BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Tumor otak merupakan salah satu bagian dari tumor pada sistem saraf, di
samping tumor spinal dan tumor saraf perifer. Tumor otak dapat berupa tumor
yang sifatnya primer ataupun yang merupakan metastasis dari tumor pada organ
lainnya. Tumor otak dapat diklasifikasikan menjadi tumor otak benigna dan
maligna. Tumor otak benigna umumnya ekstraaksial, yaitu tumbuh dari meningen,
saraf kranialis, atau struktur lain dan menyebabkan kompresi ekstrinsik pada
subtansi otak. Meskipun dinyatakan benigna secara histologis, tumor ini dapat
mengancam nyawa karena efek yang ditimbulkan. Tumor maligna sendiri
umumnya terjadi intraaksial yaitu berasal dari parenkim otak. Tumor maligna
dibagi menjadi tumor maligna primer yang umumnya berasal dari sel glia dan
tumor otak maligna sekunder yang merupakan metastasis dari tumor maligna di
bagian tubuh lain.1

Di Amerika Serikat diperkiraan 98.000-170.000 kasus baru tumor

sekunder dengan tumor primer intrakranial adalah sekitar 10:1. Hal ini dapat
dimaklumi karena metastasis tumor ke dalam ruang intrakranial terjadi pada
hampir 20%-40% dari seluruh kasus keganasan. Tumor primer sering terjadi pada
pasien anak. Pada tumor sekunder, sumber metastasis adalah karsinoma paru
(50%), karsinoma payudara (15%-20%), melanoma (10%), karsinoma kolon (5%),
dan fokus primer lain ( 10%-15%). karsinoma payudara karsinoma prostat dan
karsinoma paru-paru adalah urutan tumor primer yang paling sering bermetastasis
ke tulang tengkorak. 2

Di Indonesia masih belum ada data terperinci yang berkaitan dengan

penyebaran kasus tumor otak, namun dari data RSPP dijumpai frekuensi tumor
otak sebanyak 200-220 kasus/tahun dimana 10% darinya adalah lesi metastasis.
Insidens tumor otak primer bervariasi sehubungan dengan kelompok umur
penderita. Angka insidens ini mulai cenderung meningkat sejak kelompok usia
dekade pertama yaitu dari 2/100.000 populasi /tahun pada kelompok umur 10
tahun menjadi 8/100.000 populasi/tahun pada kelompok usia 40 tahun dan

1
kemudian meningkat tajam menjadi 20/100.000 populasi/tahun pada kelompok
usia 70 tahun untuk selanjutnya menurun lagi.

Tumor otak merupakan penyebab kematian kedua pada kasus kanker yang
terjadi pada anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun. Tumor otak juga
merupakan penyebab kematian yang kedua dari semua kasus kanker yang terjadi
pada pria berusia 20-39 tahun. Selain itu tumor otak merupakan penyebab
kematian nomor lima dari seluruh pasien kanker pada wanita yang berusia 20-39
tahun 3

Permasalahan klinis pada tumor otak agak berbeda dengan tumor lain
karena efek yang ditimbulkannya dan keterbatasanya terapi yang dapat dilakukan.
Kerusakan pada jaringan otak secara langsung akan menyebabkan gangguan
fungsional pada sistem saraf pusat berupa gangguan motorik, sensorik, panca
indera, bahkan kemampuan kognitif. Selain itu efek massa yang ditimbulkan
tumor otak juga akan memberikan masalah serius mengingat tumor berada dalam
rongga tengkorak yang pada orang dewasa merupakan suatu ruang tertutup
dengan ukuran tetap.

Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan keterampilan dan sarana

yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang yaitu
pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Untuk itu dibutuhkan pengetahuan
mengenai penyakit ini untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas. 4

1.2 Tujuan Penulisan

- Melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Solok tahun 2016.
- Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di bagian
neurologi di RSUD Solok tahun 2016.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Otak
Otak adalah bagian susunan saraf yang terletak di dalam cavitas cranii.
Otak secara garis besar terdiri dari cerebrum, cerebellum, dan batang otak.
Lapisan pelindung otak disebut meningen, yang terdiri dari duramater,
arachnoid dan pia mater

Gambar 1. Cerebrum
Cerebrum adalah bagian terbesar otak dan terdiri dari dua hemisper
cerebri yang dihubungkan oleh massa substantia alba yang disebut corpus
callosum. Setiap hemisphere terbentang dari os frontale sampai ke os
occipital, di atas fossa cranii anterior dan media, dan di posterior, di atas
tentorium cerebelli. Hemispher dipisahkan oleh sebuah celah dalam yaitu
fissura longitudinalis cerebri, dimana ke dalamnya menonjol falx cerebri.
Lapisan permukaan setiap hemispherium cerebri disebut cortex dan disusun
oleh substantia grisea. Cortex cerebri berlipat-lipat disebut gyri, yang
dipisahkan oleh fissura atau sulci. Dengan cara dimikian permukaan cortex
bertambah luas. Sejumlah sulci yang besar membagi permukaan setiap
hemisphere dalam lobus-lobus. Lobus-lobus di beri nama sesuai dengan
tulang tengkorang di atas. Lobus frontalis terletak di depan sulcus centralis

3
dan diatas sulcus lateralis. Lobus parietalis terletak di bawah sulcus parieto-
occipitalis. Di bawah sulcus lateralis terletak lobus temporalis. Gyrus
precentralis terletak tepat anterior sulcuscentralis dan dikenal sebagai area
motoris sedangkan gyrus postcentralis terletak tepat posterior terhadap
sulcus centralis, dikenal sebagai area sensoris.
Diencepahalon merupakan struktur yang sebahagian besar tertutup otak.
Terdiri atas thalamus, subthalamus, epithalamus dan hypothalamus.
Thalamus adalah masa substansia grisea besar yang terletak di kanan dan
kiri ventrikulus tertius. Thalamus merupakan statsiun perentara besar untuk
jaras sensoris aferen ang menuju cortex serebri. Hipothalamus membentuk
bagian bawah dinding lateral dan dasar ventriculus tertius.

Gambar 2. Cerebellum
Cerebellum terletak di dalam fossa cranii posterior dibawah tentorium
cerebelli. Terdiri dari dua hemisphere yang dihubungkan oleh bagian tengah
yang disebut vermis. Lapisan permukaan tiap hemispherium cerebelli
disebut cortex, terdiri dari substansia grisea. Kelompok massa substansia
griesea tertentu di dapatkan didalam cerebellum, tertanam didalam
substansia alba. Yang terbesar dikenal dengan nucleus dentatus.
Batang otak atau truncus encephali terdiri dari medulla oblongata, pons
dan mesencephalon. Mesencephalon adalah bagian sempit otak yang

4
berjalan melewati incisura tentori yang menghubungkan otak depan dan otak
belakang. Ditembus oleh aquaductus mesencephali yang menghubungkan
ventrikulus III dan IV. Mempunyai 2 nucleus yaitu substansia nigra dan
sepasang nucleus ruber. Pons mengandung serabut-serabut ascendens dan
descendens yang menghubungkang otak depan, mesencephalon dan medulla
spinalis. Medulla oblongata merupakan bagian inferior dari batang otak.
Pada bagian caudal medulla oblongata sebagian besar serabut-serabut tractus
descendens menyilang garis tegah disebut decussatio pyramidalis.

Gambar 3. Truncus Enchepali

Otak disuplai oleh dua arteria carotis interna dan arteria vertebralis.
Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan
membentuk circulus willisi. Pembuuh darah vena otak sangat khas, vena
vena otak tidak mempunyai jaringan otot didala dindingnya yang sangat tipis
dan tidak mempunyai kaup. Vena-vena ini muncul dari otak dan bermuara ke
dalam sinus venosus cranialis. Terdapat vena-vena cerebri, cerebelli, dan
batang otak. Vena cerebri magna dibentuk oleh gabungan kedua vena cerebri
interna dan bermuara kedalam sinus rectus.5

5
 Gambar 4. Sirculus willisi
Ventrikel otak terdiri dari dua ventriculus lateralis, ventriculus tertius, dan
ventriculus quartus. Ventriculus lateralis berhubungan dengan ventriculus
tertius melalui foramina interventricularis. Ventriculus tertius berhubungan
dengan ventriculus quartus melalui aqueductus cerebri. Ventriculus berisi
liquor cerebrospinalis yang dihasilkan oleh plexus choroidalis kedua
ventriculus lateralis, ventriculus tertius, dan ventriculus quartor. Liquor
cerebrospinalis keluar dari sistem ventrikel melalui tiga lubang di atas
ventriculus quartus dan masuk ke dalam spatium subarachnoideum. Sirkulasi
liquor cerebrospinalis dalam spatium ini dan absorpsinya ke dalam aliran
darah

Gambar 5. Hubungan meningen dan cairan cerebrospinal

dengan otak dan medulla

6
Sel Glia
Sel glia, atau neoroglia (hanya berada pada susunan saraf pusat)
berfungsi untuk menyangga dan dukungan metabolik terhadap neuron. Ada 2
macam sel glia; makroglia dan mikroglia. Mikroglia berfungsi sebagai sel
fagosit yang sangat besar jika terjadi infeksi atau kerusakan pada susunan
saraf, sedangkan makroglia berfungsi sebagai penyangga dan fungsi nutritif.
Mikroglia ada 4 macam, yaitu Oligodendroglia, sel schwann, sel astrosit, dan
sel ependyma. Bersama-sama mereka dipandang sebagai suatu sistem yang
dinamik bermakna fungsional dalam pertukaran metabolik antara neuron
sistem saraf pusat lingkungannya.
Astrosit merupakan neuroglia terbesar, berbentuk bintang , berinti besar,
bulat atau lonjong, sitoplasmanya mengandung banyak ribosom dan nukleoli
tidak jelas. Astrosit protoplasma terutama terdapat dalam substantia grissea
otak dan medulla spinalis, sedangkan astrosit fibrosa terutama dalam
substantia alba. Kerana banyaknya proses-proses sitoplasma yang luar,
astrosit penting sebagai struktur penyokong dan structural dalam SSP. Fungsi
astrosit masih diteliti, bukti-bukti memperlihatkan sel-sel ini mungkin
berperan dalam menghantar impuls dan transmisi sinaptik dari neuron dan
bertndak sebagai saluran penghubung antara pembuluh darah dan neuron.
oligodendroglia, lebih kecil dari astrosit dengan cabang-cabang yang
lebih pendek dan jumlahnya lebih sedikit. Intinya kecil, lonjong, sitoplasma lebih padat
dengan ribosom bebas dan terikat dalam jumlah besar. Oligodendrosit
terutama terdapat dalam 2 lokasi, di dalam subtansia grissea dan di
antara berkas-berkas akson di dalam substantia alba. Lainnya terletak dalam
posisi perivascular sekitar pembuluh darah.Oligodendroglia dan astrosit
merupakan neuroglia sejati dan berasal dari lapisan embrional ektodermal
(sama seperti neuron). Oligodendroglia berperan dalam pembentukan myelin.
Sel ependim berasal dari lapisan dalam tabung neuralis dan
mempertahankan susunan epitel mereka . Sel ependim melapisi rongga otak
dan medulla spinalis dan terendam dalam cairan serebrospinal mengisi
rongga-rongga ini. Meskipin ujung apikal sel ependim melapisi rongga tersebut,namun
dasarnya tidak seragam dan terdiri dari procesus panjang yang meluas

7
 dari pusat otak ke jaringan penyambung perifer, akibatnya procesus sel
ependim berjalan di antara unsur saraf dan merupakan matriks penyokong yang mirip
dengan sel glia lainnya.
Sel schwann membungkus semua serat saraf dari susunan saraf perifer,
dan meluas sampai perlekatannya masuk atau keluar dari perlekatannya di
medulla spinalis dan batang otak sampai ke ujungnya. Sel scwhann
memperlihatkan inti yang heterochromatik, biasanya gepeng, dan terdapar di
tengah sel dengan banyak mitokondria, mikrotubul dan mikrofilamen

Gambar 6 . Sel Neuroglia

2.2 Fisiologi Otak

Secara fungsional, otak dapat dibagi menjadi beberapa bagian. Masing-
masing bagian tersebut memiliki fungsi dan berkoordinasi dengan organ
lainnya. Fungsi utama dari bagian-bagian otak tersebut diantaranya
Tabel 1. Fungsi utama dari bagian-bagian otak6
Komponen otak Fungsi utama
Korteks serebri Persepsi sensorik
kontrol gerakan sadar
bahasa
sifat kepribadian
proses mental canggih ( fungsi luhur ) misalnya
berpikir,mengigat,mengambil keputusan, kreativitas

8
 dan kesadaran diri.
Nukleus basal Inhibisi tonus otot
Koordinasi gerakan lambat, menetap
Menekan pola gerakan yang tidak bermanfaat
Talamus Statiun pemancar untuk semua masukan sinaps
Kesadaran kasar akan sensasi
Berperan dalam kesadaran
Berperan dalam kontrol motorik
Hipotalamus Regulasi banyak fungsi homeostatik, misalnya
kontrol suhu, haus, pengeluaran urin, dan asupan
makanan.
Penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin
Banyak terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar
Serebelum Mempertahankan keseimbangan
Meningkatkan tonus otot
Mengoordinasikan dan merencanakan aktivitas otot
sadar terampil
Batang otak ( otak Asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer
tengah, pons, dan Pusat kontrol kardiovaskular, respirasi, dan
medulla) pencernaan
Regulasi refleks otot yang berperan dalam
keseimbangan dan postur
Penerimaan dan integrasi semua input sinaps dari
medulla spinalis pengaktifan korteks serebri dan
keadaan terjaga
Peran dalam siklus tidur-bangun

9
 Gambar 4. Lobus otak beserta fungsinya

A. Lobus frontalis
Merupakan bagian yang terbesar dari hemispherium cerebri,
mempunyai 4 buah gyrus yaitu : Gyrus centralis anterior, Gyrus frontalis
superior , Gyrus frontalis medius, Gyrus frontalis inferior. Mencakup
semua daerah kortikal di depan fisura sentralis. Termasuk korteks
somatomotorik primer dari gyrus presentralis (area 4), area premotorik (6
dan 8), area prefrontal (9, 10, 11, 12, 45, 46 dan 47), dan area motorik
bicara (area 44).
Fungsi lobus frontalis: meliputi perencanaan, pengaturan,
penyelesaian masalah, dan selective attention. Bagian yang disebut kortex
prefrontal mengatur kepribadian dan berbagai macam fungsi kognitif
seperti sikap dan emosi. Bagian belakang dari lobus frontal terdiri dari
area premotorik dan motorik, yang menghasilkan dan
mengubah pergerakan, memulai dan mengatur gerakan motoris, speech
dan berperan dalam proses berpikir atau evaluation of ideas.
B. Lobus Parietalis
Membentuk sebagian fascies lateralis dan fascies medialis hemisfer
cerebri. Fungsi lobus parietalis: Lobus parietal kanan dan kiri terdiri dari
kortex primer sensorik yang mengatur sensasi (sentuhan dan tekanan),

10
 dan area gabungan yang besar yang mengatur sensasi halus (tekstur,
tinggi, ukuran dan bentuk).
Kerusakan pada lobus parietal sebelah kanan bisa menyebabkan
deficit visio-spacial, membuat pasien sulit untuk menemukan jalan-jalan
yang baru, bahkan tempat yang sudah dikenal. Kerusakan pada lobus
parietal sebelah kiri mungkin mengganggu kemampuan pasien
untuk memahami pada saat berbicara dan/atau menulis kata-kata,
menerima stimulus somatosensibel, memori yang berkaitan dengan
bahasa dan belajar.
C. Lobus Occipital
Fungsi : primary center of vision, memproses informasi visual.
Kebanyakan bertanggung jawab untuk resepsi visual dan terdiri dari area
gabungan yang membantu dalam pengenalan visual dari bentuk dan
warna. Kerusakan pada lobus ini bisa menyebabkan defisit visual.
D. Lobus Temporalis
Lobus ini terpisah dari lobus frontalis oleh fissura lateralis cerebri.
Fungsi : terletak di sekitar daerah telinga, membuat orang bisa mencium
dan mendengar hal yang berbeda. Selain itu, juga membantu dalam
memilih informasi baru dan terpercaya untuk short term memory. Lobus
kanan yang utama meliputi visual memory (contoh : memori untuk wajah
dan gambar). Lobus kiri yang utama meliputi verbal memory (contoh :
memori untuk kata-kata dan nama)
2.3 Definisi Tumor Otak
Neoplasma merupakan setiap pertumbuhan sel-sel baru dan abnormal;
secara khusus dapat diartikan sebagai suatu pertumbuhan yang tidak
terkontrol dan progresif. Neoplasma ganas dibedakan dengan neoplasma
jinak; neoplasma ganas menunjukan derajat anaplasia yang lebih besar dan
mempunyai sifat invasi serta metastasis. Tumor otak merupakan neoplasma,
baik yang jinak maupun ganas, dan lesi-lesi desak ruang yang lain, yang
berasal dari inflamasi kronik yang tumbuh dalam otak, meningen atau
tengkorak.7

11
 Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna)
ataupun ganas (maligna), membentuk massa didalam ruang tengkorak kepala
(intrakranial) atau di medula spinalis. Neoplasma pada jaringan otak dan
selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase.
Suatu massa abnormal yang ada didalam tengkorak disebabkan oleh
multiplikasi sel-sel yag berlebihan dan menyebaban adanya proses desak
ruang. Penyebab multiplikasi itu sendiri belum diketahui dengan jelas.8
2.4 Epidemiologi Tumor Otak

Di Amerika Serikat diperkiraan 98.000-170.000 kasus baru tumor

sekunder dengan tumor primer intraknial adalah sekitar 10:1. Hal ini dapat
dimaklumi karena metastasis tumor ke dalam ruang intrakranial terjadi pada
hampir 20%-40% dari seluruh kasus keganasan. Tumor primer sering terjadi
pada pasien anak. Pada tumor sekunder, sumber mentasis adalah karsinoma
paru (50%), karsinoma payudara (15%-20%), melanoma (10%), karsinoma
kolon (5%), dan fokus primer lain (10%-15%). karsinoma payudara
karsinoma prostat dan karsnoma paru-paru adalah urutan tumor primer yang
paling sering bermetastasis ke tulang tengkorak.2,9

Di Indonesia masih belum ada data terperinci yang berkaitan dengan hal
ini, namun dari data RSPP dijumpai frekuensi tumor otak sebanyak 200-220
kasus/tahun dimana 10% darinya adalah lesi metastasis. Insidens tumor otak
primer bervariasi sehubungan dengan kelompok umur penderita. Angka
insidens ini mulai cenderung meningkat sejak kelompok usia dekade
pertama yaitu dari 2/100.000 populasi /tahun pada kelompok umur 10 tahun
menjadi 8/100.000 populasi/tahun pada kelompok usia 40 tahun dan
kemudian meningkat tajam menjadi 20/100.000 populasi/tahun pada
kelompok usia 70 tahun untuk selanjutnya menurun lagi.
Urutan frekuensi neoplasma di intrakranial adalah sebagai berikut: (1)
glioma (41%), (2) meningioma (17%), (3) adenoma hipofisis 13%, (4)
neurilemoma (12%), (5) neoplasma menstatik dan, (6) neoplasma pembuluh
darah serebral. Neoplasma saraf primer cenderung berkembang di tempat-
tempat tertentu. Ependimoma hampir selamanya berlokasi di dekat dinding
vertrikel atau kanalis sentralis medula spinalis. Glioblastoma multiforme

12
kebanyakan ditemukan di lobus parietalis. Oligodendroma memilih lobus
frontalis sebagai tempat perkembanganya, sedangkan spongioblastoma
seringkali menduduki bangunan-bangunan di garis tengah seperti korpus
kalosum atau pons. Neoplasma saraf rupanya cendrung juga untuk
berkembang pada golongan umur tertentu. Neoplasma serebelar lebih sering
ditemukan pada anak dari pada orang dewasa, misalnya meduloblastoma.
Juga glioma batang otak lebih banyak di jumpai pada anak anak dari pada
orang dewasa. Neoplasma serebelar dan metastasis serebri lebih umum pada
orang dewasa dari pada anak anak.
Perbandingan antara neoplasma serebral primer dan metastasis adalah 4
lawan 1. Jenis neoplasma metastasis di dalam ruang kranium kebanyakan
sesuai dengan neoplasma bronkus dan prostat pada pria dan mamae pada
wanita. Pada hakekatnya, neolasma saraf primer tidak mempunyai
kecenderungan untuk bermetastasis di luar susunan saraf. Tetapi ada
beberapa laporan tentang neoplasma saraf primer dengan metastasis
hematogen di luar susunan saraf, yang kebanyakan rupanya terjadi
sehubngan dengan tindakan operatif. Dalam hal itu mungkin sekali sel-sel
neoplasma saraf primer terhanyut dalam aliran darah sewaktu operasi.3,9

Tabel 2. Neoplasma sistem saraf pusat10

Dewasa Neoplasma Anak

Primary tumor
45% Astrocytomas, 30%
glioblastoma multiforme,
oligodendroglioma
Ependymoma 10%
5% Medulloblastoma 30%
pinealoma
10% Pituitary adenomas
10% Meningiomas
5% Neurilemomma
5% Craniopharyngioma 10%

13
 miscellaneous ,

Vascular tumors and

malformations

colloid cyst, dermoid and

epidermoid cyst

Germinoma

Teratoma

Miscellaneous- fibroma,
maglignant lymphoma,
lipoma, melanoma

Neoplasma of the skull

and spine- osteomata,
sacromas, chondromas,
myelomas
Secondary tumors

20% Metastatic lessions,

meningeal carmomatosis

2.5 Klasifikasi Tumor Otak

Klasikasi stadium
Klasikasi lesi primer susunan saraf pusat dilakukan berdasarkan grading.
Grade Keterangan
WHO grade I Tumor dengan potensi proliferasi rendah,kurabilitas pasca reseksi
cukup baik.
WHO grade II Tumor bersifat inltratif , aktivitas mitosis rendah, namun sering
timbul rekurensi. Jenis tertentu cenderung untuk bersifat progresif
ke arah derajat keganasan yang lebih tinggi.
WHO grade III Gambaran aktivitas mitosis jelas, kemampuan inltrasi tinggi, dan
terdapat anaplasia.
WHO grade IV Mitosis aktif, cenderung nekrosis, pada umumnya berhubungan
dengan progresivitas penyakit yang cepat pada pre/post operasi

14
Klasifikasi tumor susunan saraf pusat menurut WHO berdasarkan tipe
histologik:
1. Neuroepithelial tumors.
a. Glial tumors.
i. Astrocytic tumors.
1. Pilocytic astrocytoma.
2. Diffuse astrocytoma (termasuk fibrillary, protoplasmic, and gemistocytic).
3. Anaplastic astrocytoma.
4. Glioblastoma (termasuk giant cell glioblastoma, and gliosarcoma).
5. Pleomorphic xanthoastrocytoma.
6. Subependymal giant cell astrocytoma.
ii. Oligodendroglial tumors.
1. Oligodendroglioma.
2. Anaplastic oligodendroglioma.
iii. Mixed gliomas.
1. Oligoastrocytoma.
2. Anaplastic oligoastrocytoma.
iv. Ependymal tumors.
1. Myxopapillary ependymoma.
2. Subependymoma.
3. Ependymoma (termasuk cellular, papillary, clear cell, and tanycytic).
4. Anaplastic ependymoma.
v. Neuroepithelial tumors of uncertain origin.
1. Astroblastoma.
2. Chordoid glioma of the third ventricle.
3. Gliomatosis cerebri.
b. Neuronal and mixed neuronal-glial tumors
i. Gangliocytoma.
ii. Ganglioglioma.
iii. Desmoplastic infantile astrocytoma/ganglioglioma.
iv. Dysembryoplastic neuroepithelial tumor.

15
 v. Central neurocytoma.
vi. Cerebellar liponeurocytoma.
vii. Paraganglioma.
c. Nonglial tumors.
i. Embryonal tumors.
1. Ependymoblastoma.
2. Medulloblastoma.
3. Supratentorial primitive neuroectodermal tumor (PNET).
ii. Choroid plexus tumors.
1. Choroid plexus papilloma.
2. Choroid plexus carcinoma.
iii. Pineal parenchymal tumors.
1. Pineoblastoma.
2. Pineocytoma.
3. Pineal parenchymal tumor of intermediate differentiation.
2. Meningeal tumors.
a. Meningioma.
b. Hemangiopericytoma.
c. Melanocytic lesion.
3. Germ cell tumors.
a. Germinoma.
b. Embryonal carcinoma.
c. Yolk-sac tumor (endodermal-sinus tumor).
d. Choriocarcinoma.
e. Teratoma.
f. Mixed germ cell tumor.
4. Tumors of the sellar region.
a. Pituitary adenoma.
b. Pituitary carcinoma.
c. Craniopharyngioma.
5. Tumors of uncertain histogenesis.
a. Capillary hemangioblastoma.

16
6. Primary CNS lymphoma.
7. Tumors of peripheral nerves that affect the CNS.
a. Schwannoma.
8. Metastatic tumors.11
2.6 Etiologi dan Faktor Resiko Tumor Otak
Banyak penelitian telah dilakukan namun belum diketahui pasti etiologi
tumor otak. Namun terdapat berbagai faktor yang menyumbangkan
pengaruhnya masing-masing. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau
ialah : A. Bawaan
Meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada
anggota-anggota sekeluarga.sklerosis tuberosa atau penyakit sturge-
weber, yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru,
memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis jenis neoplasma
tersebut diatas tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk memikirkan adanya
faktor hereditas pada neoplasma .
B. Degenerasi atau perubahan neoplasmatik
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-
bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam
tubuh, tetapi adakalahnya sebagian dari bangunan embrional tertinggal di
dalam tubuh yang sudah mencapai kedewasaan.karena hal hal yang belum
jelas. Bangunan embrional yang tertinggal itu dapat menjadi ganas,
karena bertumbuh terus dan merusak bangunan di sekitarnya.
Perkembangan abnormal itu dijumpai pada kraniofragma, teratoma
intrakranial dan kordoma yang secara berturut turut berpangkal pada
saku, Rathke, mesenkima dan ektoderma embrional dan korda dorsalis
C. Radiasi
Efek radiasi terhadap dura memang dapat menimbulkan perumbuhan
sel dura. Sel di dalam otak atau sel yang sudah mencapai kedewasaan,
pada umumnya agak kurang peka terhadap efek radiasi dibandingkan
dengan sel neoplasma. Maka dari itu raiasi digunakan untuk
pemberantasan pertumbuhan neoplasmatik. Tetapi dosis subterapeutik
dapat merangsang pertumbuhan sel mesenkimal, sehingga masih banyak

17
 penelitian yang menekankan pada radiasi sebagai faktor etiologi
neoplasma saraf.
D.Virus
Banyak penelitianan tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan
besar dilakukan dengan maksud menetukan peran infeksi virus dalam
genesis neoplasma. Belakang ini telah dibuktikan oleh burkait bahwa
suatu limfoma yang banyak di jumpai pada penduduk afrika disebabkan
oleh infeksi virus. Tetapi diskrepansi Antara banyaknya infeksi virus dan
luasnya lesi karena infeksi virus di satu pihak dan sedikitnya perubahan
neoplasmatik yang dijumpai secara bersama sama di lain pihak masih
merupakan halangan untuk diterimannya infeksi virus sebagai faktor
etiologi neoplasma serebi.
E. Substansi-substansI karsinogenik
Penelitianan tentang subtansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan.
Kini telah diakui bahwa ada subtansi-subtansi yang karsinogenik
misalnya methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Neoplasma yang
dikembangkan dengan jalan kimiawi ini, berhasil ditransplantasikan ke
binatang lain sesuku.3
2.7 Patofisiologi Tumor Otak
Terbentuknya tumor otak di dasarkan atas anggapan, bahwa migrasi dan
diferensiasi lapisan sel primitive tabung saraf berubah menjadi meduloblas
yang kemudian berdiferiansiasi menjadi 2 bagian yaitu golongan neuron
menjadi neuroblas dan neuron dan golongan glia melalui spongioblas
menjadi astrosit dan oligodendrosit. Lapisan sel tabung saraf dapat juga
menjadi sel ependimal. Tiap tiap sel ini dapat berubah menjadi neoplastik
sehingga meduloblas menjadi meduloblastoma, neuroblas menjadi
neurblastoma dan ganglineumora, astrositoma, oliggodendrosit menjadi
oligodendrogliona dan sel ependimal menjadi ependimoma. Tumor yang
berasal dari sel glia dinamakan glioma.11

18
 Tumor intra cranial sering diuraikan sebagai jinak dan ganas
namaun istilah ini tidak dapat langsung dibandingkan dengan tumor yang
terjadi dengan tumor ekstra cranial.
Tumor intracranial jinak mempunyai efek membinasakan karena
ia berkembang didalam rongga tengkorak yang berdinding kaku.
Astrositoma jinak bias menginfiltrasi jaringan otak secara luas hingga
mencegah untuk pengangkatan total, atau mengisi daerah neurologis yang
kritis yang bahkan mencegah pengangkatan parsial sekalipun.
Tumor intra cranial ganas berarti pertumbuhan yang cepat,
deferensiasi yang buruk, selularitas yang bertambah, mitosis nekrosis dan
proliferasi vaskule. Namun metastasis kedaerah eksternal jarang terjadi.

Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan

oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan tekanan
intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila penekanan pada jaringan otak
dan infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan
jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor
yang tumbuh paling cepat.

Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor

yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah
arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut
dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer.

19
Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro
dihubungkan dengan kompresi invasi dan perubahan suplai darah ke
jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan
parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis
fokal.

Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh beberapa

faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema
sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cerebrospinal. Pertumbuhan tumor
menyebabkan bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang
yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan
oedema dalam jaringan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami,
namun diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan.
Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak,
semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi
cairan serebrospinal dari ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid
menimbulkan hidrocepalus.

Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa, bila

terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan
sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-
hari/berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak
berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi
ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intra kranial, volume
cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel
parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi
ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila girus medialis lobus temporals
bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer
otak. Herniasi menekan men ensefalon menyebabkab hilangnya kesadaran
dan menenkan saraf ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil sebelum
bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior.
Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat.
Intrakranial yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi sistemik
(pelebaran tekanan nadi dan gangguan pernafasan).

20
2.8 Diagnosis Tumor Otak
2.8.1 Manifestasi Klinis dan Permeriksaan fisik
Gambaran klinik ditentukan oleh lokasi tumor dan peningkatn
tekanan intracranial. Tanda penting dari tumor adanya defisit
neurologi yang progresif. Progresivitas ini bergantug pada lokasi,
kecepatan pertumbuhan tumor dan edema disekitarnya. Manifestasi
klinis yang terpenting diantaranya :
Kenaikan tekanan intrakranial yang terdapat disebagian besar
tumor otak menyebabkan sefalgia, mual, muntah. Nyeri kepala
pada orang dewasa yang timbul berulang, sedangkan sebelumnya
tidak pernah menderita sefalgia kronis. Harus dicurigai adanya
tumor otak. Edema papil nervus optikus terdapat hanya pada
sebagian kecil tumor otak, jadi lebih banyak tumor otak tanpa
edema papil.
Defisit neurologi fokal berupa hemiparesis, afasia, dan gangguan
visus. Bergantung pada lokasi tumor dan edema otak disekitarnya.
Tumor pada silent region bisa hanya memberi gejala edema papil
dan gangguan mental.
Konvulsi fokal, konvulsi umum atau keduaya terdapat pada
sepertiga penderita tumor otak. Epilepsi dapat disebabkan oleh
tumor suprtentorial dan lebih serng pada tumor dengan pertubuhan
lambat.
Pendaraha pada tumor yang kaya pembuluh darah bisa disngka
GPDO. Pada glioblastoma multiforme, metastasis dari
korikarsinoma, melanoma, dan karinoma paru anaplastik, sering
terjadi pendarahan spontan.9
Tabel 3. Manifestasi klinis berdasarkan lokasi tumor2
Lokasi Tumor Manifestasi klinis
Lobus frontalis Kelemahan lengan dan tungkai
kontralateral
Perubahan kepribadian: antisosial,
kehilangan kemampuan
inhibisi,kehilangan inisiatif, penurunan

21
 tingkat intelektual ( misalnya demensia,
terutama jika korpus kalosum terlibat)
Lobus temporalis Afasia sensorik ( bila yang terkena lobus
temporalis dominan)
Gangguan lapangan pandang ( upper
homonymous quedrantanopia)
Lobus parietalis Gangguan sensorik (lokalisasi sentuh,
diskriminasi dua titik, gerakan pasif,
astereognosis).
Gangguan lapangan pandang (lower
homonymous quadrantanopia).
Jika tumor pada lobus parietalis hemisfer
dominan, dapat terjadi kebingunan cara
membedakan kanan dan kiri, agnosia jari,
akalkulia, dan agrafia.
Jika tumor pada lobus parietalis hemisfer
yang nondominan dapat terjadi apraksia.
Lobus oksipitalis Gangguan lapangan pandang
(hemianopsia homonim)
Korpus kalosum Sindrom diskoneksi
Hipotalamus/ hipofisis Gangguan endokrin
Batang otak Penurunan kesadaran
Tremor
Kelainan gerakan bola mata
Abnormalitas pupil
Muntah, cegukan ( medulla)
Serebelum Ataksia berjalan
Tremor intensional
Dismetria
Disartia
Nistagmus

Tanda tanda fisik diagnosis pada tumor intrakranial.

A. Papilledema dapat ditimbul pada tekanan intrakranial yang
meninggi atau akibat penekanan pada nervus optikus oleh tumor

22
 secara langsung. Papiledema tidak usah mempunyai hubungan
dengan lamanya tekanan intrakranial yang meninggi. Bila mana
tekanan intrakranial melonjak secara cepat maka papiledemanya
memperlihatkan kongesti venosa yang jelas, dengan papil yang
berwarna merah tua dan pendarahan pendarahan disekitarnya.
B. Pada anak anak tekanan intrakranial yang meningkat dapat
memperbesar ukuran kepala dengan terenggangnya sutura. Pada
perkuasi terdengar bunyi kendi yang rengat. Dan adanya tumor
jaringan vascular atau malformasi vascular, auskultasi kepala
dapat menghasilkan terdengarnya bising
C. Hipertensi intrakranial mengakibatkan iskemia dan gangguan
kepada pusat pusat vasomotorik serebral,sehingga menimbulkan
bradikardia dan tekanan darah sistematik yang meningkatkan
secara progresif. Fenomena tersebut dapat dianggap sebagai
mekanisme kompensatorik untuk menggulangi keadaan iskemia.
D. Irama dan frekuensi pernafasan berubah akibat melonjaknya
tekanan intrakranial. Kompresi batang otak dari luar
mempercepat pernafasan yang diselinggi oleh pernafasan jenis
cheyne-stokes. Kompresi sentral rostrokaudal terhadap batang
otak menimbulkan pernafasan yang lambat namun dalam.
2.8.2 Pemeriksaan penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Terutama untuk melihat keadaan umum pasien dan
kesiapannya untuk terapi yang akan dijalani (bedah, radiasi,
ataupun kemoterapi). Sebagai bahan pertimbangan untuk
persiapan kemoterapi diusulkan pemeriksaan darah lengkap,
hemostasis, LDH, fungsi hati, ginjal, gula darah, dan
elektrolit lengkap
B. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologi standar adalah CT scan dan MRI
dengan kontras. CT scan berguna untuk melihat adanya tumor
pada langkah awal penegakkan diagnosis dan sangat baik
untuk melihat kalsikasi, lesi erosi/destruksi pada tulang

23
 tengkorak. MRI dapat melihat gambaran jaringan lunak
dengan lebih jelas dan sangat baik untuk tumor infratentorial,
namun mempunyai keterbatasan dalam hal menilai
kalsikasi.
Pemeriksaan fungsional MRI seperti MRS sangat baik
untuk menentukan daerah nekrosis dengan tumor yang masih
viabel sehingga baik digunakan sebagai penuntun biopsi serta
untuk menyingkirkan diagnosis banding, demikian juga
pemeriksaan DWI.
Pemeriksaan single-photon emission computed
tomography (SPECT) dan positron emission tomography
(PET) dapat berguna pasca.Terapi untuk membedakan antara
tumor yang rekuren dan jaringan nekrosis akibat radiasi.3,11,12
2.9 Diagnosis Banding Tumor Otak
Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan
intrakranial, epilepsi dan tanda defisit neurologi fokal yang progresif. Setiap
proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala diatas. Agak sukar
membedakan tumor maligna dari abses intraserebral apabila riwayat
perkembangan penyakit hanya pendek, dan hematoma epidural atau
granuloma intrakranial apabila riwayat perkembangan penyakit cukup lama.
Peningkatan tekanan intrakranial dapat disebabkan oleh hipertensi
arterial, meningitis kronis, dan hipertensi intrakranial benigna. Epilepsi
lebih sering disebabkan oleh sikatriks epileptogenik misalnya oleh trauma
dan meningitis di masa lalu. Defisit neurologi fokal yang progresif dapat
membingungkan. Kadang-kadang gejala yang timbul oleh atheroma karotis
interna sukar dibedakan dengan tumor maligna hemisfer otak. Kadang-
kadang pada tumor otak dapat terjadi pendarahan spontan sehingga di duga
sebagai GPDO pendarahan.9
2.10 Penatalaksanaan Tumor Otak
Beberapa tujuan terapi yaitu meredakan keluhan, memperbaiki fungsi
dan memberikan kenyamanan. Secara umum, ada dua pilihan
penatalaksanaan tumor intrakranial, yaitu :

24
A. Suportif
Pemberian analgetik, antikejang dan anti edema. Suportif
treatment berfokus pada meringankan gejala dan meningkatkan
fungsi neurologik pasien. Supportive treatment yang utama
digunakan adalah anticonvulsan dan kortikosteroid.
Anticonvulsants diberikan pada pasien yang menunjukan tanda-
tanda seizure. Phenytoin (300-400mg/d) adalah yang paling umum
digunakan, tapi carbamazepine (600-1000mg/h), Phenobarbital (90-
150mg/h), dan valproic acid (750-1500mg/h) juga dapat digunakan.
Kortikosteroid mengurangi edema peritumoral dan mengurangi
tekanan intrakranial.Efeknya mengurangi sakit kepala dengan cepat.
Dexamethasone adalah kortikosteroid yang dipilih karena aktivitas
mineralokorticoid yang minimal. Dosisinya dapat diberikan mulai
dari 16 mg/h, tetapi dosis ini dapat ditambahkan maupun dikurangi
untuk mencapai dosis yang dibutuhkan untuk mengontrol gejala
neurologi.
B. Definitif
1) Pembedahan
Operasi pada tumor otak dapat bertujuan untuk menegakkan
diagnosis yang tepat, menurunkan tekanan intrakranial,
meningkatkan kerja terapi lain. Reseksi tumor pada umumnya
direkomendasikan untuk hampir seluruh jenis tumor otak yang
operabel. Tumor otak yang terletak jauh di dalam dapat diterapi
dengan tindakan bedah kecuali apabila tindakan bedah tidak
memungkinkan (keadaan umum buruk, toleransi operasi rendah).
Steroptaktik biopsi dapat dikerjakan pada lesi yang letak dalam.
Pada glioma derajat rendah dilakukan reseksi tumor secara
maksimal dengan tujuan utama perbaikan gejala klinis. Pada pasien
dengan total reseksi dan subtotal reseksi tanpa gejala yang
mengganggu, maka cukup dilakukan follow up MRI setiap 3 6
bulan selama 5 tahun dan selanjutnya setiap tahun. Bila operasi
tetap menimbulkan gejala yang tidak dapat dikontrol dengan obat

25
 simtomatik, maka radioterapi dan kemoterapi merupakan pilihan
selanjutnya. Pada glioma derajat tinggi maka operasi dilanjutkan
dengan radioterapi dan kemoterapi.
2) Radioterapi
Radioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis
tumor otak. Radioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan
inoperabel, sebagai adjuvant pasca operasi, atau pada kasus
rekuren yang sebelumnya telah dilakukan tindakan operasi. Pada
dasarnya teknik radioterapi yang dipakai adalah 3D conformal
radioterapi, namun teknik lain dapat juga digunakan untuk pasien
tertentu seperti stereotactic radiosurgery / radioterapi, dan IMRT.
3) Kemoterapi
Kemoterapi pada kasus tumor otak saat ini sudah banyak
digunakan karena diketahui dapat memperpanjang survival rate
dari pasien terutama pada kasus oligodendroglioma. Glioblastoma
merupakan tipe yang bersifat kemoresisten, namun 2 tahun terakhir
ini sedang berkembang penelitian mengenai kegunaan
temozolomide dan nimotuzumab pada glioblastoma. Sebelum
menggunakan agen-agen diatas, sebaiknya diperiksakan :
EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).
MGMT (Methyl Guanine Methyl Transferase).
Kemoterapi pada tumor otak tidak bersifat kuratif, tujuan
utama dari kemoterapi adalah untuk menghambat pertumbuhan
tumor dan meningkatkan kualitas hidup (quality of life) pasien
selama mungkin. Kemoterapi biasa digunakan sebagai kombinasi
dengan operasi dan/atau radioterapi. Agen yang banyak digunakan
meliputi nitrosurea, platinum-based, temozolomide, procarbazine,
dan taxol.10
2.11 Prognosis Tumor Otak
Rata-rata masa harapan hidup pasien dengan terapi yang adekuat
dikatakan kurang lebih hanya enam bulan. Beberapa data mengatakan 15-
30% pasien dapat hidup selama satu tahun, 5-10% dapat bertahan dalam dua

26
 tahun setelah terapi diberikan. Beberapa faktor yang memperngaruhi
prognosis pada kasus tumor intrakranial ialah lokasi dan jumlah metastasis
tumor, usia, pasien, tingkat dan tipe tumor primernya, jumlah metastasis
tumor yang dapat diangkat oleh dokter bedah saraf.
Berdasarkan data di negara-negara maju dengan diagnosis dini dan juga
penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi,
angka ketahanan hidup 5 tahun ( 5 years survival ) berkisar 50-60% dan
angka ketahan hidup 10 tahun ( 10 years survival ) berkisar 30-40%. Terapi
tumor otak di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk.2,12

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Tumor otak merupakan salah satu bagian dari tumor pada sistem saraf,
di samping tumor spinal dan tumor saraf perifer. Tumor otak dapat berupa
tumor yang sifatnya primer ataupun yang merupakan mentastasis dari tumor
pada organ lainnya. Urutan frekuensi neoplasma di dalam ruang tengkorak
adalah sebagai berikut: (1) glioma (41%), (2) meningioma (17%), (3)

27
 adenoma hipofisis 13%, (4) neurilemoma (12%),(5) neoplasma menstatik
dan, (6) neoplasma pembuluh darah serebral. Banyak penelitian telah
dilakukan namun belum diketahui pasti etiologi tumor otak, seperti herediter,
radiasi, substansi karsinogenik, virus, gaya hidup. Gejala klinis yang dapat
ditemui sesuai dengan lokasi tumor seperti peningkatan tekanan intrakranial,
kejang, perdarahan intrakranial, gejala difungsi umum, gejala neurologis
fokal. Diagnosis tumor dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat
digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa seperti CT-Scan dan
MRI. Prinsip terapi pada tumor otak adalah sesuai dengan derajat tumor dan
tergantung dari : tipe, lokasi, ukuran tumor, umur pasien, keadaan umum
pasien. Berdasarkan data di Negara-negara maju dengan diagnosis dini dan
juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan
radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun ( 5 years survival ) berkisar 50-
60% dan angka ketahan hidup 10 tahun ( 10 years survival ) berkisar 30-
40%. Terapi tumor otak di Indonesia secara umum prognosisnya masih
buruk.
3.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

1. Ginsberg L .2011. Lecture Note : Neurologi. Jakarta : penerbit Erlangga

2. Dewanto, G.,Suwono dkk. 2007. Diagnosis dan tatalaksana penyakit
syaraf. Jakarta : EGC
3. Mardjono,Mahar. Priguna Sidharta. 2008. Proses neoplastik di susunan
saraf in Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.
4. Hakim, Adril Arsyad. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor
Otak dan Medula Spinalis. Diakses dari www. repositoryusu.com tanggal
14 juni 2016
5. Snell, Ricard S. 2006. Anatomi Klinis Berdasarkan System. Jakarta : EGc

28
6. Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC
7. David Ovedoff.2002.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : binarupa
akasra
8. Price SA, LM Wilson. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses
penyakit volume 1 edisi 6. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
9. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I. Yogyakarta : Gadjah
Mada University Press.
10. Gilroy, John.1992. Basic Neurology Second Edition. Singapore : Mcgraw-
hill
11. Kementrian Kesehatan RI. 2015. Panduan Nasional Penanganan Tumor
Otak. Jakarta : Komite Nasional Penangglangan Kanker (KPKN).
12. Sofyan I.1989. Diagnosis dan Penatalaksanaan Tumor Pada Anak, Dalam :
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ke XVIII. Jakarta : FKUI

29