ST.

LEGAWA MURTI
BANJAR SIDAN KAJA, DESA SIDAN
KECAMATAN GIANYAR, KABUPATEN GIANYAR

Sidan, 03 September 2017

Nomor : 19/ST.LM/IX/2017 Kepada Yth.

Lampiran : Bapak/Ibu Guru ..........................
Perihal : Dispensasi yang mengajar
di kelas ....................................

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Parade dalam rangka Porsenides Desa Sidan,
kami mengajukan permohonan dispensasi kepada bapak/ibu guru, untuk memberikan
dispensasi kepada siswa :

Nama : ..................................................................
No Absen : ..................................................................
Kelas : ..................................................................

Untuk mendapatkan Dispensasi tidak mengikuti pelajaran sebagaimana mestinya selama 2

hari, mulai tanggal : 04 September 2017 s/d 05 September 2017.
Demikianlah surat permohonan dispensasi ini kami buat, semoga dapat menjadi
pertimbangan bagi bapak/ibu guru untuk memberikan dispensasi atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Sidan, 03 September 2017

Ketua Sekretaris
ST. Legawa Murti

I Kadek Jerry Septiawan Kadek Adelia Santhi

Mengetahui

Kelihan Dinas Kepala Desa

Br. Sidan Ds. Sidan

A.A. Gede Oka Suarjana Made Sukra Suyasa