PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS DAWE

Jl. Lapangan Cendono No. 1 Tlp : (0291) 420257

Kabupaten BLUD UPT Puskesmas
Kudus Email; puskesmas.dawe@gmail.co.id Dawe

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : . Bulan :

Tanggal
No KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan Kamar mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator Ruang
Paraf Koordinator Kesling
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari,

2. Mengepel : Setiap Hari Pelaksana Koordinator
3. Membersihkan Kaca: 3 hari sekali,
4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
Hariyanto Tjatur Heru Prasetya
6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
7. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS DAWE

Jl. Lapangan Cendono No. 1 Tlp : (0291) 420257

Kabupaten BLUD UPT Puskesmas
Kudus Email; puskesmas.dawe@yahoo.co.id Dawe

CEKLIST FISIK BANGUNAN / RUANGAN

Unit Layanan : . Bulan :

Tanggal
No
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Bolam/Lampu
2. Air
3. Gas
4. Pemadam
5. Stop Kontak
6. Kabel
7. Kran
8. Pipa
9 Pompa
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator Ruang
Paraf Koordinator Kesling
Keterangan :

Koordinator Kesling melakukan monitoring,evaluasi ditiap

Ruangan setiap 1 minggu sekali. Pelaksana Koordinator

Hariyanto Tjatur Heru Prasetyo