Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016
Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesm
dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiata
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan ba
sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Pusk
perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyaraka
ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan m
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masy
survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan k
analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Re
anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraik
kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah m
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan m
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan re
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1
2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis
tentang jenis pelayanan dan pelayanan disediakan
jadwal pelayanan. dalam bentuk, antara lain:
Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Pada dokumen rencana,
Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan memuat visi, misi, fungsi
Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab perencanaan dan tugas pokok
menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas: puskesmas yang menjadi
kebutuhan dan harapan Puskesmas, keselarasan dasar dalam penyusunan
masyarakat dengan visi, pelaksana antara rencana, rencana. Pada rapat
misi, fungsi dan tugas kegiatan. kebutuhan dan penyusunan rencana,
pokok Puskesmas harapan kepala puskesmas
masyarakat, visi, menjelaskan kembali
misi, tupoksi. tentang visi,misi, fungsi
dan tugas pokok
puskesmas
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk menge
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap
Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh ka
dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pe
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah m
pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
3
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi
terhadap tanggapan Puskesmas, identifikasi dan kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu Penanggung jawab analisis umpan dan tanggap masyarakat
pelayanan program, balik masyarakat terhadap mutu pelayanan.
pelaksana Hasil identifikasi dan
kegiatan. analisis umpan balik
masyarakat
4
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan p
ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah
kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upay
peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
5
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Opera
terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kab
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bers
masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan te
Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk perio
merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan
berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan
akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas
6
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
7
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas
Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesm
lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentan
maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana ha
tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
8
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas
digunakan untuk tentang penetapan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai
pencapaian hasil kinerja
pelayanan.
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, di
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapa
masyarakat
Pokok Pikiran:
9
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan mas
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuha
pelayanan yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
10
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan
yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelay
terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya keseha
dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan puskesmas
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas
yang disediakan oleh sektor program, lintas sektor
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pe
dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pen
Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana p
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun
kemampuan Puskesmas.
11
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikemb
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun in
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
12
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat.
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan p
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan
yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
13
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses/cara
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
bersama. Puskesmas, jadwal dan
pelaksana kegiatan memperoleh
kesepakatan
dengan
pengguna/masyar
akat
14
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan
suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif
mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi k
pelaksanaan kegiatan.
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegaha
terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen ris
bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, da
mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan program dan
dan Upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
15
3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Penanggung jawab kajian, tindak masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Program/Upaya lanjut masalah- penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya Puskesmas, masalah spesifik dan pelayanan di
Puskesmas, untuk pelaksana. yang terkait dg Puskesmas. Hasil kajian
kemudian dilakukan penyelenggaraan terhadap masalah-
koreksi dan pencegahan program dan masalah spesifik dalam
agar tidak terulang kembali pelayanan penyelenggaraan program
Puskesmas dan pelayanan di
Puskesmas
16
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas,
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan
kegiatan pelayanan pelayanan
17
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab
Pelaksanaan SOP, SOP tentang
kejelasan tertib Program/Upaya tertib penyelenggaraan program
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan untuk masing-masing
tehnologi sehingga pelaksana pengembangan UKM Puskesmas, SOP
pelaksanaan pelayanan kegiatan. teknologi. tentang penyelenggaraan
minimal dari kesalahan, pelayanan klinis, SOP
tidak terjadi penyimpangan tentang tertib administrasi
maupun keterlambatan. (misal tertib adminstrasi
surat menyurat, tertib
administrasi keuangan,
tertib administrasi
kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi
(bila dimungkinkan)
untuk mempercepat
proses pelayanan maupun
untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala penggunaan tehnologi
mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam informasi
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan program
kegiatan. dan pelayanan di
Puskesmas
18
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme um
pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dim
oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyeleng
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh m
masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbaga
sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kep
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas umpan balik
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. Puskesmas umpan balik.
19
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya P
untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaik
perencanaan pada periode berikutnya.
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimon
sebagai bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam m
tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman d
20
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
21
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.3.2.
dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpula
evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada Penanggung jawab penilaian kinerja pada
pihak terkait Upaya Puskesmas, pihak-pihak terkait
dan pelaksana
22
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja
dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
23
Puskesmas (PPP)
80% terpenuhi
naan Puskesmas
dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan
n pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
24
0
10
10
10
10
25
0
10
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
10
26
0
10
10
27
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
28
4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
29
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
0
Kabupaten yang
menjadi dasar 5
penyusunan rencana
lima tahunan 10
Puskesmas
Pedoman Perencanaan
Tingkat Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik 0
Indonesia)
5
10
10
10
10
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
30
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
n dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
31
SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
tentang indikator-
indikator prioritas 5
dalam pelayanan
kesehatan di 10
Kabupaten/Kota
10
10
80% terpenuhi
LAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
32
anan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
uhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
agai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
33
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
34
layanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
elektronik, ataupun internet.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
35
0
10
10
10
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
10
36
0
10
10
37
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman Mini
lokakarya Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik 0
Indonesia)
5
10
10
38
0
10
10
39
0
10
10
10
10
10
40
0
10
10
41
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
10
10
0
10
42
apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi
43
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
10
44
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
45
0
10
46
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KM
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhati
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan keseh
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumla
strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
13
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, ke
dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disedia
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh P
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, rua
ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
14
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pel
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
15
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesma
yang dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tena
dengan kebutuhan.
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring
pemeliharaan
16
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesma
medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelih
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
17
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin
berlaku
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yan
tersebut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
18
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
persyaratan
19
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, da
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang di
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi p
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Su
perundang-undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
20
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan deng
pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur ke
dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehi
posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung ja
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawa
jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
21
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan
Puskesmas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara
perubahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar
kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi, berupa
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur usulan ke Dinas Kesehatan
struktur Puskesmas organisasi Kabupaten/Kota
22
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesm
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pen
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beb
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
23
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana
24
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya m
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipers
Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpina
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
25
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, mis
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna p
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan o
memenuhi kebutuhan masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pen
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan
26
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strate
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhad
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan p
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan ya
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pe
Pokok Pikiran:
27
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungs
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Pus
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiata
Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
28
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawa
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan me
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puske
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang
Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskes
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pen
kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pe
diberikan.
Telusur Dokumen
29
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan P
Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. A
membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, prog
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terk
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalny
sektoral.
Dokumen
Telusur
30
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. dg pihak-pihak tekait.
31
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran peran pihak terkait dan
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. tindak lanjut.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Progra
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upay
dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pe
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedom
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai ben
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
32
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP
pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen dan
yang jelas untuk SOP pengendalian
pengendalian dokumen dan rekaman
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Pusk
Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu me
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
33
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.
34
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi peng
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampa
perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
35
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan keseh
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pe
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan
UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas k
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen
36
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan
terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan.
37
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunju
keuangan pelayanan
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk p
kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaa
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian
38
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan
mekanisme penggunaan anggaran.
anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
39
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. keuangan.
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secar
perundangan yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelola
Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
40
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan.
ditindaklanjuti.
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi d
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputus
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh keters
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan
program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebija
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencap
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehat
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian
41
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
42
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi.
informasi.
Standar:
2.4.pengguna
Hak dan kewajiban Hak dan Kewajiban
PuskesmasPengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masya
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus b
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam p
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian
43
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/ pasien/pengguna jasa
pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna.
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesm
dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan t
Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggu
Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
44
2. Peraturan internal Peraturan internal
tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan
Puskesmas. tujuan Puskesmas
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh p
ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh p
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ke
mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak
dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian
46
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi
ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama da
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tu
Telusur Dokumen
47
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan se
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung ole
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi
dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayana
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketid
pakai.
Telusur Dokumen
48
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
49
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.
50
uskesmas (KMP)
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
gkat Pertama.
dan ketenagaan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
51
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
52
am pemberian pelayanan untuk memudahkan
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut,
pelayanan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
10
53
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
0
10
54
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
10
10
10
55
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
AN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
uran perundangan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
0 10
10
56
Permenkes tentang
Puskesmas
0
10
57
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
58
giatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
59
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
10
10
60
80% terpenuhi
10
10
10
10
10
61
0
10
62
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
10
10
63
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
10
10
10
64
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
65
t merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan
ksanaan Upaya Puskesmas.
erencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
66
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
10
10
67
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
10
10
68
0
10
69
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
10
10
10
70
0
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
10
10
71
0
10
10
72
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
10
10
73
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal
Skor
sebagai acuan
10
10
74
0
10
10
75
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor
10
10
76
Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai dengan 0
dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya 5
BOK, Jamkesmas, dsb).
10
10
10
77
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
10
0
10
Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota.
5
10
Pedoman pengelolaan
0
keuangan program dari
Dinas Kesehatan
5
Kabupaten/Kota.
10
78
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal
Skor
sebagai acuan
10
10
79
0
10
10
80
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
AN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor
10
81
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
10
82
0
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor
10
Peraturan Presiden No
70/2012 0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
83
< 20% tidak terpenuhi
84
tor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor
10
10
85
0
10
80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor
10
86
0
10
10
10
Peraturan tentang
pengelolaan barang dan 0
bahan berbahaya.
5
10
10
10
10
0
10
87
0
10
88
89
90
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggun
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbai
berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil
untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berk
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pela
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
38
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.
39
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung ja
bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan
hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Pe
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesm
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
40
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penangg
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terw
pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
41
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman
Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.
42
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ ide-ide dari pihak terkait
kinerja Puskesmas Upaya untuk perbaikan. Rencana
ditindaklanjuti. Puskesmas, program perbaikan mutu,
pelaksana, dan bukti pelaksanaan.
penanggung
jawab mutu.
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan e
melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator ya
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab P
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimp
maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
43
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.
secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim
kinerja dalam upaya jawab audit internal. Program
mencapai sasaran- Manajemen kerja audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
44
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dala
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masy
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan m
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemu
Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa ata
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
45
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
46
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korek
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan k
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak se
tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tind
tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembal
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya menca
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
47
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.
preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
48
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan a
belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa inst
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
49
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
50
mas (PMP)
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
10
0
10
10
51
0
10
10
52
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
10
53
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
54
0
10
55
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
56
0
10
57
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
58
memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
10
10
59
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
10
60
0
10
10
61
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
10
10
10
62
0
10
10
10
63
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutu
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis
yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegia
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U
mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Pro
Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui surv
dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
48
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,
dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
49
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan Bukti-bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas koordinasi dan komunikasi
dan dikoordinasikan program dan lintas program dan lintas
kepada lintas program dan lintas sektor. sektor.
lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarak
individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk meng
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masy
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kel
yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, kon
forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
50
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik.
Puskesmas,
pelaksana.
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang in
kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekno
upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyaraka
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
51
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
52
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyar
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapa
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan keb
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai den
yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksan
melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
53
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. Puskesmas.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, da
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang ke
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan h
pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesma
kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
54
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepa
pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok ma
sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasara
tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik ten
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
55
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan dan
tahapan pelaksanaan
UKM dengan masyarakat.
56
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika Bukti dilakukannya
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan komunikasi tentang
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat penyampaian informasi
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan waktu dan tempat
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. pelaksanaan kegiatan
mmudah diakses oleh termasuk jika terjadi
masyarakat dan sasaran perubahan waktu atau
kegiatan UKM tempa.
57
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama denga
pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat w
antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
58
5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses.
hasil evaluasi. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian t
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainy
oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
59
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas dan jawab UKM tindak lanjut. lanjut.
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan
tindak lanjut. pelaksanan
program.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masy
sasaran.
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk m
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsun
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komu
misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi de
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
60
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan eval
kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan u
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari D
untuk masing- masing UKM Puskesmas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan ke
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
61
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas.
62
rientasi Sasaran (UKMBS)
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
sis.
sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
sektor terkait.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
63
0
10
10
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
10
10
64
Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
65
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
66
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Regulasi yang terkait
dengan program, pedoman
penyelenggaraan program
dari Kemenkes.
0
10
10
10
10
67
0
10
80% terpenuhi
ya Kesehatan Masyarakat
onal dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
10
0
10
0
10
68
0
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
69
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
70
0
10
10
10
10
10
71
0
10
72
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
10
10
10
73
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
10
10
74
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
ada di Puskesmas.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
10
10
75
0
10
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
ang jelas.
nimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
akan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
76
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota.
5
10
10
10
10
10
77
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyara
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksan
dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetap
peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tan
tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus mem
ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesma
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersya
jawab.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
58
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
59
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugas
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawa
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat mem
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keselur
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
60
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapka
pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan
Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Pusk
dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lint
dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berp
UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
61
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap penc
kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan,
maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kine
mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
62
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor.
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap lintas program dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko
terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lin
oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimal
kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suh
cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
63
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan.
64
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan mas
dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yan
dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dala
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam p
monitoring dan evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komu
media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilaku
serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kera
yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
65
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi
UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada ped
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi den
UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja ya
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun
indikator kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu
Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swada
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
66
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berd
dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pela
memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
67
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian
Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM sasaran
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan
jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanju
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perub
dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
68
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.
69
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upa
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipand
kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana dit
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab d
tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
tugas integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
70
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas
dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai den
hasil kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan P
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
71
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubah
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubah
Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
72
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas.
73
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan linta
dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja d
lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendir
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lo
lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
74
3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas
UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas
sektor terkait.
75
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana ser
sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
76
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Pus
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanak
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelak
harus dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tand
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
77
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuh
kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu
yang telah ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
78
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal
menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
79
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penang
Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar keg
tiap UKM Puskesmas
80
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan d
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik o
Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acu
dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
81
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam
UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tu
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai
disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah d
Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pen
Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untu
program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
82
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
secara periodik
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap penc
periodik, paling sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Pus
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
83
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,
ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
84
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasara
terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat m
yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksan
sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. dan kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM
dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ses
misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
85
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
86
Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Puskesmas
siensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan
10
10
10
87
0
10
88
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
89
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
90
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
91
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
92
0
10
10
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
93
tasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai
10
10
10
94
0
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
10
95
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
96
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
97
0
10
10
10
10
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
98
. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
s dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan
99
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
0
10
0
10
10
80% terpenuhi
100
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
101
0
10
10
10
10
102
80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
10
103
0
10
10
10
104
80% terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
80% terpenuhi
105
skesmas
10
106
0
10
10
10
80% terpenuhi
engan kebutuhan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
107
0
10
10
10
10
108
80% terpenuhi
109
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Puskesmas
as dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
110
0
10
10
10
80% terpenuhi
10
10
111
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
10
112
0
10
113
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
80% terpenuhi
Dokumen
Skor
114
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
115
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten den
dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesm
ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelak
dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, da
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberik
sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
74
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
75
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkes
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebija
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
76
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.
77
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunju
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak dihara
dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan ma
diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upay
ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
78
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyar
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hany
pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam
dan kinerja
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
79
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, p
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan u
kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaks
lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang ki
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesma
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesm
memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
80
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
81
n Masyarakat
80% terpenuhi
IAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi
ung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
0
10
82
0
10
10
10
83
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
84
0
10
10
85
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
gung jawab dan menunjukkan peran serta mereka
saran.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
86
am memperbaiki kinerja.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
didokumentasikan
87
inerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
erlu didokumentasikan untuk menunjukkan
enanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
uskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
88
0
10
10
10
10
0
10
0
10
89
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkunga
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien denga
pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber day
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebut
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petug
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencermin
pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
82
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada w
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaft
dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien mempe
bahasa yang dimiliki oleh pasien.
83
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangka
pendaftaran.
84
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimp
dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas s
peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh pet
hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpi
memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan
memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, y
pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untu
Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga,
pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, o
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
85
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
86
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk me
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan d
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepa
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang
kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, dipe
tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
87
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan
88
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberik
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbata
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghal
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan t
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutu
Pokok Pikiran:
89
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yan
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuh
untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberik
ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan di
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kaji
isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan
praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
90
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
91
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh pe
terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pa
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kep
dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rek
tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawata
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian u
Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan k
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kem
lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
92
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP dan formulir
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan kajian awal yang
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam memuat informasi apa
pengkajian dan harus rekam medis saja yang harus
dicatat dalam rekam medis pasien diperoleh selama proses
pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
93
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan p
sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airb
diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien
diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Pusk
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
94
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar p
menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional m
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapa
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
95
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian ketersediaan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kaji
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaks
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang
melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan
memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhada
96
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik lay
jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dal
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan s
Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kond
klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
97
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhati
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai buday
98
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kese
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
99
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layan
yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, su
kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti dalam SOAP jika
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko ada asesmen risiko
dipertimbangkan sejak klinis, rekam klinis yang mungkin
awal dalam menyusun medis terjadi selama
rencana layanan pelayanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang Bukti pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
100
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien Bukti dilakukan
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien dan dituliskan
pasien. medis dalam rekam medis
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diteriman
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelas
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetu
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, info
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetu
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlu
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani fo
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petug
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan per
101
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
102
1. Tersedia prosedur
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
103
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenag
pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Info
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang renca
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaik
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehing
fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi kl
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
104
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasi
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut mem
dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
105
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis Bukti adanya Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk: lihat isi
resume apakah memuat
kondisi pasien
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk: apakah
tindakan lain yang telah memuat prosedur atau
dilakukan tindakan klinis yang
dilakukan termasuk
pengobatan yang
diberikan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk: apakah
pelayanan lebih lanjut memuat kebutuhan
tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat de
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
106
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan kli
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang ren
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dok
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, s
dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk me
optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam me
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
107
5. Layanan yang diberikan bukti
kepada pasien pendokumentasian
didokumentasikan dilihat pada saat telusur
rekam medis
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko ting
prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada keje
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petuga
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
108
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan
kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terha
perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
109
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuai
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilak
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut ha
untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain ada
pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pe
pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
110
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuha
layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan mengharg
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan ke
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan m
perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksana
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesma
dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
111
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
112
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan t
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak me
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk m
kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk mem
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan ke
pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
113
3. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
114
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan
sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur ya
Persyaratan kompetensi:
115
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi anestesi lokal dan
dengan kebijakan dan sedasi di Puskesmas
prosedur yang jelas
116
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan meme
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksan
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesm
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilakukan
pembedahan (asesmen
pra bedah)
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada Bukti penyampaian
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum informasi/edukasi pada
pembedahan minor melakukan pasien/keluarga
menjelaskan risiko, pembedahan sebelum pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
117
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan Bukti pencatatan
dituliskan dalam rekam operasi laporan operasi dalam
medis rekam medis
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yan
mudah dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kep
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efe
pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa
pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
118
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang m
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten denga
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentan
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan
119
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan Jika tidak ada variasi
pilihan makanan, maka gizi makanan pilihan maka EP ini
makanan yang diberikan dianggap TDD. Jika
konsisten dengan kondisi ada variasi, maka harus
dan kebutuhan pasien ada dokumen tentang
informasi adanya
variasi menu pilihan
(informed choice), dan
bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi
menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
120
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakuk
peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimoni
sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. M
pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika
memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakuka
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicat
perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan me
121
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
awal berada pada risiko asuhan gizi pada kajian awal pada pasien
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan dengan risiko nutrisi
gizi. risiko nutrisi dan pelaksanaannya
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan Catatan pada rekam
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam medis yang
merencanakan, pemberian nutrisi menunjukkan
memberikan dan pada pasien dengan kerjasama antar profesi
memonitor pemberian risiko nutrisi yang menangani dalam
asuhan gizi perencanaan,
pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM
atau hipertensi)
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memer
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsun
dipandu oleh prosedur yang standar
122
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemula
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang l
dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi ata
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, den
tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran d
kemandirian pasien/keluarga
123
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentan
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas ke
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
124
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
125
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasie
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
126
Pasien (LKBP)
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
0 10
10
0
10
0
10
127
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
128
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
129
a pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui
b Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan
ar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi
pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha
ani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan
130
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
UU No. 36/2009
tentang Kesehatan, UU
No. 44/2009 tentang 0
Rumah Sakit
5
10
10
10
10
10
0
10
131
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
132
0
10
10
133
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
layanan.
134
ajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
as membutuhkan informasi khusus dan prosedur
harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus
pulkan dan didokumentasikan.
135
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
136
0
10
Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan 0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
137
Peraturan tentang
Rekam Medis
10
10
10
138
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman Triase
0
10
10
10
139
0
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
t dan evaluasi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
140
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
141
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Standar peralatan klinis
di Puskesmas 0
10
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
142
0
10
10
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
143
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
144
Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
al kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
10
0
10
145
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
146
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
0
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
g jelas.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
147
0
10
10
10
10
148
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
149
bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur
150
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
151
0
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
an layanan klinis
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman pelayanan 0
klinis dari organisasi
profesi 5
10
0
10
0
10
0
10
152
0
10
0
10
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
153
0
10
0
10
0
10
Panduan Kewaspadaan
Universal
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
154
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
10
0
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
155
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
156
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
157
ang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
uk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
158
0
10
10
159
80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
han pasien
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
160
0
10
10
10
161
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
0
10
162
0
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
asien/keluarga.
p pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
163
0
10
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
ang berlaku
164
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
165
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
166
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
n yang memerlukan terapi gizi.
80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
167
sedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
sehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik
168
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
169
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
170
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
n pilihan pasien
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
0
10
171
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk meme
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang k
berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, be
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cu
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diag
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
104
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap je
laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka p
kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang me
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
105
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
106
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dala
ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes la
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan keb
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu terma
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tam
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat w
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
107
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Ha
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas men
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedom
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetap
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menet
monitoring yang memenuhi ketentuan.
108
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses
digunakan untuk petugas penyampaian hasil kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang menyusun
untuk pelaporan hasil yang kritis prosedur pelaporan
kritis dan pemeriksaan hasil krtis dan
diagnostik pemeriksaan
diagnostik
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-ha
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
109
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien har
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi p
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian lab
akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia
110
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan u
pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/renta
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Renta
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan d
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan memuat rentang
dilaporkan nilai normal
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi u
laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu inter
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
111
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan,
112
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemun
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf labo
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegras
keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya ya
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keam
mengatur risiko keamanan anan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
113
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
114
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia
memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan
praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan j
disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah terse
Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumbe
obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselam
kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurang
sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, Pedoman/SOP
digunakan untuk menilai pengendalian, penilaian,
dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
115
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat
Puskesmas
116
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebija
efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang s
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persy
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat te
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijak
mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, p
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep
117
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
118
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta pena
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada p
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat
119
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan
petunjuk tentang farmasi (lakukan tentang petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang direse
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitn
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilaku
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dim
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak d
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait deng
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pel
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat
120
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan da
yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelapo
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikem
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Pr
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pen
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
121
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disim
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat p
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah pe
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digun
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat em
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
122
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi ke
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pe
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapka
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perun
untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan
standar nasional, undang- pelaksanaan
undang dan peraturan yang pelayanan
berlaku. radiodiagnostik
123
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumenta
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pe
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program me
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoo
keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan pe
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerj
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru dike
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
124
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pe
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang m
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
125
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
126
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan y
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilapork
waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayan
untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam kete
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dala
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di l
dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan d
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan
Pokok Pikiran:
127
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingk
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali
masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat p
didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program/Kerangka
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program acuan atau
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan panduan program
pemeliharan
peralatan radiologi
128
6. Ada dokumentasi yang Dokumen bukti
adekuat untuk semua pelaksanaan hasil
testing, perawatan dan testing, perawatan,
kalibrasi peralatan dan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelaya
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia d
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga r
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi has
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas ya
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai d
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individ
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, s
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompete
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
130
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Program
pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. bukti pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik y
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk ak
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumen Program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
131
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
132
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat standarisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan d
pekerjaan
Pokok Pikiran:
133
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perke
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuha
maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu d
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi keseh
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis
134
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam m
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rek
data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disim
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mend
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpan
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuh
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestiny
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang ide
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
135
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kem
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam m
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif.
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasia
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monito
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalam
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan p
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
136
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan pemantauan
rutin. lingkungan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan Puskesmas: jadwal
pelaksanaan dan
bukti pelaksanaan
137
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbaha
dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengend
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau pa
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan,
dan penggunaan bahan penyimpanan dan
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
138
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan
berbahaya pelayanan klinis limbah berbahaya,
penganggung dan tindak lanjut
jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program
menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencan
perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/
tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi da
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lain
dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncana
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai denga
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan ri
pengoperasian.
139
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepa
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesm
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan al
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
140
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk
peletakannya
141
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yan
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. P
diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesua
Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas
142
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
143
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, p
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga kl
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatk
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
144
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan menge
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu d
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis
145
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
146
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas da
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka har
dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kon
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas
147
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan uraian tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
dan tindak lanjut
148
n Klinis
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Panduan
pemeriksaan
laboratorium 0
10
10
10
149
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
fik untuk setiap jenis pemeriksaan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
150
0
10
10
10
10
10
10
10
151
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
152
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
k yang kritis
153
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
erlukan sehari-hari selalu tersedia dan
154
m bagi pasien harus diidentifikasi dan
eagensia esensial dan bahan lain yang
apkan. Evaluasi periodik semua reagensia
an pemberian label yang lengkap dan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
0
10
155
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
yang digunakan untuk interpretasi dan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
Dokumen
Skor
156
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n, dilaksanakan, dan didokumentasikan
157
risiko dan kemungkinan bahaya dalam
han bagi staf laboratorium, staf lain dan
yang terintegrasi dengan program
n.
s dan berbahaya.
ang dihadapi.
.
han berbahaya yang baru
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
158
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
159
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
0
0 10
5
10
0
10
10
160
0
10
10
10
161
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
162
0
10
10
10
10
Pedoman
penggunaan
psikotropika dan
narkotika
10
163
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
am penyimpanan, penyiapan, dan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
0 10
10
0
10
10
10
164
0
10
0
0 10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
0 10
10
165
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
lui proses dan dalam kerangka waktu
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
166
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
167
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Peraturan
perundangan tentang 0
pelayanan
radiodiagnostik 5
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
168
dan didokumentasi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik 0
10
10
169
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ai, melaksanakan pemeriksaan
10
170
0
10
10
10
10
171
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n radiologi dan diagnostik imajing
dipelihara dengan baik.
172
n baik pada tingkatan yang dapat diterima
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
10
173
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
atur.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
0
10
10
0
10
80% terpenuhi
174
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n oleh petugas yang kompeten
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
0
10
10
10
175
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
entasikan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
176
0
10
10
10
177
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Klasifikasi diagnosis
0
10
Klasifikasi diagnosis
0
10
Standar pelayanan 0
rekam medis
5
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
178
asuhan dan perkembangan pasien,
mendukung asuhan pasien keberlanjutan,
rta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
10
10
179
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
rosesan rekam medis
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
180
an, memantau kemajuan respons pasien
engkapan rekam medis.
asi yang sensitif. Keseimbangan antara
vasi dan kerahasiaan yang harus dijaga
nya).
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
181
0
10
10
10
10
10
10
182
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
183
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
184
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
185
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
186
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n dikalibrasi secara rutin
mas:
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
10
187
0
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
10
10
10
188
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
189
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
190
0
10
10
10
191
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n dengan jelas dan dilaksanakan secara
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
192
0
10
193
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD)
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klin
klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejad
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kin
dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi den
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpo
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
130
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
131
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki peril
132
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku da
klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
133
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan ten
klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan su
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan an
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
134
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
135
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman
manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdas
136
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar d
dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan
bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
137
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk
sasaran keselamatan pasien
138
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis
layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasara
Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, ter
dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosed
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
139
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasie
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, mak
harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien di
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengu
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layana
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
141
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
142
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan di
hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan seca
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran kes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
143
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis penyebab
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab masalah
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
144
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasi
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi ter
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjuk
sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
145
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan kese
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikom
motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan ke
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
146
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
147
matan Pasien (PMKP)
80% terpenuhi
N 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit)
0
10
148
0
10
10
10
10
10
149
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
150
uga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga
lakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan
baikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
151
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
152
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
153
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
154
kuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar
gungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
10
10
155
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
156
layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan
erhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien.
kasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif
salahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
Dokumen/Panduan
sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan 0
penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan 5
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, 10
(5) Pedoman PI/UP
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
157
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
80% terpenuhi
158
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
159
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
10
160
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
161
0
10
10
10
10
10
162
0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
163
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
164
0
10
10
10
165