DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap DRS.M.KHALID, M.Hum

2 NIP 195902081986021002

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir TANJUNG PURA / 08 02 - 1959

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agam a ISLAM

7 Status perkawinan Kawin

8 Alamat a. Jalan VETERAN GANG TERATAI NO 27 F HELVETIA

rumah
9 b. Kelurahan / Desa HELVETIA

10 c. Kecamatan LABUHAN DELI

11 d. Kabupaten / Kota DELI SERDANG

12 e. Propinsi SUMATERA UTARA

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 165 CM

badan
14 b. Berat badan (kg ) 84 KG

15 c. Rambut IKAL

16 d. Bentuk muka OPAL

17 e. Warna kulit KUNING LANGSAT

18 f. Ciri-ciri khas -

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby ) MEMBACA ; OLAH RAGA

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SD NEGERI NO 8 - 1972 T.PURA M. YUNAN SORY

2 SLTP SMEP NEGERI - 1975 T.PURA TIMBUN LUBIS

3 SLTA SMEA NEGERI TATA 1977 T.PURA S.IDRIS

BUKU

4 DI - - - - -

5 D II - - - - -

6 D III/ - - - - -
AKADEMI

7 D IV - - - - -

8 S1 FPBS IKIP MDN P.BHS.IN 1984 MEDAN M.YOENOES

GGRIS ALIM

9 S2 LTBI PASCA LTBI 2004 MEDAN DJAINUS DJAMIN

SARJANA
UNIMED

10 S3 - - - - -

11 Spesialis I - - - - -

12 Spesialis II - - - - -

13 Profesi - - - - -
...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn
No. Nama/Kursus/Latihan Lulus/Surat Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn
Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
ASISTEN AHLI MADYA
ASISTEN AHLI
1 LEKTOR MUDA 1986 -
III/a 48.000
2 LEKTOR MADYA 1989
LEKTOR
LEKTOR KEPALA
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5
IBADAH HAJI 42 HARI MANDIRI
1 SAUDI ARABIA
(MAKKAH/MADINAH)

SAUDI ARABIA IBADAH UMROH 10 HARI MANDIRI

2
(MAKKAH/MADINAH)

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 NURFADHILAH MEDAN 05-01- 11-01- PNS -
1962 1987 (GURU)
 6

2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., ......................
Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 9

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN
2002
TANGGAL : 17 JUNI
2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..,
.
Yang membuat pernyataan