Malang, 28 September 2017

Kepada,

Yth. Tata Usaha Program Studi Fisioterapi

di Universitas Muhammadiyah Malang

Assalamualaikum wr. Wb.

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raudah Aulia

NIM : 201410490311075

Kelas : Fisioterapi B 2014

Program Studi : Fisioterapi S-1

Fakultas : Ilmu Kesehatan

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti perkuliahan mulai
tanggal 29 September 2017 karena bapak saya terserang stroke dan di opname di ICU. Maka dari
itu saya mohon agar Bapak / Ibu dapat memberikan izin kepada saya. Mengenai materi kuliah
dan tugas yang mungkin akan diberikan, saya siap menerimanya dan akan berkoordinasi dengan
teman yang mengikuti perkuliahan tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr. Wb.

Dengan Hormat,

Nurul Fitria Hidayati