17 Buku Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, Depkes RI 2006
18 Undang-undang nomor 44 tahun 2007 tentang Rumah Sakit
19 Peraturan Pemerintah nomor 72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Alat Kesehatan
20 Peraturan Menteri Kesehatan 363 / MENKES / PER / IV / 1998 Bab II tentang Alat
 Kesehatan yang Wajib di Uji dan di Kalibrasi
21 Peraturan Pemerintah nomor 72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Alat Kesehatan

DOKUMEN EKSTERNAL POLI GIGI PUSKESMAS KTK

1. Standar pelayanan Profesional Kedokteran Gigi Indonesia, Depkes RI Direktorat Jendral
Pelayanan Medik Direktorat Kesehatan Gigi, 1992
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi
Indonesia (PB PDGI ), 1999
3. Panduan Pengobatan di Puskesmas Kota Solok, Dinas Kesehatan Kota Solok, 2012
4. Buku saku bedah mulut dan maksilofasial, EGC, 2014
5. Tata cara kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas, Dep. Kes RI, 1995
6. Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut oleh Perawat Gigi, Kepmenkes RI, 2006
7. Oral Mucocele, Diagnosis Management International Research Available from www.
Interesjournal.org, Accesed at 23/06/2016
8. Oral Maxillofacial Surgery Instrument Available from lww.com/wolterskluwer
accesed at 23/06/2016 Ilmu Konservasi Gigi , EGC, 2016