PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DESA ANDOOLO KECAMATAN ANDOOLO

Jln.Poros Andoolo Kendari No:...Kode Post 93383

Andoolo Utama, ........-...........

2012

SURAT PENGANTAR KETERANGAN LAHIR

No : / ADL /.......... / 2012

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Andoolo Kecamatan Andoolo Kabupaten Konawe Selatan,
Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

Nama : KEANU RAY ALGAZHALY TOONDU

Tempat /Tanggal Lahir : Konsel,02 oktober 2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Andoolo Kecamatan Andoolo Kab.Konawe Selatan

Anak tersebut adalah Pasangan Suami Istri dari :

I. Nama Ayah/Bapak : DEDY ADRIANSYAH TOONDU

Tempat /Tanggal Lahir : Lalonggasu, 27 juli 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Andoolo Kecamatan Andoolo Kabupaten Konawe Selatan
II. Nama Ibu : JULI NASRA HESTIANI
Tempat /Tanggal Lahir : Alangga, 27 juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Andoolo Kecamatan Andoolo Kabupaten Konawe Selatan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagai
mana mestinya.

Mengetahui
Kepala Desa Andoolo Utama

(Slamet Sutarno)