Nama Siswa :
Orang Tua :
Alamat : ...
Akan bersedia dengan sepenuh hati dengan tanpa paksaan atau desakan dari pihak
manapun untuk :
1. Mematuhi segala peraturan dan tata tertib Sekolah & Pondok Pesantren Modern Bina
Insani Susukan.
2. Bersedia menyelesaikan pendidikan diniyah sampai selesai/tamat.
3. Tidak mengikuti kegiatan perkuliahan atau bekerja selama proses pendidikan diniyah
belum tamat.
. .