BAB II

STATUS PASIEN

2.1 IDENTIFIKASI
Nama : An. MZ
Umur / Tanggal Lahir : 10 tahun 9 bulan/ 21 Oktober 2006
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jambi
Bangsa : Sumatera
MRS : 25 Juli 2017

2.2 ANAMNESA
(Alloanamnesis dari Ibu penderita tanggal 27 Juli 2017)
Keluhan Utama : Bengkak seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kisaran 2 minggu SMRS, anak terlihat bengkak pada kelopak mata saat bangun
tidur pada pagi hari dan sembab menghilang pada siang hari. Batuk (-), pilek (-), mual
(-), muntah (-), nyeri BAK (-), BAK seperti air teh (-), BAK seperti cucian daging (-),
BAK berbusa (-), BAB biasa, riwayat korengan (-). Demam (+) 2 hari sebelum timbul
bengkak, Anak dibawa berobat ke bidan, diberikan obat penurun panas. Keluhan panas
berkurang, namun bengkak tidak.
Kisaran 2 hari SMRS, bengkak pada kelopak mata muncul kembali dan
menetap, wajah bengkak, perut anak mulai membesar dan kedua tungkai bengkak, serta
kemaluan (skrotum) anak juga membesar. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-),
muntah (-), sesak napas (-), nyeri BAK (-), BAK seperti air teh (+), BAK seperti cucian
daging (-), BAK berbusa (-), frekuensi BAK 5-6 kali sehari, BAK terakhir 1 jam
SMRS, jumlah BAK lebih sedikit, BAB biasa. Anak lalu dibawa ke RS Jambi, anak lalu
dirujuk ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat bengkak sebelumnya disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat sakit hepar disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
- Peyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Aterm (9 bulan 10 hari)
Partus : Pervaginam
Tempat : Bidan Jambi
Ditolong oleh : Bidan
Tanggal : 21 Oktober 2006
Berat badan : 2600 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : Ibu lupa

Riwayat Makan
ASI : Lahir sekarang
Susu Formula :-
Bubur Nasi : 6 - 10 bulan, 3x/hari, 2-3 sendok tiap makan
Nasi Tim : 10 - 15 bulan, 3x/hari, 2-3 sendok tiap makan
Nasi Biasa : 15 bulan sekarang, 3x/hari
Daging : 15 bulan - sekarang
Tempe : 15 bulan - sekarang
Tahu : 15 bulan - sekarang
Sayuran : 12 bulan - sekarang
Buah : Sejak usia 8 bulan frekuensi 1x/hari
Kesan : Kuantitas cukup
Kualitas : Cukup

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR
Umur Umur Umur
BCG
DPT 1 DPT 2 DPT 3
HEPATITIS B 1 HEPATITIS B 2 HEPATITIS B 3
Hib 1 Hib 2 Hib 3
 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CAMPAK POLIO 4
Kesan : imunisasi dasar lengkap
Iminusasi non PPI : Tidak ada
Imunisasi booster : BCG

Riwayat Keluarga
Perkawinan : Kedua
Umur Perkawinan : 13 tahun
Pendidikan orag tua : Ibu SMA, Ayah SMA
Usia orang tua : Ibu 31 tahun, Ayah 35 tahun
Pekerjaan orang tua : Ayah wiraswasta, Ibu IRT

Riwayat Perkembangan
Gigi Pertama : 7 bulan
Berbalik : 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Merangkak : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 13 bulan
Kesan : Perkembangan anak sesuai usia.

Riwayat Perkembangan Mental

Isap Jempol :-
Ngompol : 0 tahun - sekarang
Sering Mimpi :-
Aktivitas : aktif
Membangkang :-
Ketakutan :-
Kesan : Perkembangan mental anak baik
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
BB : 30 kg
TB : 132 cm
BB/U : persentil 50 kesan: normal
TB(PB)/U : persentil 25-50 kesan: normal
BB/TB(PB) : persentil 25-50 kesan : status gizi baik
Suhu : 36,8OC
Respirasi : 24 x/menit Tipe Pernapasan : abdominotorakal
TekananDarah : 100/60 mmHg
Nadi : 96x/ menit, Isi/kualitas : Cukup
Regularitas : Reguler
Persentil Tekanan Darah
Usia BP Persentil SBP Persentil 25th DBP Persentil 25th
10 50th 100 60
90th 114 74
95th 117 79
99th 125 86
Kesan: Normotensi

Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Wajah : Simetris, edema (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (+/+)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-), bercak
keputihan (-)
Gigi : karies (-)
Lidah : pucat (-), hiperemis (-), atrofi papil (-)
Faring/ Tonsil: simetris, uvula di tengah, faring hiperemis (+), tonsil T1/T1 tenang.
Leher
 Inspeksi : Massa (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (-)

Thorak
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
a. Paru-paru
- Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-).
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
b. Jantung
- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (+)
Lingkar perut maksimal : 66 cm
Lingkar perut umbilicus : 60 cm

Ekstremitas : akral hangat, CRT <3, edema pretibia (+)

Inguinal : pembesaran KGB (-)
Genitalia : edema scrotum (+)
Status Pubertas : P1G1
Pemeriksaan Neurologis
Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Kiri Lengan Lengan
Kanan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Reflek Fisiologis Normal Normal Normal Normal
Reflek Patologis - - - -

Gejala rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinski I dan II (-), Kernig (-),
Laseque (-)
Fungsi sensorik : Dalam batas normal
Nervi craniales : Dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 26 Juli 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5 11.40-15 g/dL Normal
Leukosit 10.800/mm3 4000-10000/mm3 Meningkat
Hematokrit 40 40-50vol% Normal
Trombosit 29 .103 150-400 103/L Menurun
MCV 70.2 85-95 fL Menurun
MCH 19 28-32pg Menurun
MCHC 27 33-35 g/dL Menurun
LED 2 < 20 mm/jam Normal
Hitungjenis
Basofil 0 0-1 Normal
Eosinofil 4 1-6 Normal
Neutrofil 59 50-70 Normal
Limfosit 28 20-40 Normal
Monosit 9 2-8 Meningkat
Retikulosit 0.9 0.5-1.5 Normal

Malaria Negative Negatif Normal

KIMIA KLINIK
Protein Total 6.3 (rendah)
Albumin 3.0 (rendah)
Globin 3.3 mg/dL (normal)
LDH 368 U/L (normal)
Ureum 15 mg/dL (menurun)
Asam urat 3.40 mg/dL (normal)
Kreatinin 0.53 mg/dL (normal)
Kalsium 7.6 mg/dL (menurun)
2.4 RESUME
Pasien An. MZ, laki-laki, 10 tahun datang dengan keluhan bengkak seluruh
badan. Ibu mengakui mata anaknya sembab pada pagi hari sejak kisaran 2 minggu
SMRS, dan menghilang pada siang hari. Demam (+) 2 hari sebelum timbul bengkak,
Anak dibawa berobat ke bidan, diberikan obat penurun panas. Keluhan panas
berkurang, namun bengkak tidak.
Kisaran 2 hari SMRS, bengkak pada kelopak mata muncul kembali dan
menetap, wajah bengkak, perut anak mulai membesar dan kedua tungkai bengkak, serta
kemaluan (skrotum) anak juga membesar. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-),
muntah (-), sesak napas (-), nyeri BAK (-), BAK seperti air teh (+), BAK seperti cucian
daging (-), BAK berbusa (-), frekuensi BAK 5-6 kali sehari, BAK terakhir 1 jam
SMRS, jumlah BAK lebih sedikit, BAB biasa. Anak lalu dibawa ke RS Jambi, anak lalu
dirujuk ke RSMH. Keluhan lain batuk pilek yzng hilag timbul, BAB dan BAK biasa,
anak belum dibawa berobat. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan adanya edema
palpebra, wajah, perut membesar, edema scrotum dan edema tungkai.

2.5 DAFTAR MASALAH

1. Edema anasarka
2. Hiperkolesterolnemia
3. Hipoalbuminemia
4. Proteinuria

2.6 DIAGNOSIS BANDING

Sindrom Nefrotik
Sindroma Nefritik Akut

2.7 DIAGNOSIS KERJA

Sindrom Nefrotik
2.8 PENATALAKSANAAN
a. Terapi
1. Non Farmakologis
- Pengaturan diet rendah garam
- Diet protein sesuai kebutuhan RDA
- Tirah baring
- Pengaturan intake dan output cairan

2. Farmakologis
- Transfusi albumin 25% 50cc
- Inj. furosemid 2 x 30 mg
- Spironolacton 2x25 mg per oral
- Amoksisilin 3 x 500 mg per oral
- Metil Prednisolon4 mg 4-4-3 per oral
- Recana Mantoux test
b. Diet
- Rendah garam
- Diet protein normal sesuai RDA

c. Monitoring
- Tanda vital (Tekanan darah, nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh)
- Balance cairan dan dieresis
- Ukur lingkar perut setiap hari

d. Edukasi
1. Memberi informasi pada keluarga bahwa dapat terjadi komplikasi yang
berhubungan dengan sindroma nefrotik.
2. Membantu anak menjaga asupan nutrisi yang baik.
3. Mengajak kerja sama kepada keluarga untuk rajin kontrol kesehatan anak pasca
perawatan
e. Prognosis
- Qua ad vitam : dubia
- Qua ad functionam : dubia
- Qua ad sanationam : dubia
2.9. FOLLOW UP

Tanggal CATATAN KEMAJUAN (S/O/A) RENCANA

Jam TATALAKSANA
28-07-2017 S : bengkak seluruh tubuh berkurang P:
07.00 WIB O: - Furosemid 2x20 mg p.o
Keadaan Umum : - Spironolacton 2x25 mg
Sens: compos mentis p.o
TD: 110/70 - Amoksisilin 3x500 mg
T: 36,8 C. p.o
Nadi: 92x/m, - Metil Prednisolon 4 mg
RR: 22x/m, 4-4-3 p.o
Keadaan Spesifik: - Diet nasi biasa (rendah
Kepala: Normocephali, konjungtiva anemis garam)
(-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(+/+)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-).
Cor : Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, rhonki (-),
wheezing (-)
Abdomen: cembung, lemas, hepar dan lien
tidak teraba, bising usus (+) normal, shifting
dullness (+).

Lingkar perut max: 66 cm

Lingkar perut umbilicus : 60 cm
Ekstremitas: akral hangat, edema pretibia(+)
Genetalia : edema skrotum (+)
 Urinalisis :
Warna : Kuning muda
Kejernihan: jernih
Berat Jenis: 1,010
pH: 8,0
Protein: +++
Epitel: +
Leukosit: 2-3
Silinder: -
Bakteri: -

Balance cairan dan Diuresis per 12 jam

(BB: 30 kg)
I: 300 cc
O : 600 cc
IWL: 212,5 cc
B: -512,5
D: 1,66 cc/kgBB/ jam

29-07-2017 A: Sindrom Nefrotik P:

07.00 WIB S : bengkak berkurang, BAK banyak, - Furosemid 2 x 20 mg p.o
O: - Spironolakton 1 x 25 mg
Keadaan Umum : p.o
Sens: compos mentis - Amoxicillin 3 x 500mg
TD: 100/60 p.o
T: 36,6 C. - Metil Prednisolon 4 mg
Nadi: 96 x/m, 4-4-3 p.o
RR: 20x/m, - Diet nasi biasa (rendah
Keadaan Spesifik: garam)
Kepala: normocephali, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(+/+)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-).
Cor : Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, rhonki (-),
wheezing (-)
Abdomen: cembung, lemas, hepar dan lien
tidak teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, edema pretibia
(+) minimal
Genitalia : Edema skrotum berkurang

Balance cairan dan Diuresis per 12 jam

(BB: 30 kg)
I: 500 cc
O : 900 cc
IWL: 212,5 cc
B: -612,5
D: 2,5 cc/kgBB/ jam

A: Sindrom Nefrotik