SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis terhadap
pasien yang bernama :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnose Penyakit :

Saya sudah mendapat penjelasan penyakit pasien sejelas jelasnya dan kebutuhan akan
tindakan medis, segala resiko yang timbul akibat tindakan medis atau pengobatan saya terima dan saya
tidak akan menuntut.

Keluarga Pasien/Pasien

PETUGAS Yang bertanggung jawab

Yang melakukan tindakan

()
()

Saksi 1 Saksi 2

Yang Menandatangani Yang Menandatangani

(.)
()