INDIKATOR KINERJA DAN TARGET KEGIATAN PEMBINAAN GIZI

TAHUN 2015 - 2019

Target (%)
No Indikator Kinerja
2015 2016 2017 2018 2019
1
Persentase kasus balita gizi buruk yang 100 100 100 100 100
mendapat perawatan
2 Persentase balita yang ditimbang berat
badannya
3 Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif 39 42 44 47 50
4 Persentase rumah tangga mengkonsumsi
garam beriodium
5 Persentase balita 5-59 bulan mendapat
kapsul vitamin A
6 Persentase ibu hamil yang mendapatkan
Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90
tablet selama masa kehamilan 82 85 90 95 98

7 Persentase ibu hamil Kurang Energi

Kronil (KEK) yang mendapat makanan 13 50 65 80 95
tambahan

8 Persentase balita kurus yang mendapat

makanan tambahan 70 75 80 85 90
9 Persentase Remaja Putri mendapat TTD
10 15 20 25 30
10 Persentase ibu nifas mendapat kapsul
Vitamin A
11 Persentase bayi yang baru lahir
mendapat IMD 38 41 44 47 50
12 Persentase bayi dengan berat badan lahir
rendah (berat badan < 2500 gram) 8

13 Persentase balita mempunyai buku

KIA/KMS
14 Persentase balita ditimbang yang naik
berat badannya
15 Persentase balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya (T)
16 Persentase balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya dua kali berturut-
turut (2T)

17 Persentase balita di Bawah Garis Merah 9

BGM)
18 Persentase ibu hamil anemia 8
 FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas :
Kabupaten : Pulang Pisau Bulan :
Tahun : 2017
Kumulatif Kasus Gizi Buruk
Sampai Bulan Lalu Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu

Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Yang Masih dirawat

Yang Masih dirawat

Membaik/sembuh

Membaik/sembuh
Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Yang Masih dirawat

Yang Masih dirawat

Membaik/sembuh

Membaik/sembuh
Nama Desa/

Meninggal

Meninggal
No Nama Posyandu
Kelurahan

Meninggal

Meninggal
Jumlah

Jumlah
Jumlah

Jumlah
Jumlah
., ..
 FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK
DI WILAYAH KERJA KABUPATEN PULANG PISAU
Provinsi : Kalimantan Tengah
Kabupaten : Pulang Pisau
Kumulatif Kasus Gizi Buruk
Sampai Bulan Lalu Kasus Balita Gizi Buruk

Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu

Mendapat Perawatan

Yang Masih dirawat

Membaik/sembuh

Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Nama Nama

Yang Masih dirawat

Meninggal

Membaik/sembuh
No Kecamatan Puskesmas

Jumlah

Meninggal
Jumlah

Jumlah

Jumlah
US GIZI BURUK
PULANG PISAU
Bulan :
Tahun : 2017
Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu

Mendapat Perawatan

Yang Masih dirawat

Membaik/sembuh
Yang Masih dirawat

Meninggal
Membaik/sembuh

Jumlah
Meninggal
 FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : Kalimantan Tengah Puskesmas
Kabupaten : Pulang Pisau Bulan
Jumlah Posyandu Yang ada di wilayah Kerja Puskesmas : 16 Tahun
Jumlah Posyandu Yang Melapor di wilayah Kerja Puskesmas : 14
Baduta 0 - 23 Bulan Baduta 24 - 59 Bulan Balita 0 - 59 Bulan 29
Jumlah Baduta 0 - 23 Bulan (S) Jumlah Baduta 24 - 59 Bulan (S) Jumlah Yang Jumlah Baduta 0 - 59 Bulan 29 hari (S)
Jumlah Yang Ditimbang
Nama Desa/ Ditimbang Bulan Ini
Proyeksi Posyandu Melapor Bulan Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi
No Nama Posyandu (D)
Kelurahan
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Sebangau Permai Lestari 4 7 11 4 7 11 4 7 11 7 4 11 7 4 11 5 2 7 11 11 22

Tunas Mekar 5 4 9 5 4 9 4 1 5 3 6 9 3 6 9 3 4 7 8 10 18
Cempaka Putih 6 4 10 6 4 10 4 2 6 5 4 9 5 4 9 5 3 8 11 8 19
Anggrek Putih 14 8 22 14 8 22 7 4 11 11 9 20 11 9 20 6 2 8 25 17 42

2 Mekar Jaya Citra Dewi 7 5 12 7 5 12 5 5 10 5 5 10 5 5 10 3 3 6 12 10 22

Mekar Sari 3 7 10 3 7 10 2 5 7 8 10 18 8 10 18 4 7 11 11 17 28
Tunas Harapan 6 2 8 6 2 8 5 2 7 3 2 5 3 2 5 2 2 4 9 4 13

3 Sebangau Mulya Nusa indah 3 5 8 3 5 8 2 4 6 1 1 2 1 1 2 1 1 2 4 6 10

Sinar Jaya 6 5 11 6 5 11 2 5 7 7 5 12 7 5 12 4 1 5 13 10 23
Sartika 3 2 5 3 2 5 2 2 4 2 5 7 2 5 7 2 4 6 2 4 6

4 Sebangau Jaya Melati 4 6 10 4 6 10 2 5 7 4 5 9 4 5 9 1 2 3 8 11 19

5 Paduran Mulya Anggara 6 7 13 6 7 13 4 3 7 4 6 10 4 6 10 3 5 8 10 13 23

6 Paduran Sebangau Kasih ibu 4 1 5 4 1 5 3 1 4 5 8 13 5 8 13 4 3 7 9 9 18

Kartini 5 5 10 5 5 10 5 4 9 4 4 8 4 4 8 4 4 8 9 9 18

7 sei Hambawang Hambawang

8 Sei Bakau Pelita

Jumlah
Sebangau, 21 Februari 2017
Pembuat Laporan,

Normala, Amd.Gizi
NIP. 19850821 201402 2 002
 Puskesmas : Sebangau
: Februari
: 2017

Balita 0 - 59 Bulan 29 hari

Baduta 0 - 59 Bulan 29 hari (S)
Jumlah Yang Ditimbang
Posyandu Melapor Bulan Ini (D)

L P L+P L P L+P

11 11 22 9 9 18
8 10 18 7 5 12
11 8 19 9 5 14
25 17 42 13 6 19

12 10 22 8 8 16
11 17 28 6 12 18
9 4 13 7 4 11

4 6 10 3 5 8
13 10 23 6 6 12
5 7 12 4 6 10

8 11 19 3 7 10

10 13 23 7 8 15

9 9 18 7 4 11
9 9 18 9 8 17
 angau, 21 Februari 2017
mbuat Laporan,

Normala, Amd.Gizi
IP. 19850821 201402 2 002
 REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu :

Kabupaten : Pulang Pisau Bulan : Februari
Puskesmas/Kec : Sebangau Tahun : 2017
Desa/Kel :
Umur Bayi ( Bulan)
No Nama Bayi
0 1 2 3 4 5
1 Zhivana

2 Maulana

3 Safiatun Nisa

4 Nafiza

5 Luthfi Cahyo Setyoko

6 Muhamad Geri Alfatah

7 Rafiq X X X X X

8 Riduansyah

9 Agria X X

10 Ahmad Jurais

11 Melisa X X X X X

12 Adriyan Rizki X X X X

13 Annisa Bella X

14 Khoirul Alya Farida

15 Alina Putri X X X X X

16 Nazwa A. X X

17 Achmad Rafli X

18 Elyna Oktavia

19 Fahri Saputra

20 Alixa Naila Putri X X

21 Lutfi Zakiti Zidan X X X X

22 Cindi Anggraeni X

23 Aisyah Silmi Afiqa

24 Rohmatul Halimah

25 Anita Dwi Sasmitasari X X X X

26 Yongse Octopria

27 Rafa

28 Ahmad Alifianto

29 Fariz Zakir F X X X X X X

30 by. Ny. Nurhasanah

31 Zoya

Keterangan
*) Formulir ini merupakan alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan
 FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU
Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan :
Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Baduta 0 - 23 Bulan Baduta 24 - 59 Bulan Balita 0 - 59 Bulan 29 hari
Jumlah Baduta 0 - 23 Bulan (S) Jumlah Baduta 24 - 59 Bulan (S) Jumlah Yang Jumlah Baduta 0 - 59 Bulan 29 hari (S)
Jumlah Yang Ditimbang
Nama Nama Ditimbang Bulan Ini
Proyeksi Posyandu Melapor Bulan Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Melapor
No (D)
Kecamatan Puskesmas
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
.,
Pembuat Laporan,

.
 a 0 - 59 Bulan 29 hari
ulan 29 hari (S)
Jumlah Yang Ditimbang
osyandu Melapor Bulan Ini (D)

L+P L P L+P
., ..

.
 REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

Provinsi : Kalimantan Tengah Posyandu :

Kabupaten : Pulang Pisau Bulan : Februari
Puskesmas/Kec : Tahun : 2017

Bayi 0-5 bulan Bayi 5 bulan

No Nama Bayi
X A X A
1 Zhivana

2 Maulana

3 Safiatun Nisa

4 Nafiza

5 Luthfi Cahyo Setyoko

6 Muhamad Geri Alfatah

7 Rafiq

8 Riduansyah

9 Agria

10 Ahmad Furais

11 Melisa

12 Adriyan Rizki
13 Annisa Bella
14 Khoirul Alya Farida

15 Alina Putri

16 Nazwa A.

17 Achmad Rafli

18 Elyna Oktavia

19 Fahri Saputra

20 Alixa Naila Putri

21 Lutfi Zakiti Zidan

22 Vindi Anggraeni

23 Aisyah Silmi Afiqa

24 Rohmatul karimah

25 Anita Dwi Sasmitasari

26 Yongse Octopria

27 Rafa

28 Ahmad Alifianto

29 Fariz Zakir F

30 by. Ny. Nurhasanah

31 Zoya
DI POSYANDU

Keterangan
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec :

Bayi 0-5 bulan Bayi 5 bulan

No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu
X A X A
1 Sebangau Permai Lestari

Cempaka Putih

Anggrek Putih

2 Mekar Jaya Tunas Harapan

Citra Dewi

Mekar Sari

3 Sebangau Mulya Sartika

Nusa Indah

Sinar Jaya

4 Sebangau Jaya Melati

5 Paduran Mulya Anggara

6 Paduran Sebangau Kartini

-6 BULAN

: Februari

Keterangan

Zhivana
Maulana
Safiatun Nisa
Nafiza
Luthfi Cahyo Setyoko
Muhamad Geri Alfatah
Rafiq
Riduansyah
Agria
Ahmad Jurais
Melisa
Adriyan Rizki
Annisa Bella
Khoirul Alya Farida
Alina Putri
Nazwa A.
Achmad Rafli
Elyna Oktavia
Fahri Saputra
Alixa Naila Putri
Lutfi Zakiti Zidan
Vindi Anggraeni
Aisyah Silmi Afiqa
Rohmatul Haimah
Anita Dwi Sasmitasari
Yongse Octopria
Rafa
Ahmad Alifianto
Fariz Zakir F
by. Ny. Nurhasanah
Zoya
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DI WILAYAH KERJA KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari / Agustus

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017

Bayi 0-5 bulan Bayi 5 bulan

No Nama Kecamatan Nama Puskesmas
X A X A
ULAN

: Februari / Agustus

Keterangan
 FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGKONSUMSI GARAM BERYODIUM
DI WILAYAH KERJA KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten : Pulang Pisau
Bulan : Februari
Tahun : 2017

Konsumsi Garam Beryodium

Nama Puskesmas /
No Jumlah Rumah Tangga Jumlah Rumah Tangga
Kecamatan
Diperiksa dengan Garam Beriodium

Jumlah
GARAM BERYODIUM
AU

Beryodium

% Rumah Tangga dengan

Garam Beriodium
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec : Sebangau/Sebangau Kuala

Jumlah
% Anak 6-59 Bulan
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu Bayi 6-11 Bulan Anak 12 -59 Bulan Anak 6-59 Anak 6-59 Bulan dapat Kapsul Ket.
Bayi 6 - 11 Anak 12-59 dapat
dapat Kapsul Kapsul Vitamin dapat Kapsul Vitamin A
Bulan Bulan Bulan
Vitamin A A Vitamin A

1 Sebangau Permai Lestari 1 1 17 17 18 18 100

Tunas Mekar 3 3 15 15 18 18 100

Cempaka Putih 3 3 14 14 17 17 100

Anggrek Putih 5 5 34 34 39 39 100

2 Mekar Jaya Citra Dewi 2 2 19 19 21 21 100

Mekar Sari 3 3 22 22 25 25 100

Tunas Harapan 2 2 8 8 10 10 100

3 Sebangau Mulya Nusa Indah 1 1 5 5 6 6 100

Sinar Jaya 1 1 20 20 21 21 100

Sartika 2 2 8 8 10 10 100

4 Sebangau Jaya Melati 0 0 17 17 17 17 100

5 Paduran Mulya Anggara 4 4 16 16 20 20 100

6 Paduran Sebangau Kasih Ibu 4 4 14 14 18 18 100

Kartini 8 8 9 9 17 17 100
 NAMA - NAMA BAYI 6 - 11 BULAN YANG MENDAPAT VITAMIN A BIRU
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBANGAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan: Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun: 2017
Puskesmas/Kec : Sebangau / Sebangau Kuala

Nama Desa / Nama Bayi Yang Dapat JK Umur

No Nama Posyandu
Kelurahan Vitamin A (bln)
L P
1 Sebangau Permai Lestari Hana Safitri 11
Cempaka Putih Muhamad Prayid 9
Stefania Nur Baiti 9
Widya Natasari 8
Tunas Mekar Aldi Juniarto 6
Anisa 9
Widya Natasari 8
Anggrek Putih Alfaro 7
Ainun 8
Nazwa 6
Malika 10
Amalia 11
2 Mekar Jaya Tunas Harapan Gulam Mul Mukminin 11
Dzaky 7
Citra Dewi Rayipatul Jannah 10
Adila Cahya M. 10
Mekar Sari Avita 7
Gea Febri 11
Gea Aminoor 11
3 Sebangau Mulya Nusa Indah Angga Barokah 8
Sinar Jaya Muhamad Taufik 9
Sartika Kiky Ramadhan 7
Nazma Salsabella S. 11
4 Sebangau Jaya Melati Fajar 11
5 Paduran Mulya Anggara Alkholif Zikri Hadi 7
Hansen Aditya P. 11
Alda Fadila 8
Qairen Sahira 11
6 Paduran Sebangau Kartini Satria 9
Jumari 6
Ansyar 11
Abdul Rahan 9
Salsabila 6
Fitri 7
Widia 8
Kasih Ibu Muhamad Judika 7
Nurmansyahdan 11
Riska 11
Fitri 7
AT VITAMIN A BIRU
NGAU

: Februari

Alamat Lengkap Ket.

Jalur 2 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 5 kanan
Jalur 8 kanan
Jalur 9 kanan
Jalur 9 kanan
Jalur 7 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 3 kanan
Jalur 1 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 5 kiri
Jalur 6 kiri
Jalur 6 kiri
Jalur 3 kanan
Jalur 1 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 3 kiri
Jalur 1 kanan
Sawit 2
W.Agara
Sawit 1
W.Agara
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
 NAMA - NAMA BAYI 12 - 59 BULAN YANG MENDAPAT VITAMIN A MERAH
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBANGAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan: Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahu : 2017
Puskesmas/Kec : Sebangau/Sebangau Kuala

Nama Desa / Nama Anak 12-59 Bulan JK Umur

No Nama Posyandu
Kelurahan Yang Dapat Vitamin A L P (bln)

1 Sebangau Permai Lestari Anshari 57

Abdul Gani 50
Ahmad Safii 30
Nani Rula 38
Yopi Ariansyah 34
Huda Hofilin 24
Hafiz 19
Raditya 15
Tarmizi 23
Farid Atalah 22
Nuzumatul K.U. 24
Kayla Dewi M. 21
Septi 17
Nurselviana 50
Nurselviani 50
Khairunnisa 47
Nur Alda Sari 30
Cempaka Putih Muhammad Rifki A. 22
Muhamad Baim 50
Fajar Novendra 50
Andi Yahya 47
Muhamad Yuda 58
Ridho Wijaya R. 19
Rasya Januar P. 13
Muhamad Sebian 34
Rita Sunda Ningsih 57
Cahaya Balqis 38
Jasmin Dwi R. 19
Hiliya Jalilah 34
Rosianan Arsifa S. 28
Fania 24
Tunas Mekar Muhamad Saqif 58
Reihan 24
Angga Ramadani 56
Rahmat Fariz Nauval 53
Fathan 23
Muhamad Fahri 16
 Muhamad Nuha sidki 13
Alya 57
Aqila 41
Siti Ayu 39
Frisila 36
Zahra 23
Kholifa Pricilia 33
Chika 14
Kalila 32
Anggrek Putih Muhammad 19
Aidil 50
Galih 57
Angga 56
Abidzar 55
Abdillah 54
Keano 54
Revan 53
Irwansyah 46
Fachrie 45
Fikri 39
Munjir 37
Willy 35
Refan 20
Muhammad Aliansyah 20
Tio 18
Arfa 16
Ikbal 18
Abid 16
Muhamad Aminudin 14
Naira 38
Salmah 37
Tiara 35
Yulia 42
Amalia 35
Zahra 44
Putri 43
Assifa 17
Malika 10
Aulia 53
Sela 38
Wahyuni 49
Sifa 47
Elma 12
2 Mekar Jaya Tunas Harapan Dhavid Ahmad D. 22
 Riyan Abdi P. 22
Restu 31
Aditya 12
Fangga 28
Muhammad Kelvin R. 31
Nuraini 47
Nur Febiana S. 36
Citra Dewi Andi Kurniawan 55
Fais Artanto 48
Riski Dwi Andika 52
Muhamad Rafa K 22
Aufan Fahriadi 21
Muhamad Rasid 36
Yeldi 19
Kelvin Alfiansyah 19
Rainaldo Arfan S. 15
Jhonas Noveandro 15
Muhamdad Isrofil A. 14
Adiasa Raditya S. 37
Anisa Nur Septiani 15
Naila Aprilia P. 22
Nur Hadizah 47
Eljois Natali 38
Viona 35
Sipa Aliasari 32
Jenita Karunia N 32
Mekar Sari Andrianov 27
Elbian 37
Alfa 25
Narendra 14
Fariz 39
Rizky 43
Putra 44
Restu 45
Nazriel 30
Aufa 54
Alya 40
Valerina 40
Nayla 48
Nadia Salsa 47
Ningsih 38
Gea Febri 12
Felia 24
Aidha 17
 Ima R. 51
Anisa Nur Septiani 58
Fayza Nezka 59
Atthaya 59
Syifa 33
3 Sebangau Mulya Nusa Indah Farel 52
Alif 16
Afifa 13
Adelia 20
Naifa Sabrina 58
Sinar Jaya Muhamad Madil Z. 15
Alif Zaki A. 28
Abit Aqila P. 44
Gesby Meyer 22
Alhafis Ananda 15
Ahmad Raditya M. 30
Namatota Banama 37
Jordan Butar-butar 50
Fatliansyah Ramadhan 32
Titanium 28
Muhamad Andika P. 32
Ahmad Gibran R. 20
Mutiara Rahma 53
Nathania 17
Marlina Listiani 59
Asyifa Bilqis 25
Rania Safira 13
Febby Putri V. 16
Okta Olvia I. 28
Sufiana Melinda 33
Sartika Irfan Sutriya 27
Ega Nur Saputra 15
Dwi Ibnu K. 34
Nazma Salsabella 12
Hafia Syifa 57
Naya Maulida 48
Maria Ulfa 47
Tania Safitri 31
4 Sebangau Jaya Melati Dika 46
Kelvin 33
Feri 42
Aulia 35
Riki 11
Akbar 23
 Siti Aliyah 42
Rahma 13
Murti 41
Salsabila 18
Zanet 30
Ayu 20
Saldia Gretbel 26
Nabila 30
Reni 17
Nadhifa 23
Nadia 14
5 Paduran Mulya Anggara Julio Maulana Anjar 15
Michael Rahman 34
David Riski S. 51
Bayu Fajar S. 26
Arya Dedy M. 58
Rhesky Arya S. 53
Alnaira Putri S. 17
Trianti Zahra 36
Kayla Firdiana 39
Syarifa Kayla O. 40
Nabila Rahmawati 42
Yunita Dwi N. 32
Angelina Putri M. 57
Ririn Adelia 57
Cindy Nur S. 18
Vironika Tri F. 29
6 Paduran Sebangau Kartini Dika 59
Maulid Mondy 13
Jefri 31
Ady 42
Arifin 58
Wanda 29
Putri 55
Nia 35
Fatimah 58
Khairunnisa 21
Paduran Sebangau Kasih Ibu Muhamad Ferdiansyah 50
Muhamad Rido 34
Muhamad Said 21
Muhamad Hariansyah 40
Wildan 47
Popinafidorahman 38
Nurhikmah 34
Nurul Aliyah 27
Muslimah 47
Nadia A. 50
Salbiah 46
Fitri Zahra 58
Ridho Hayati 33
Nida Hasanah 34
 TAMIN A MERAH
AU

: Februari

Alamat Lengkap Ket.

Jalur 3 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 5 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 3 kiri
Jalur 5 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 5 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 5 kanan
Jalur 5 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 5 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 5 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 9 kanan
Jalur 8 kanan
Jalur 7 kanan
Jalur 7 kiri
Jalur 9 kanan
Jalur 7 kanan
Jalur 9 kanan
Jalur 7 kiri
Jalur 8 kanan
Jalur 7 kiri
Jalur 7 kiri
Jalur 7 kiri
Jalur 9 kanan
Jalur 8 kanan
Jalur 7 kanan
Jalur 1 kanan
Jalur 1 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 5 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 1 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kanan

Jalur 2 kanan
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kanan
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 3 kri
Jalur 3 kanan
Jalur 4 kiri
Jalur 1 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 2 kanan

Jalur 2 kanan
Jalur 3 kiri
Jalur 2 kanan
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 1 kiri
Jalur 1 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 7 kanan
Jalur 9 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 7 kanan
Jalur 4 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 8 kanan
Jalur 8 kanan
jalur 7 kanan
Jalur 7 kanan
Jalur 1 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 7 kanan
Jalur 9 kanan
Jalur 6 kanan
Jalur 1 kanan
Jalur 1 kanan
Jalur 8 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 8 kanan
jalur 7 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 6 kanan
Jalur 2 kiri
Ja;ur 2 kiri
Jalur 3 kiri
Jalur 7 kiri
Jalur 6 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 5 kiri
Jalur 3 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 6 kiri
Jalur 6 kiri
Jalur 5 kiri
Jalur 5 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 9 kiri
Jalur 8 kiri
 Jalur 6 kiri
Jalur 5 kiri
Jalur 8 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 5 kiri
Jalur 2 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 2 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 3 kanan
Jalur 1 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 6 kiri
Jalur 6 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 3 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 4 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 6 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 3 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 7 kiri
Jalur 8 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 3 kiri
Jalur 2 kiri
Jalur 8 kiri
Jalur 1 kiri
Jalur 2 kiri
Tingang
Kutilang
Tingang
Kutilang
Cendrawasih
Tingang
 Walet
Punai
Punai
Punai
Kutilang
Kutilang
Kutilang
RA.Kartini
Punai
RA.Kartini
Punai
Raden Saleh
Sawit 2
W.Agara
Sawit 2
Sawit 1
Sawit 2
Raden Saleh
Karet
Karet
Mangga
W.Agara
Durian
W.Agara
Raden Saleh
Karet
Karet
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Bantanan
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
Muara Pangkoh
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017

Jumlah
% Anak 6-59 Bulan
No Nama Kecamatan Nama Puskesmas Bayi 6-11 Bulan Anak 1 -59 Bulan Anak 6-59 Bulan dapat Kapsul Ket.
Bayi 6 - 11 Anak 12-59 dapat Kapsul Vitamin Anak 6-59
dapat Kapsul dapat Kapsul Vitamin A
Bulan Bulan Bulan
Vitamin A A Vitamin A

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBANGAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec : Sebangau

Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil Dapat Kumulatif Ibu Hamil

Jumlah Dapat TTD sampai TTD sampai Bulan Dapat TTD sampai
Nama Desa / Bulan Lalu ini Bulan ini
No Nama Posyandu Sasaran Ibu
Kelurahan Hamil
Jumlah % Jumlah % Jumlah

1 Sebangau Permai 31

2 Mekar Jaya 22

3 Sebangau Mulya 23

4 Sebangau Jaya 16

5 Paduran Mulya 22

6 Paduran Sebangau 27
Kumulatif Ibu Hamil
Dapat TTD sampai
Bulan ini

%
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TABMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari / Agustus

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017

Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil Dapat Kumulatif Ibu Hamil

Jumlah Dapat TTD sampai TTD sampai Bulan Dapat TTD sampai
No Nama Kecamatan Nama Puskesmas Sasaran Ibu Bulan Lalu ini Bulan ini
Hamil
Jumlah % Jumlah % Jumlah
: Februari / Agustus

Kumulatif Ibu Hamil

Dapat TTD sampai
Bulan ini

%
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBANGAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan :

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec :

Kumulatif Bumil Jumlah Bumil

KEK dapat
Kumulatif Bumil KEK dapat
Makanan Jumlah Bumil
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu KEK sampai Makanan
Tambahan KEK Bulan Ini Tambahan
Bulan Lalu Bulan
sampai Bulan Ini
Lalu
AMBAHAN

Kumulatif Bumil
KEK dapat
Makanan
Tambahan Bulan
Ini
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBANGAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan :

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec :

Nama Bumil KEK

Nama Desa / Lama Baru Umur LILA
No Nama Posyandu
Kelurahan (Thn) (cm)
N TAMBAHAN

Alamat Lengkap
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan :

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017

Kumulatif Bumil Jumlah Bumil

KEK dapat
Kumulatif Bumil KEK dapat
Makanan Jumlah Bumil
No Nama Kecamatan Nama Puskesmas KEK sampai Tambahan Makanan
KEK Bulan Ini Tambahan
Bulan Lalu Bulan
sampai Bulan Ini
Lalu
AMBAHAN

Kumulatif Bumil
KEK dapat
Makanan
Tambahan Bulan
Ini
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBANGAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun
Puskesmas/Kec :

Kumulatif Balita
dapat Jumlah Balita Jumlah Balita
Kumulatif Balita kurus kurus dapat
Makanan
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu kurus sampai kurus Bulan Makanan
Tambahan
Bulan Lalu Ini Tambahan Bulan
sampai Bulan Ini
Lalu
HAN

:
: 2017

Kumulatif Balita
Kumulatif Balita kurus dapat
kurus sampai Makanan
Bulan Ini Tambahan Bulan
Ini
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBANGAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec : Sebangau

Kumulatif Remaja Remaja Putri Kumulatif Remaja

Jumlah Putri Dapat TTD Dapat TTD sampai Putri Dapat TTD
Nama Desa / sampai Bulan Lalu Bulan ini sampai Bulan ini
No Nama Posyandu Sasaran
Kelurahan Remaja Putri
Jumlah % Jumlah % Jumlah
Kumulatif Remaja
Putri Dapat TTD
sampai Bulan ini

%
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun

Kumulatif Balita
dapat Jumlah Balita Jumlah Balita
Kumulatif Balita kurus kurus dapat
Makanan
No Nama Kecamatan Nama Puskesmas kurus sampai Tambahan kurus Bulan Makanan
Bulan Lalu Ini Tambahan Bulan
sampai Bulan Ini
Lalu
HAN

:
: 2017

Kumulatif Balita
Kumulatif Balita kurus dapat
kurus sampai Makanan
Bulan Ini Tambahan Bulan
Ini
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TABMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan :

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017

Kumulatif Remaja Remaja Putri Kumulatif Remaja

Jumlah Putri Dapat TTD Dapat TTD sampai Putri Dapat TTD
No Nama Kecamatan Nama Puskesmas Sasaran sampai Bulan Lalu Bulan ini sampai Bulan ini
Remaja Putri
Jumlah % Jumlah % Jumlah
Kumulatif Remaja
Putri Dapat TTD
sampai Bulan ini

%
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec : Sebangau

Kumulatif Ibu Jumlah Ibu

Kumulatif Ibu Nifas dapat Jumlah Ibu Nifas dapat
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu Nifas sampai Vitamin A Nifas Bulan Vitamin A Bulan
Bulan Lalu sampai Bulan Ini Ini
Lalu

1 Sebangau Permai 4 4
2 Mekar Jaya 2 2
3 Sebangau Mulya 1 1
4 Sebangau Jaya 0 0
5 Paduran Mulya 1 1
6 Paduran Sebangau 2 2
Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Nifas
Nifas sampai dapat Vitamin A
Bulan Ini sampai Bulan ini

4 4
2 2
1 1
0 0
1 1
2 2
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan :

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017

Kumulatif Ibu Jumlah Ibu

Kumulatif Ibu Nifas dapat Jumlah Ibu Nifas dapat
No Nama Kecamatan Nama Puskesmas Nifas sampai Vitamin A Nifas Bulan Vitamin A Bulan
Bulan Lalu sampai Bulan Ini Ini
Lalu
Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Nifas
Nifas sampai dapat Vitamin A
Bulan Ini sampai Bulan ini
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec : Sebangau

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi

Baru Lahir dapat Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Baru Lahir
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu Baru Lahir Baru Lahir dapat
sampai Bulan IMD sampai Bulan Ini IMD Bulan Ini
Lalu Bulan Lalu

1 Sebangau Permai 4 4
2 Mekar Jaya 2 2
3 Sebangau Mulya 1 1
4 Sebangau Jaya 0 0
5 Paduran Mulya 1 1
6 Paduran Sebangau 2 2
Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi
Baru Lahir Baru Lahir dapat
sampai Bulan IMD sampai Bulan
Ini ini

4 4
2 2
1 1
0 0
1 1
2 2
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan :

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi

Baru Lahir dapat Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Baru Lahir
No Nama Kecamatan Nama Puskesmas sampai Bulan IMD sampai Baru Lahir Baru Lahir dapat
Bulan Ini IMD Bulan Ini
Lalu Bulan Lalu
Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi
Baru Lahir Baru Lahir dapat
sampai Bulan IMD sampai Bulan
Ini ini
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017
Puskesmas/Kec : Sebangau

Kumulatif Bayi
Kumulatif Bayi Jumlah Bayi
Baru Lahir Jumlah Bayi
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu BBLR sampai Baru Lahir
sampai Bulan BBLR Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini
Lalu
 Kumulatif Bayi
BBLR Baru Lahir Kumulatif Bayi
sampai Bulan BBLR Bulan ini
Ini
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU

Provinsi : Kalimantan Tengah Bulan : Februari

Kabupaten : Pulang Pisau Tahun : 2017

Kumulatif Bayi
Kumulatif Bayi Jumlah Bayi
Baru Lahir Jumlah Bayi
No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu BBLR sampai Baru Lahir
sampai Bulan BBLR Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini
Lalu
 Kumulatif Bayi
BBLR Baru Lahir Kumulatif Bayi
sampai Bulan BBLR Bulan ini
Ini
 FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI
BERTURUT-TURUT (2T) DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBANGAU
Provinsi : Kalimantan Tengah
Kabupaten : Pulang Pisau Puskesmas : Sebangau
Jumlah Posyandu Yang ada di wilayah Kerja Puskesmas : 16 Bulan : Februari
Jumlah Posyandu Yang Melapor di wilayah Kerja Puskesmas : 14 Tahun : 2017

Jumlah Balita ( S) Jumlah Balita

Jumlah Balita Jumlah Balita
Nama Desa/ Jumlah Balita yang Ditimbang yang Jumlah Balita
Jumlah Balita Ditimbang yang Ditimbang yang tidak naik berat
No Nama Posyandu mempunyai Buku Bawah Garis
Kelurahan Dari KIA/KMS (K) Ditimbang (D) naik berat tidak naik berat badannya Dua kali Merah (BGM)
Proyeksi Posyandu badannya (N) badannya (T) berturut-turut (2T)
melapor

1 Sebangau Permai Lestari 22 22 22 18 7 7 0 0

Cempaka Putih 19 19 19 14 8 3 0 0
Tunas Mekar 18 18 18 12 8 2 0 0
Anggrek Putih 42 42 42 19 11 4 0 0
2 Mekar Jaya Tunas Harapan 13 13 13 11 5 3 0 0
Citra Dewi 22 22 22 16 7 8 0 0
Mekar Sari 28 28 28 18 12 2 0 0
3 Paduran Mulya Nusa Indah 10 10 10 8 6 1 0 0
Sinar Jaya 23 23 23 12 6 5 0 0
Sartika 12 12 12 10 8 1 0 0
4 Paduran Mulya Melati 19 19 19 10 4 5 0 0
5 Paduran Jaya Anggara 23 23 23 15 10 1 0 0
6 Paduran Sebangau Kartini 18 18 18 17 6 10 0 0
Kasih Ibu 18 18 18 11 6 0 0 1
 FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI
BERTURUT-TURUT (2T) DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KABUPATEN PULANG PISAU
Provinsi : Kalimantan Tengah
Kabupaten : Pulang Pisau Puskesmas :
Jumlah Posyandu Yang ada di wilayah Kerja Puskesmas : Bulan :
Jumlah Posyandu Yang Melapor di wilayah Kerja Puskesmas : Tahun : 2017

Jumlah Balita ( S) Jumlah Balita

Jumlah Balita Jumlah Balita
Nama Desa/ Jumlah Balita yang Ditimbang yang Jumlah Balita
Jumlah Balita Ditimbang yang Ditimbang yang tidak naik berat
No Nama Posyandu mempunyai Buku Bawah Garis
Kelurahan Dari KIA/KMS (K) Ditimbang (D) naik berat tidak naik berat badannya Dua kali Merah (BGM)
Proyeksi Posyandu badannya (N) badannya (T) berturut-turut (2T)
melapor
 LAPORA
KECAMATA

Status Waktu Lahir Status Pertama dilacak

No Nama JK Umur/Tgl/Bln/T BB (Kg) Tanggal
Status BB (Kg) TB (cm) Status
hn dilacak Gizi
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK
KECAMATAN SEBANGAU TAHUN 2017

Nama Orang Tua / Umur

Pekerjaan Orang Tua Pendidikan Orang Tua Jml Sdr / Anak
Ayah Ibu ke
Ayah Ibu Ayah Ibu

Pulang Pisau, .2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PULANG PISAU

dr. MULIYANTO BUDIHARDJO, MHLth.Sc

NIP. 19610826 199703 1 002
 Tindakan
Alamat/Desa/ Penyakit lain yang telah Ket.
Kec/Binaan yang menyertai dilakukan

Pulang Pisau, .2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PULANG PISAU

LIYANTO BUDIHARDJO, MHLth.Sc

NIP. 19610826 199703 1 002