Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nilai
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.

Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.

Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.

Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
 Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis
untuk memenuhi regulasi yang yang perlu implementasi dan
standar akreditasi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam pertemuan- kepala dengan agendanya.
merencanakan dan pertemuan untuk puskesmas yang Bukti kegiatan
mengevaluasi mutu layanan menyusun mewajibkan perbaikan mutu di
klinis dan upaya rencana program semua praktisi tiap-tiap unit
peningkatan keselamatan mutu klinis dan klinis berperan pelayanan klinis
pasien. keselamatan aktif dalam
pasien, upaya
maonitoring peningkatan
pelaksanaan mutu mulai dari
program mutu, perencanaan
dan evaluasi pelaksanaan,
pelaksanaan monitorin dan
program mutu, evaluasi.
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya
2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan
standar mutu klinis untuk menyusun dan indicator-
monitoring dan penilaian memilih prioritas indikator
mutu klinis. indikator mutu mutu/kinerja
klinis di klinis
Puskesmas
3. Dilakukan pengumpulan Pengumpulan Hasil pengumpulan
data, analisis, dan pelaporan data, analisis, data, bukti analisis,
mutu klinis dilakukan pelaporan dan pelaporan
secara berkala. pencapaian berkala indikator
indikator mutu mutu klinis
klinis

4. Pimpinan Puskesmas Pertemuan/lokaka Bukti kegiatan

bersama tenaga klinis rya untuk analisis dan tindak
melakukan evaluasi dan membahas lanjut thd hasil
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan monitoring dan
monitoring dan penilaian tindak lanjut penilaian
mutu klinis. terhadap hasil mutu/kinerja klinis
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja
klinis
5. Dilakukan identifikasi Pelaporan Bukti identifikasi,
dan dokumentasi terhadap terjadinya insiden dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan keselamatan pelaporan kasus
(KTD), Kejadian Tidak pasien dan tindak KTD, KTC, KPC,
Cedera (KTC), Kondisi lanjutnya baik KNC, analisis dan
Potensial Cedera (KPC), dalam bentuk tindak lanjutnya
maupun Kejadian Nyaris RCA atau
Cedera (KNC). investigasi
sederhana sesuai
dengan tingkat
risiko dari
kejadian
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur penanganan KTD, penanganan
KTC, KPC, KNC, dan KTD, KTC,
risiko dalam pelayanan KPC, KNC.
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, Analisis dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan analisis Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
dan tindak lanjut. terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang Pelaksanaan Kebijakan Panduan Bukti identifikasi
mungkin terjadi dalam manajemen risiko tentang Manajemen risiko risiko, analisis, dan
pelayanan klinis klinis di penerapan klinis, tindak lanjut risiko
diidentifikasi, dianalisis dan Puskesmas: manajemen pelayanan klinis
ditindaklanjuti. identifikasi risiko risiko klinis (minimal
yang mungkin dilakukan FMEA
terjadi dalam untuk satu kasus)
pelayanan klinis,
penyusunan risk
register, dan
pelaksanaan
FMEA pada unit-
unit pelayanan
yang
diprioritaskan
9. Dilakukan analisis risiko Analisis risiko Bukti analisis dan
dan upaya-upaya untuk dan upaya upaya
meminimalkan risiko meminimalkan meminimalkan
pelayanan klinis risiko risiko
10. Berdasarkan hasil Tindak lanjut Program mutu Bukti analisis dan
analisis risiko, adanya terhadap insiden klinis dan Tindak lanjut
kejadian KTD, KTC, KPC, keselamatan keselamatan terhadap insiden
dan KNC, upaya pasien pasien keselamatan
peningkatan keselamatan pasien, dan
pasien direncanakan, monitoring serta
dilaksanakan, dievaluasi, evaluasi terhadap
dan ditindaklanjuti tindak lanjut yang
dilakukan

Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
 Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekaman analisis
untuk memenuhi regulasi yang yang perlu implementasi dan
standar perlu disusun disiapkan di bukti lain yang
Puskesmas perlu disiapkan
1. Dilakukan evaluasi dan Penyusunan Pedoman Bukti pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam indicator dan pelaksanaan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh tenaga instrument evaluasi mandiri petugas dalam
klinis dalam pelayanan penilaian perilaku dan rekan (self pelayanan klinis,
klinis yang mencerminkan petugas klinis evaluation, peer bukti pelaksanaan
budaya keselamatan dan secara kolaboratif. review) terhadap evaluasi, dan
budaya perbaikan yang Melakukan perilaku petugas tindak lanjut
berkelanjutan. evaluasi perilaku klinis
petugas klinis
berdasar indicator
/instrument yang
disusun
2. Budaya mutu dan Pertemuan Kebijakan yang Pelaksanaan
keselamatan pasien membahas tata menetapkan tata pelayanan yang
diterapkan dalam pelayanan nilai budaya mutu nilai budaya memperhatikan
klinis dan keselamatan mutu dan budaya mutu dan
keselamatan pasien
pasien keselamatan
pasien
3. Ada keterlibatan tenaga Penyusunan Bukti keterlibatan
klinis dalam kegiatan indicator perilaku praktisi klinis
peningkatan mutu yang dilakukan dalam menyusun
ditunjukkan dalam bersama tenaga indicator perilaku
penyusunan indikator untuk klinis yang ada petugas klinis
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
 Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekaman analisis
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Dialokasikan sumber Pertemuan Rencana
daya yang cukup untuk pembahan program peningkatan mutu
kegiatan perbaikan mutu mutu dan dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien pasien dengan
keselamatan pasien. dan rencana kejelasan alokasi
anggaran dan dan kepastian
rencana penyediaan ketersediaan
sumber daya sumber daya
2. Ada program/kegiatan Perencanaan Program Bukti
peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu Pelaksanaan, Bukti
klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan evaluasi, dan
pasien yang disusun dan klinis dan keselamatan tindak lanjut
direncanakan oleh tenaga keselamatan pasien pasien,
klinis. yang melibatkan
praktisi klinis
3. Program/kegiatan
tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
Pelaksanaan, Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak evaluasi, tindak
lanjut program lanjut program
peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
 Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen FAKTA DAN REKOMEN
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam ANALISIS DASI
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan di bukti lain yang
Puskesmas perlu disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kebijakan Bukti Hasil identifikasi
fungsi dan proses pelayanan melibatkan penetapan area penghitungan pemilihan area
yang prioritas untuk praktisi klinis prirotias dengan dengan kriteria 3 H prioritas
diperbaiki dengan kriteria untuk menentukan mempertimbang + 1 P untuk
yang ditetapkan area priritas kan 3 H + 1 P menentukan area
pelayanan klinis prirotias
untuk perbaikan
mutu dan
keselamatan
pasien

2. Terdapat dokumentasi Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap sosialisasi mutu komitmen,
peningkatan mutu dan klinis dan Dokumentasi
keselamatan secara keselamatan pelaksanaan
berkesinambungan pasien sosialisasi tentang
ditingkatkan dalam mutu klinis dan
organisasi keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan Bukti Sosialisasi
manajemen memahami pelatihan dan pelatihan
pentingnya peningkatan peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan mutu klinis dan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan keselamatan pasien
pasien

4. Kepala Puskesmas Pertemuan Keputusan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tenaga pemilihan area Kepala pertemuan
klinis menetapkan prirotias Puskesmas pemilihan area
pelayanan prioritas yang tetnang area prioritas
akan diperbaiki prirotias

5. Kepala Puskesmas Pertemuan/lokaka Program mutu

bersama dengan tenaga rya penyusun klinis dan
klinis menyusun rencana program keselamatan
perbaikan pelayanan perbaikan mutu pasien
prioritas yang ditetapkan klinis dan
dengan sasaran yang jelas keselamatan
pasien
6. Kepala Puskesmas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tenaga perbaikan kegiatan perbaikan
klinis melaksanakan pelayanan klinis mutu klinis dan
kegiatan perbaikan sesuai dengan keselamatan pasien
pelayanan klinis sesuai program yang sesuai dengan
dengan rencana disusun dan program yang
kegiatan PDCA di disusun, dan
tiap-tiap unit pelaksanaan PDCA
pelayanan di tiap-tiap unit
pelayanan
7. Dilakukan evaluasi Pertemuan Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap terhadap
kegiatan perbaikan program mutu pelaksanaan
pelayanan klinis klinis dan program mutu
keselamatan klinis dan
pasien, dan keselamatan
evaluasi terhadap pasien, dan
pelaksanaan evaluasi terhadap
PDCA di tiap unit pelaksanaan PDCA
pelayanan di tiap unit
pelayanan

Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Pokok Pikiran:
 Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekaman analisis
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Standar/prosedur layanan Penyusunan SOP SOP klinis Pertemuan-
klinis disusun dan klinis (medis, (medis, pertemuan
dibakukan didasarkan atas keperawatan, keperawatan, penyusunan sop
prioritas fungsi dan proses kebidanan, kebidanan, klinis
pelayanan farmasi, gizi, dsb) farmasi, gizi,
dsb)
2. Standar tersebut disusun Referensi yang Dokumen SOP
berdasarkan acuan yang digunakan untuk mencantumkan
jelas menyusun sop referensi yang
menjadi acuan
3. Tersedia dokumen yang Referensi yang
menjadi acuan dalam digunakan untuk
penyusunan standar menyusun sop

4. Ditetapkan prosedur SOP tentang

penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan penyusunan
klinis layanan klinis

5. Penyusunan Proses Bukti proses

standar/prosedur layanan penyusunan penyusunan
klinis sesuai dengan standar dan SOP standar/prosedur
prosedur layanan klinis, layanan klinis
mengacu pada
prosedur
penyusunan

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

dilakuakn Dokumen Dokumen lain Rekaman analisis
yang yang perlu implementasi dan
merupakan disiapkandi bukti lainyang
regulasi Puskesmas perlu disiapkan
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan SK tentang Bukti pertemuan
indikator mutu layanan indiaktor mutu indikator penyusunan
klinis yang telah disepakati layanan klinis dalam mutu layanan indiaktor
bersama forum minilokakarya klinis

2. Ditetapkan sasaran- SK tentang

sasaran keselamatan pasien sasaran-
sebagaimana tertulis dalam sasaran
Pokok Pikiran. keselamatan
pasien
3. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti pengukuran
mutu layanan klinis pengukuran mutu mutu layanan
mencakup aspek penilaian layanan klinis, klinis yang
pasien, pelayanan monitoring, dan mencakup aspek
penunjang diagnosis, tindak lanjut penilaian pasien,
penggunaan obat pelayanan
antibiotika, dan penunjang
pengendalian infeksi diagnosis,
nosokomial penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti pengukuran
terhadap indikator-indikator pengukuran sasaran sasaran
keselamatan pasien keselamatan pasien, keselamatan
sebagaimana tertulis dalam monitoring, dan pasien, bukti
Pokok Pikiran tindak lanjut monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendas

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis i
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkandi bukti lain
Puskesmas
1. Ada penetapan target SK Penetapan
mutu layanan klinis dan target yang akan
keselamatan pasien yang dicapai dari tiap
akan dicapai indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Target tersebut Proses penetapan SK penentapan
ditetapkan dengan target yang akan indicator mutu
mempertimbangkan dicapai: dengan target
pencapaian mutu klinis pertimbangan yang jelas
sebelumnya, pencapaian dalam
optimal pada sarana menetapkan target
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki

3. Proses penetapan target Pertemuan untuk Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga memilih indicator tenaga-tenaga
profesi kesehatan yang dan penetapan pemberi layanan
terkait target yang klinis dalam
dihadiri praktisi menetapkan
klinis tingkat pencapaian
mutu klinis untuk
pelayanan yang
prioritas akan
diperbaiki

Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
 Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokume Fakta dan Rekomendasi
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Data mutu layanan klinis Proses Bukti
dan keselamatan pasien pengumpulan data pengumpulan data
dikumpulkan secara mutu layanan
periodik klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik

2. Data mutu layanan klinis Proses dokumentasi Bukti

dan keselamatan pasien data mutu layanan dokumentasi
didokumentasikan klinis pengumpulan data
layanan klinis
3. Data mutu layanan klinis Pelaksanaan Bukti analisis,
dan keselamatan pasien analisis, penetapan penyusunan
dianalisis untuk strategi, dan strategi dan
menentukan rencana dan penyusunan rencana
langkah-langkah perbaikan rencana peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
 Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan
bertanggung jawab untuk penanggung
peningkatan mutu layanan jawab mutu
klinis dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas

2. Terdapat tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan

mutu layanan klinis dan penyusunan tim peningkatan
keselamatan pasien yang program kerja, mutu layanan
berfungsi dengan baik pelakasanaan klinis dan
program kerja keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas dan
tugas dan tanggung jawab tanggung jawab
tim masing-masing
anggota tim

4. Ada rencana dan program Pelaksanaan Rencana dan Bukti pelaksanaan

peningkatan mutu layanan peningkatan mutu program tim program mutu
klinis dan keselamatan pelayanan klinis peningkatan klinis dan
pasien yang dilaksanakan dan keselamatan mutu layanan keselamatan pasien
sesuai dengan rencana yang pasien yang klinis dan
disusun mengacu pada keselamatan
rencana yang pasien, bukti
disusun oleh tim pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
 Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekaman analisis
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Data monitoring mutu Pengumpulan data Bukti pengumpulan
layanan klinis dan indicator mutu klinis data indicator mutu
keselamatan dikumpulkan dan keselamatan klinis dan
secara teratur pasien keselamatan pasien

2. Dilakukan analisis dan Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk pembahsan berkala kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu hasil monitoring rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah dan evaluasi monitoring mutu
keselamatan pasien program layanan klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Pelaksanaan Bukti analisis
penyebab masalah analisis penyebab masalah mutu
masalah dan klinis
hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program- Penyusunan Rencana
program perbaikan mutu program perbaikan program
yang dituangkan dalam mutu layanan klinis perbaikan mutu
rencana perbaikan mutu dan keselamatan layanan klinis
pasien dan
keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Pertimbangan Notulen
layanan klinis dan dalam menyusun pembahasan pada
keselamatan pasien disusun rencana/program waktu penyusunan
dengan mempertimbangkan mutu klinis program:
peluang keberhasilan, dan pertimbangan apa
ketersediaan sumber daya yang digunakan
dalam penyusunan
program mutu
klinis dan
keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Prgoram mutu
Penanggung jawab untuk klinis dan
melaksanakan kegiatan keselamatan
perbaikan yang pasien dengan
direncanakan kejelasan
kegiatan dan
penanggung
jawab masing-
masing
kegiatan
7. Ada kejelasan SK tentang
Penanggung jawab untuk petugas yang
memantau pelaksanaan berkewajiban
kegiatan perbaikan melakukan
pemantauan
pelaksanaan
kegiatan
8. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti
terhadap hasil pemantauan terhadap hasil pelaksanaan, bukti
upaya peningkatan mutu pemantauan monitoring, bukti
layanan klinis dan pelaksanaan analisis dan tindak
keselamatan pasien program lanjut terhadap
peningkatan mutu monitoring
klinis dan pelaksanaan
keselamatan pasien program perbaikan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan di bukti lain
Puskesmas
1. Petugas mencatat Pendokumentasian Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan keselamatan pasien layanan klinis dan
pasien keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi
terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan
indikator-indikator mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan
pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi
dengan penilaian dengan
menggunakan menggunakan
indikator mutu indikator mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
perbaikan dan bukti perubahan
perubahan SOP prosedur jika
diperlukan untuk
perbaikan layanan
klinis
Dokumentasi Bukti
keseluruhan upaya Dokumentasi
peningkatan mutu keseluruhan upaya
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regualsi yang perlu implementasi
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP l
prosedur distribusi penyampai
informasi dan komunikasi informasi hasil
hasil-hasil peningkatan peningkatan
mutu layanan klinis dan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Sosialisasi dan Dokumen/laporan Bukti
peningkatan mutu layanan komunikasi hasil- kegiatan sosialisasi
klinis dan keselamatan hasil peningkatan peningkatan mutu
pasien disosialisasikan dan mutu layanan klinis klinis dan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien pasien, laporan
yang memberikan pemantauan dan
pelayanan klinis evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
 keselamatan pasien

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Bukti

terhadap pelaksanaan evaluasi sosialisasi pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi dan komunikasi evaluasi thd
tersebut sosialisasi dan
komunikasi
hasil-hasil yang
dicapai dalam
pelaksanaan
program mutu
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan Pelaporan ke dinas Dokumen
hasil peningkatan mutu kesehatan pelaporan
layanan klinis dan kegiatan
keselamatan pasien ke peningkatan
Dinas Kesehatan mutu layanan
Kabupaten/Kota klinis dan
keselamatan
pasien ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota