BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Anamnesa
Pengkajian Tanggal: 24 Mei 2017 Pukul 14.00 wib
3.1.1 Identitaspasien
NamaKlien : An. A
TTL :Palangka raya , 15-2-2009 ( 8 tahun )
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Cilik Riwut KM IX
Diagnosamedis : Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)

3.1.2 Identitas penanggung jawab

NamaKlien : Tn. A
TTL : Palangka Raya,30-7-1985
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Jln. Cilik Riwut KM IX
Hubungankeluarga : Ayah An. A

3.1.3 Keluhan Utama

Ayah An. A mengatakan anak saya batuk, pilek dan demam + 3 hari.
3.1.4 Riwayat Kesehatan
3.1.4.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada hari senin tanggal 22 mei 2017, Ayah An. A mengatakan anaknya
batuk pilek dan badan panas diberikan obat anti demam tetapi belum sembuh
juga, karena keadaan pasien tidak ada perubahan sehingga keluarga memutuskan

19
 20

untuk langsung membawa An. A ke PKM Jekan Raya, Di PKm Jekan Raya An. A
diberikan obat Parasetamol, Ambroxsol, Vitamin C dan Dexametason yang
dibuatkan puyer dengan dosis 3x1.
3.1.4.2 Riwayat Kesehatan Lalu
An. A sebelumnya pernah mengalami sakit yang sama,pada bulan Desember
2016 kemaren samapai masuk Rumah sakit karena demam Tinggi.
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia 1 2 1 9 3 3

3.1.4.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga An.A di rumah tidak ada yang mengalami ISPA seperti
An. A.
3.1.4.4 Susunan Genogram 3 (tiga) generasi

3.2 Pemeriksaan Fisik

3.2.1 Keadaan umum :
Klien tampak lemah, terlihat pucat, dan tidak bersemangat.
 21

3.2.2 Tanda vital

N :80 x/menit
S : 37,1 0C
RR: 22x/menit

3.2.3 Kepala dan wajah

3.2.3.1 Ubun-ubun
1) Menutup : sudah menutup
2) Keadaan : datar
3) Kelainan : tidak ada
3.2.3.2 Rambut
1) Warna : hitam
2) Keadaan : bersih dan rapi
3.2.3.3 Kepala
1) Keadaan kulit kepala: bersih, tidak ada peradangan dan benjolan.

3.2.3.4 Mata
1) Bentuk : Simetris
2) Conjungtiva: merah muda
3) Sklera : putih
4) Reflek pupil: pupil mengecil ketika cahaya di dekatkan dan membesar ketika
cahaya dijauhkan menggunakan penlight.
5) Oedem Palpebra : Tidak ada
6) Ketajaman penglihatan : mampu mengikuti arah benda digerakan pada
jarak dekat.

3.2.3.5 Telinga
1) Bentuk : Simetris
2) Serumen : tidak ada
3) Peradangan: tidak ada
4) Ketajaman pendengaran: pada saat penkajian An. A mampu menoleh pada ke
arah suara pada saat dipanggil namanya.
 22

3.2.3.6 Hidung
1) Bentuk : Simetris dan kering
2) Secret :Ada
3) Pasase udara :tidak menggunakan alat bantu pernapasan
4) Fungsi penciuman :tidak dilakukan pengkajian
3.2.3.7 Mulut
1) Bibir : Simetris
2) Gigi : tampak bersih,
3) Jumlah gigi: 25
4) Data lain: tidak ada
3.2.3.8 Leher dan tengorokan
1) Bentuk :simetris
2) Reflek menelan : klien mampu menelan makanan tanpa adanya
nyeri menelan
3) Pembesaran tonsil : tidak ada
4) Pembesaran vena jugularis:tidak ada
5) Benjolan : tidak ada
6) Peradangan : tidak ada
3.2.3.9 Dada
Bentuk : simetris
Retraksi dada : tidak ada
Bunyi nafas : Ronkhi basah (+/+)
Tipe pernafasan : dada dan perut
Bunyi jantung : S1 dan dan S2 tunggal (Lub dub)
Iktus cordis : tidak ada
Bunyi tambahan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Keadaan payudara : simetris
3.2.3.10 Punggung
1) Bentuk : simetris
2) Peradangan : tidak ada
3) Benjolan : tidak ada
 23

3.2.3.11 Abdomen
1) Bentuk : simetris
2) Bisingusus : 7 x/ menit
3) Asites : tidak ada
4) Massa : tidak ada
5) Hepatomegali : tidak ada
6) Spenomegali : tidak ada
7) Nyeri : tidak ada
3.2.3.12 Pergerakan/ tonus otot:
1) Kekuatan otot:
- Ekstremitas atas 5 5 (bebas bergerak dan dapat menahan tahanan yang
setimpal).
- Ekstremitas bawah 5 5(bebas bergerak dan dapat menahan tahanan yang
setimpal).
2) Sebagian Activity Daily Living (ADL) An. A dibantu oleh orangtua.
3) Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan pengawaasan orang lain).
4) Oedem : tidak ada
5) Sianosis : tidak ada
6) Clubbing finger : tidak ada
7) Capillary Refill Time: < 2 detik
8) Keadaankulit/turgor :lembab/ elastis
3.2.3.13 Genetalia
1) Kebersihan : bersih, tidak ada kotoran
2) Hipospadia : tidak ada
3) Epispadia :tidak ada
3.3 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1) Gizi : gizi pasien baik, pasien berusia 8 tahun memiliki TB 110 cm dan BB 20
kg.
2) Kemandirian dalam bergaul: An.A berteman dengan teman-teman sebayanya.
3) Motorik halus: An. A mampu makan, minum dan berpakaian sendiri
4) Motorik kasar: An. A mampu berdiri dengan satu kaki tanpa jatuh.
5) Kognitif dan bahasa: mampu membedakan waktu ,dan mampu menyebutkan
tanggal berapa sekarang.
 24

6) Psikososial: An. A mampu membedakan jenis kelamin sendiri dan jenis

kelamin orang lain.
3.4 Pola Aktifitas Sehari-Hari
No Polakebiasaan Sebelum sakit Saat pengkajian
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3 x sehari 3x
b. Nafsu makan/selera Baik, 1 porsi Kurang, Porsi
c. Jenis makanan
Nasi, ikan, sayur, buah NL (Nasi lembek),
sayur, ikan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1-2 x sehari 1-2 x hari
Konsistensi Lembek Lembek
b. BAK
Frekuensi 5-6 x sehari 5-6 x
Konsistensi Cair, bening Cair, bening
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 1-2 jam 1-2 jam
b. Malam/ jam 6-7 jam 6-7 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari Tidak dilakukan (bau
badan tidak sedap)
b. Oral hygiene 2x sehari Tidak dilakukan
c. Kebersihan rambut 2x seminggu Tidak dilakukan
d. Berpakaian 2x sehari 1x ganti/hari
e. Kebersihan kuku 1x seminggu Tidak dilakukan
(tampak kotor)
Ket: Ayah An. A mengatakan nafsu makan anak saya berkurang dan anaknya ada
mual dan muntah
3.5 Data lain-lain
1) Orangtua pasien mengatakan saya tidak mengerti tentang penyakit yang
diderita anak saya.
2) Orangtua pasien tampak bingung, orangtua pasien selalu khawatir, orangtua
pasien selalu bertanya-tanya tentang keadaan anaknya, orangtua pasien selalu
bertanya tentang penyakit yang diderita anaknya.
 25

3.6 Penatalaksanaan Medis

Tanggal 24 Mei 2017
N Terapi Dosis Rute Farmakologi
o
1. Parasetamol Oral Untuk menurunkan panas
2. Ambroxol Oral Untuk mengencerkan dahak/
3x1/bungkus untuk batuk
3. Dexametason Oral Sebagai obat anti alergi
4. Vitamin C Oral Daya tahan tubuh

Palangka Raya, 10 Juni 2017

Kelompok 6
 26

3.7 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Data Subjektif: Virus, Bakteri, Jamur Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Ayah An. A mengatakan Invasi saluran nafas
anak saya batuk pilek dan
demam + 3 hari Kuman Berlebih di
Bronkus
Data Objektif:
An. A tampak lemah Proses Peradangan
TTV:
N : 80 x/menit Akumulasi Sekret di
- S : 37,10C Bronkus
- RR: 22x/menit
Bunyi napas ronchi basah.
Tipe pernapasan dada dan
perut .
An A tampak batuk
Ada sekret di hidung
Data Subjektif: Mukus di Bronkus Resiko Perubahan nutrisi
Ayah An. A mengatakan Meningkat kurang dari kebutuhan
nafsu makan anak saya tubuh
berkurang dan anaknya ada Bau mulut tak sedap
mual dan muntah. Intake Menurun
Data Objektif:
Tinggi badan 110 cm Mual Muntah
Berat badan 20 kg
An.A tampak pucat
CRT <2 detik.
Makan hanya 1/2 porsi
Mual
Muntah
 27

Data Subjektif: Infeksi saluran nafas Kurang Pengetahuan

Orang tua pasien Orang tua tentang
mengatakan Saya tidak Kurangnya Informasi penyakit
mengerti tentang penyakit
yang diderita anak saya.
Data Obyektif:
Orangtua pasien tampak
bingung.
Orangtua pasien selalu
khawatir.
Orangtua pasien selalu
bertanya-tanya tentang
keadaan anaknya.
Orangtua pasien selalu
bertanya tentang penyakit
yang diderita anaknya.
3.8 PRIORITAS MASALAH
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan Produksi
Sekret.
2) Resiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Mual muntah.
3) Kurang Pengetahuan Orang tua tentang ISPA berhubungan dengan Kurangnya
Informasi.

3.9 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteriahasil)
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan kunjungan
efektif b/d peningkatan rumah selama 3x, maka
produksi sekret. diharapkan bersihan jalan
nafas pasien kembali efektif
dengan kriteria hasil:
1) Tanda-tanda vital dalam
batas normal.
2) Bunyi napas vesikuler.
3) Ekspresi wajah rileks
4) Sekret berkurang
5) Batuk berkurang atau
hilang.
28
Intervensi Rasional
1. Kaji keluhan batuk pilek klien. Mengetahui kondisi pernapasan pasien.
Sebagai dasar dalam menentukan
2. Observasi tanda-tanda vital.
intervensi selanjutnya.
3. Observasi tipe pernapasan pasien. Untuk mengetahui pola pernapasan pasien.
4. Dengarkan bunyi napas. Ronchi menandakan adanya gangguan
pada jalan napas.
5. Berikan posisi yang nyaman pada klien. Pasien Semi fowler dapat meningkatkan
ekspansi paru dan memperbaiki ventilasi
6. Ajarkan kepada keluarga dalam Membantu pasien untuk mengeluarkan
melakukan tekhnik napas dalam dan dahak tanpa energi berlebihan dan
batuk efektif. membuat pasien lebih rileks serta
membantu meningkatkan asupan oksigen.
7. Ciptakan dan pertahankan jalan napas Untuk memperbaiki ventilasi.
yang bebas.
8. Kolaborasi dengan tim medis dalam: Pemberian oksigen ntuk memenuhi
a. Pemberian oksigen kebutuhan oksigen, pemverian nebulisasi
b. Pemberian Nebulisasi untuk mengencerkan secret dan
c. Pemberian obat bronchodilator memudahkan pengeluaran secret,
d. Pemberian obat antibiotik pemberian bronchodilator untuk
vasodilatasi saluran pernapasan, dan
pemberian antibiotic untuk menghambat
perkembangbiakan bekteri.
 29

Diagnosa Keperawatan Tujuan (kriteria hasil) Intervensi Rasional

Resiko Perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan mual, muntah atau Menentukan intervensi selanjutnya.
kurang dari kebutuhan kunjungan rumah selama penurunan nafsu makan.
tubuh b/d Mual muntah. 3x, maka diharapkan
nutrisi pasien terpenuhi 2. Observasi dan catat masukan Mengawasi masukan konsumsi/kualitas
dengan kriteria hasil: makanan pasien. kekurangan konsumsi makanan.
1. Tidak mengeluh mual 3. Timbang berat badan.
hingga muntah. Mengawasi penurunan berat badan yang
2. Nafsu makan diakibatkan oleh defisit nutrisi.
meningkat. 4. Beri dan bantu oral hygiene.
Oral hygiene dapat meningkatkan nafsu makan.
3. Keadaan tidak lemah. 5. Berikan makanan yang mudah
4. Berat badan ditelan seperti bubur dan Membantu mengurangi kelelahan pasien dan
mengalami sesuai dihidangkan dalam keadaan hangat. meningkatkan asupan makanan karena mudah
dengan usianya. ditelan.
5. Intake makanan 6. Anjurkan keluarga untuk memberi
adekuat. makan dalam porsi kecil dan Makan dalam porsi banyak dapat menyebabkan
6. Pasien tidak tampak frekuensi sering. mual dan muntah serta rasa jenuh.
pucat. 7. Jelaskan manfaat nutrisi bagi pasien
7. CRT <2 detik. terutama saat sakit.
Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi
8. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam sehingga motivasi untuk makan meningkat.
pemberian diet TKTP.
Pemberian diet TKTP dapat membantu dalam
kecukupan nutrisi kalori dan protein.
 30

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan 1. Kaji pemahaman keluarga mengenai Tingkat pemahaman klien sangat berpengaruh
Orangtua tentang ISPA kunjungan rumah selama informasi ISPA. dengan kualitas kesehatan.
berhubungan dengan 3x, maka diharapkan tidak
Kurangnya Informasi terjadi kurang pengetahuan 2. Jelaskan kepada keluarga mengenai Klien dan keluarga dapat mengetahui tentang
dengan kriteria hasil: masalah kesehatan yang saat ini masalah kesehatan yang dialami sekarang dan
1. Orangtua pasien tidak dialami anak. keluarga dapat membantu untuk merawatnya.
bingung.
2. Orangtua pasien tidak Partisipasi keluarga dapat memudahkan
khawatir dengan 3. Berikan motivasi kepada keluarga perawat dalam melakukan tindakan
keadaan anaknya. untuk dapat berpartisipasi dengan keperawatan pada anak.
3. Orangtua pasien perawat dalam melakukan perawatan
memahami tentang anak.
keadaan anaknya. Menambah pengetahuan klien dan keluarga
4. Orangtua pasien 4. Berikan pendidikan kesehatan mengenai ISPA.
mengerti tentang ISPA. mengenai ISPA.
Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga
5. Berikan kesempatan kepada keluarga terhadap informasi yang tidak diketahui
untuk bertanya. sebelumnya.

6. Tanyakan kembali tentang Tingkat pemahaman klien dan keluarga dalam

pengetahuan dan informasi yang memahami informasi mengenai ISPA.
sudah dijelaskan.
 31

3.11 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Rabu, 7 Juni 2017 1. Mengkaji keluhan batuk pilek klien. S: Ayah An. A mengatakan anak saya
masih batuk dan pilek .
Diagnosa Keperawatan 1 2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Mengobservasi tipe pernapasan pasien. O:
Pukul 14.00 wib 1. TTV:
4. Mendengarkan bunyi napas. - N : 90 x/menit
- S : 36,60C
5. Memberikan posisi yang nyaman pada - RR: 24x/menit
pasien. 2. Tipe pernapasan dada dan perut .
3. Bunyi napas ronchi basah. Kelompok 6
6. Ajarkan kepada keluarga dalam melakukan 4. Pasien berbaring terlentang didekat
tekhnik napas dalam dan batuk efektif. ayahnya
5. Kelurga mengerti tentang teknik napas
7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam: dalam dan batuk efektif
a. Memberikan obat bronchodilator 6. Keluarga mengajarkan anaknya batuk
efektif
7. Pasien mendapatkan terapi:
a. Puyer batuk 3x1/oral.
Ambroxol

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi no: 1,2,3,4, dan 7
 32

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Kamis, 8 Juni 2017 1. Mengkaji keluhan mual, muntah atau S: Ayah pasien mengatakan nafsu makan
penurunan nafsu makan. anak saya masih berkurang, makan
Diagnosa Keperawatan 2 hanya 1/2 porsi saja, waktu makan tadi
2. Mengobservasi dan catat masukan
ada mual dan muntah.
makanan pasien.
3. Menimbang berat badan. O:
Pukul 15.00 WIB 1. Makan hanya 1/2 porsi dari jumlah porsi
4. Memberikan makanan yang mudah ditelan yang ditentukan.
seperti nasi lembek dan dihidangkan 2. Berat badan 20 kg
dalam keadaan hangat. 3. Pasien mendapatkan diet NL (Nasi Kelompok 6
5. Anjurkan keluarga untuk memberi makan Lembek).
dalam porsi kecil dan frekuensi sering. 4. Keluarga dapat memahami tentang
anjuran yang telah dijelaskan.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi no: 1,2 dan 3
 33

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Jumat, 9 Juni 2017 1. Mengkaji tanda-tanda kurangnya S: Orangtua pasien mengatakan Saya
pengetahuan orangtua. sedikit mengerti tentang penyakit yang
Diagnosa Keperawatan 3 diderita anak saya.
2. Mengkaji pemahaman keluarga mengenai
Pukul 14.00 wib informasi ISPA. O:
1. Orangtua pasien tampak tidak bingung.
3. Memberikan motivasi kepada orangtua 2. Orangtua pasien masih khawatir dengan
untuk dapat berpartisipasi dengan kondisi anaknya.
perawat dalam melakukan perawatan 3. Orangtua pasien bersedia untuk
anak. berpartisipasi dengan perawat dalam
4. Memberikan pendidikan kesehatan melakukan perawatan anaknya.
4. Orangtua pasien hanya sedikit memahami Kelompok 6
mengenai ISPA.
informasi yang telah diberikan.
5. Memberikan kesempatan kepada
keluarga untuk bertanya. A: Masalah teratasi sebagian
6. Menanyakan kembali tentang
P: Lanjutkan Intervensi no: 5 dan 6
pengetahuan dan informasi yang sudah
dijelaskan.
 34

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal dan Waktu Evaluasi ( S O A P) Paraf

Kamis, 08-6-2017 Dx 1:
S: Ayah An. A mengatakan anak saya sudak tidak batuk dan pilek .
15.00 WIB
O:
1. TTV:
- N : 80 x/menit
- S : 36,70C
- RR: 23x/menit Kelompok 6
2. Tipe pernapasan dada dan perut .
3. Bunyi napas vesikuler.

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi
Jumat, 09-6-2017 S: Ayah pasien mengatakan nafsu makan anak saya sudah normal seperti
baiasa yaitu 1 porsi dihabiskan dan sudah tidak ada lagi mual dan
15.00 WIB
muntahnya.
O:
1. Makan 1 porsi dari jumlah porsi yang ditentukan.
Kelompok 6
2. Keluarga dapat memahami tentang anjuran yang telah dijelaskan.

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi
 35

Tanggal dan Waktu Evaluasi ( S O A P) Paraf

Sabtu, 10-6-2017 Dx 3:
S: Orang tua pasien mengatakan Saya sudah mengerti tentang penyakit
15.00 WIB
yang diderita anak saya.
O:
1. Orangtua pasien tampak memahami apa yang dijelaskan oleh perawat
Kelompok 6
2. Orangtua pasien bersedia untuk berpartisipasi dengan perawat dalam
melakukan perawatan anaknya.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
Web Of Caution ISPA
Virus, Bakteri, Jamur

Invasi saluran nafas atas

Kuman Berlebih di Bronkus Kuman Terbawa Kesaluran Infeksi Saluran nafas Kurang Kurang
Cerna bawah Informasi Pengeta
huan
Proses Peradangan Infeksi Saluran Cerna Dilatasi Pembuluh Peradangan
Darah
Akumulasi Sekret di Peningkatan Suhu
Bronkus Peningkatan Flara Eksudat Masuk Tubuh
normal di usus Alveoli
Hipertermi
Bersihan Jalan Mukus di Bronkus Peristaltik usus Gangguan Difusi Gas
Nafas Tidak Efektif Meningkat meningkat

Bau mulut tak Malabsorsi Gangguan Pertukaran Suplai oksigen dlm

sedap Gas darah menurun
` Proses penyakit
Frekuensi BAB > 3x/hari
Mual/muntah
Hipoksia
Depisit
Perawatan Diri Intake Menurun Gangguan
Fatique
Keseimbangan Cairan
Nutrisi Kurang dari Tubuh
Intoleransi
Kebutuhan Tubuh
Aktivitas
Sumber: Suyudi, 2002.