SURAT KETERANGAN

No. / / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini

Kepala Desa Tepusen Kecamatan Kaloran Kabupaten Temanggung, menerangkan bahwa :

Nama : Akhmat Suharto bin Soetopo

Alamat : Jl. Diponegoro 81 17/03 Dengok, Padangan, Bojonegoro
Pekerjaan : PNS
Saksi : Soemari binti Porla (Ibu)

Dan

Nama : Mariyam binti Syamsuri

Alamat : Ds. Wonosobo I 03/02 Tepusen, Kaloran, Temanggung
Pekerjaan : Buruh Harian
Saksi : Gito bin Syamsuri (Kakak)

Bertempat tinggal di rumah Ibu Mariyam pada hari Jumat Pon Jam 15.00 tanggal 16 bulan
Oktober tahun 2009. Dengan dihadiri perangkat Desa, Tokoh Masyarakat, dan masyarakat sekitar
serta wakil dari kedua calon mempelai telah dilaksanakan pernikahan secara Agama Islam (Siri)
yang dipimpin Bapak Kyai setempat dan dinyatakan sah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, .20.
Kepala Desa Tepusen

(BAMBANG HARIYANTO)