Nutrisi Pertama Print

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO-YOGYAKARTA
Jl. Kesehatan- Sekip-Yogyakarta - 55284 Telp. 587333 ( Hunting )
Nomor : Kp. 04.04.5.7. 5578 Yogyakarta, 09 Juli 2006

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Usul penetapan angka kredit jabatan
fungsional Nutrisionis a.n. Dwi Nurhayati.
Kepada Yth.
Sekretaris Ditjen Bina Kesmas
Departemen Kesehatan RI
di
Jakarta
Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Nutrisionis :
N a m a : Dwi Nurhayati
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 13 Nopember 1972
NIP : 140 254 164
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit kerja : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK CPNS
2. SK PNS
3. DP-3 Tahun terakhir
4. FC. NIP/Karpeg
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
6. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan ( SPMK)
7. FC Ijazah
8. DUPAK
9. Laporan Harian/Bulanan
Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Bagian SDM
Cap/Ttd.
Ir. Widjayanti Sutopo

NIP. 140 162 895
Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta
3. Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian Sitjen Bina Yanmedik Depkes di Jakarta.
Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Departemen Kesehatan
untuk tahun Anggaran 2004 dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah
ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal

21 Maret 2005.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2005 mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil :
N a m a : DWI NURHAYATI
NIP : 140 254 164
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Gizi
Golongan Ruang : II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : 80 % x Rp. Rp.815.000,- = Rp. 652.000,-
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Yogyakarta;
6. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
7. Direktur Utama RSUP dr. Sardjito di Yogyakarta.
8. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 29 Maret 2005.
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
Contoh :

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Membaca : Surat Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal
31 Desember 2005.
Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Keputusan ini,
selama masa percobaan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2005 memenuhi syarat dan
dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan Nomor
YM.02.01.7.1.2793 tanggal 28 Nopember 2005.
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan
Prajabatan Gol. II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2005 tgl. 13 September 2005.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Februari 2006 mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman , 13 Nopember 1972
NIP : 140 254 164
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Gizi
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : Rp. 937.300,-
Unit kerja : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Yogyakarta.
6. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
8. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Pada tanggal : 25 Pebruari 2006
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
Contoh :
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
Jl. Kesehatan- Sekip-Yogyakarta - 55284 Telp. 587333 ( Hunting )
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Pelayanan Makanan, Gizi dan Dietetik
Nomor Kp. 04.04.3.2.2.4279
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ir. WIDJAYANTI SUTOPO, DCN

NIP : 140 162 895
Pagkat / Gol. Ruang : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala Bagian SDM
Unit Kerja : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
Menyatakan bahwa :
Nama : DWI NURHAYATI

NIP : 140 254 164
Pendidikan : Akademi Gizi
Telah melaksanakan tugas Pelayanan Makanan, Gizi dan Dietetik pada Instalasi III Gizi RSUP
dr. Sardjito Yogyakarta, terhitung mulai tanggal 01 April 2005 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 12 April 2005
Kepala Bagian SDM
Cap/Ttd.
Ir. Wijayanti Sutopo

NIP. 140 162 895
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
BULAN : APRIL 2005
N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

NIP : 140 254 164 Kabupaten / Kota : Yogyakarta
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Propinsi : DI Yogyakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
Melakukan Pelayanan Gizi,Makanan dan Dietetik
1. Menyusun rencana tahunan :
-Mengumpulkan data / laporan 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 22
2. Menyusun rencana Triwulan :
- Mengumpulkan data / laporan 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 23
3. Menyusun Juklak / Juknis :
- Mengumpulkan data literatur / laporan 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 20
4. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 2 2 2 1 2 3 2 2 3 1 2 1 1 2 24
5. Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & sarana
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 2 2 1 2 2 2 1 3 1 2 1 1 1 2 23
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Yogyakarta,
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
BULAN : MEI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 2 3 2 3 3 2 2 2 2 4 2 27
- Mengumpulkan data / laporan 3 2 4 3 2 3 2 3 2 24
- Mengumpulkan data literatur / laporan 2 2 2 2 2 4 4 3 2 2 25
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 4 4 2 3 2 2 2 2 2 2 25
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 2 2 2 2 3 2 3 2 3 2 23
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
BULAN : JUNI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25
- Mengumpulkan data / laporan 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 26
- Mengumpulkan data literatur / laporan 4 2 3 2 4 2 2 3 2 2 3 2 27
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 24
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 24
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
BULAN : JULI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
- Mengumpulkan data / laporan 2 2 3 2 4 2 3 3 2 3 26
- Mengumpulkan data literatur / laporan 3 4 4 3 2 4 3 2 3 28
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 1 28
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164

BULAN : AGUSTUS 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 3 2 2 27
- Mengumpulkan data literatur / laporan 3 3 3 2 2 1 1 4 2 2 1 24
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 2 4 2 3 2 3 2 2 2 3 2 25
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164

BULAN : SEPTEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 3 2 2 2 4 2 4 2 4 2 27
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 4 3 2 2 2 2 2 2 2 3 24
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 1 2 3 3 1 1 3 2 2 1 2 1 2 1 25
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164

BULAN : OKTOBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 2 2 3 2 3 2 4 1 2 3 2 1 1 1 27
- Mengumpulkan data / laporan 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 1 2 2 1 24
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 3 2 2 4 3 4 3 2 3 26
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 3 2 3 3 1 2 1 2 2 2 2 3 2 25
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164

BULAN : NOPEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164

BULAN : DESEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
- Mengumpulkan data / laporan 1 4 2 3 2 2 2 3 2 2 3 2 27
3. Menyusun Juklak / Juknis : 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
KET
10.5
22 0.002
23 0.002
20 0.003
24 0.017
23 0.010
74 156
73 156
72 153
73 148
KET
27
24
25
25
23
KET
25
26
27
24
24
KET
25
26
28
26
28
KET
27
25
24
24
25
KET
27
27
25
24
25
KET
27
24
25
26
25
KET
25
27
25
24
25
KET
25
27
26
24
25
BULAN : JANUARI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
- Mengumpulkan data / laporan 2 2 3 3 2 2 2 2 2 3 2 2 27
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
BULAN : PEBRUARI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
- Mengumpulkan data literatur / laporan 3 2 2 2 1 2 3 3 3 2 3 2 28
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
BULAN : MARET 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 3 3 1 2 2 3 2 2 3 2 1 3 27
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
BULAN : APRIL 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 2 4 2 4 2 3 2 1 4 24
- Mengumpulkan data literatur / laporan 2 3 2 2 3 3 3 2 2 2 24
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
BULAN : M E I 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 3 1 2 2 3 2 4 2 2 2 2 2 27
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
BULAN : JUNI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 3 2 2 2 3 2 3 4 2 3 2 4 29
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
DWI NURHAYATI
NIP. NIP. 14254164
KET
29 0.002
27 0.002
25 0.003
25 0.017
26 0.010
KET
27
26
28
26
26
KET
26
26
25
27
28
KET
24
24
24
23
22
KET
27
27
24
24
25
KET
29
26
26
24
26
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
TAHUN : 2005

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 22 27 25 74
- Mengumpulkan data / laporan 23 24 26 73
- Mengumpulkan data literatur / laporan 20 25 27 72
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 24 25 24 73
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 23 23 24 70
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd.
Ttd.

NIP. DWI NURHAYATI
NIP. 140254164
TAHUN : 2005


I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 25 27 27 27 25 25 156
- Mengumpulkan data / laporan 26 25 27 24 27 27 156
- Mengumpulkan data literatur / laporan 28 24 25 25 25 26 153
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 26 24 24 26 24 24 148
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 28 25 25 25 25 25 153
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd.
Ttd.

NIP. DWI NURHAYATI
NIP. 140254164
TAHUN : 2006


I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
-Mengumpulkan data / laporan 29 27 26 24 27 29 162
- Mengumpulkan data / laporan 27 26 26 24 27 26 156
- Mengumpulkan data literatur / laporan 25 28 25 24 24 26 152
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik 25 26 27 23 24 24 149
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 26 26 28 22 25 26 153
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd.
Ttd.

NIP. DWI NURHAYATI
NIP. 140254164
0.024 137
0.016 134
0.008 139
0.020 129
0.026 118
0.024 134
0.016 133
0.008 134
0.020 127
0.026 124
0.024 134
0.016 124
0.008 123
0.020 120
0.026 105
Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan kepala BKN
Nomor : 894/Menkes/SKB/VIII/2001
Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 254 164
Pangkat : Pengatur - II/c
Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sbb. :
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Gizi, Makanan dan Dietetik Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Menyusun rencana tahunan : Apr s/d Juni Laporan 74 0.148 Terlampir

-Mengumpulkan data 2005
2. Menyusun rencana Triwulan : Sda. Laporan 73 0.146 Sda.

- Mengumpulkan data
3. Menyusun Juklak / Juknis : Sda. Laporan 72 0.216 Sda.

- Mengumpulkan data literatur
4. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran Sda. Laporan 73 1.241 Sda.

setempat untuk penilaian mutu gizi, makanan dan
dan dietetik
5. Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & sarana Sda. Laporan 70 0.700 Sda.
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Yogyakarta, .
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran III :
Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001
SURAT PERNYATAAN

N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 254 164

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Menyusun rencana tahunan : Juli s/d Des. Laporan 156 0.312 Terlampir

- Mengumpulkan data

dan dietetik
Yogyakarta, .
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran III :
Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001
SURAT PERNYATAAN

N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 254 164

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Menyusun rencana tahunan : Juli s/d Des. Laporan 162 0.324 Terlampir

- Mengumpulkan data

dan dietetik
Yogyakarta, .
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran IV :
Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 254 164
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Sda. Makalah 2 Makalah Sda.
Sda. Naskah 1 Naskah Sda.
Yogyakarta, .
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran V :
Nomor : 35 Tahun 2001 Tgl. 16-08- 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS NUTRISIONIS

N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 254 164
Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Nutrisionis sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Penunjang Tugas Nutrisionis Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 13 April 2005 Sertifikat 1 1 Terlampir
2. Anggota organisasi profesi 18-19 Okt.2005 Sertifikat 1 1 Terlampir
- - - - -
- - - - -
Yogyakarta, .
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
0.002
0.002
0.003
0.017
0.010
0.002
0.002
0.003
0.017
0.010
0.002
0.002
0.003
0.017
0.010
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
Masa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2005
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a DWI NURHAYATI
2. Nomor Induk Pegawai 140 254 164
3. Nomor Seri Karpeg. E. 009708
4 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
5 Tempat / tanggal lahir Sleman, 13 Nopember 1972
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Akademi Gizi
8. Jabatan Nutrisionis Pelaksana
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
II U N SU R YAN G D I N I LAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar - 60.000 60.000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL - - -
-Mengumpulkan data / laporan - 0.148 0.148
- Mengumpulkan data / laporan - 0.146 0.146
- Mengumpulkan data literatur / laporan - 0.216 0.216
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik/laporan - 1.241 1.241
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik - 0.700 0.700
1.
2. - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 62.451 62.451
2 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya - - -
2. Anggota profesi - - -
3. Penghargaan / Tanda Jasa - - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 62.451 62.451

( D U P A K )
Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Desember 2005
Baru Tahun Bulan
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar 60.000 - 60.000
-Mengumpulkan data / laporan 0.148 0.312 0.460
- Mengumpulkan data / laporan 0.146 0.312 0.458
- Mengumpulkan data literatur / laporan 0.216 0.459 0.675
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik/laporan 1.241 2.516 3.757
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 0.700 1.530 2.230
1.
2. - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 62.451 5.129 67.580
2 UNSUR PENUNJANG
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 62.451 5.129 67.580

( D U P A K )
Masa Penilaian : Januari 2006 s/d Juni 2006
Baru Tahun Bulan
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar 60.000 - 60.000
-Mengumpulkan data / laporan 0.46 0.324 0.784
- Mengumpulkan data / laporan 0.458 0.312 0.770
- Mengumpulkan data literatur / laporan 0.675 0.456 1.131
untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik/laporan 3.757 2.533 6.290
kegiatan pelayan gizi, makanan dan dietetik 2.230 1.530 3.760
1.
2. - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 67.580 5.155 72.735
2 UNSUR PENUNJANG
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 67.580 5.155 72.735

IV CATATAN TAMBAHAN : Yogyakarta,.
Kepala Unit Kerja Pengusul
Cap/Ttd

NIP.
V DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. FC SK CPNS
2. FC. SK PNS
3. FC Ijazah
4. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
5. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan ( SPMK )
6. DUPAK
7. Laporan Harian/Bulanan
8. FC. Karpeg
9. DP-3 tahun terakhir
VI CATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
Yogyakarta,..
Ketua Tim Penilai Pusat/Daerah

Ketua / Wakil Ketua / Anggota
Cap/ttd.

NIP.
M PENILAI
JUM
0.002 74
0.002 73
0.003 72
0.017 73
0.010 70
M PENILAI
JUM
0.002 156
0.002 156
0.003 153
0.017 148
0.010 153
M PENILAI
JUM
0.002 162
0.002 156
0.003 152
0.017 149
0.010 153
SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT Contoh :
SET DITJEN BINA KESMAS DEPKES JAKARTA
LAPORAN BULANAN
Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 254 164 / E. 009708
Tempat / Tanggal lahir : Sleman, 13 Nopember 1972
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Unit kerja : RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
II. UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar 60.000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 0
Jumlah ................................................................................................................. 60.000
1. Menyusun rencana tahunan : 392 X 0.002 = 0.784
-Mengumpulkan data / laporan
2. Menyusun rencana Triwulan : 385 X 0.002 = 0.770

- Mengumpulkan data / laporan
3. Menyusun Juklak / Juknis : 377 X 0.003 = 1.131

- Mengumpulkan data literatur / laporan
4. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat 370 X 0.017 = 6.290

untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik/laporan
5. Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & sarana 376 X 0.010 = 3.760
Jumlah ................................................................................................................. 12.735
1.
2. 0
Jumlah ................................................................................................................. 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 72.735

II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2.000
2. Anggota profesi 0
3. Penghargaan/tanda jasa 0
Jumlah ................................................................................................................. 2.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 74.735
Mengetahui Jakarta,
Sekretris Tim Penilai Pelaksana

NIP. NIP.
SET DITJEN BINA KESMAS DEPKES JAKARTA
LAPORAN BULANAN
Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 254 164 / E. 009708
Tempat / Tanggal lahir : Sleman, 13 Nopember 1972
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Unit kerja : RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
Jumlah .................................................................................................................
1. Menyusun rencana tahunan : X =
-Mengumpulkan data / laporan
2. Menyusun rencana Triwulan : X =

- Mengumpulkan data / laporan
3. Menyusun Juklak / Juknis : X =

- Mengumpulkan data literatur / laporan
4. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat X =

untuk penilaian mutu gizi, makanan dan dietetik/laporan
5. Menyimpan bahan, materi , pangan, peralatan & sarana X =

Jumlah .................................................................................................................
1.
2.
Jumlah .................................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG

2. Anggota profesi
Jumlah .................................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG .
Mengetahui Jakarta,
Sekretris Tim Penilai Pelaksana :

NIP. NIP.
0.002
0.002
0.003
0.017
0.010
0.002
0.002
0.003
0.017
0.010
SET DITJEN BINA KESMAS DEPKES - JAKARTA
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

2. NIP/ Kartu Pegawai 140 254 164 / E. 009708
3. Tempat/Tanggal lahir Sleman, 13 Nopember 1972
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan Akademi Gigi
8. Unit Kerja RSUP dr. Sardjito Yogykarta
II PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh - - Setuju/Tidak setuju
Ijazah/Gelar
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL - - Setuju/Tidak setuju
b. Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik 17.248 12.735 Setuju/Tidak setuju
c. Pengembangan Profesi - - Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Gizi, 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
Makanan dan Dietetik
III JUMLAH KESELURUHAN 19.248 14.735 Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Jakarta,
1. AK dari Ijazah D.III Gigi 60.000 TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

AK Masa penilaian April 2005 s/d Juni 2006 14.735 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
74.735
ttd.

NIP.
2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan
pengangkatan pertama menjadi
Pengatur - Gol. Ruang II/c 60
SET DITJEN BINA KESMAS DEPKES - JAKARTA
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

2. NIP/ Kartu Pegawai 140 254 164 / E. 009708
3. Tempat/Tanggal lahir Sleman, 13 Nopember 1972
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
6. Pendidikan Akademi Gigi
8. Unit Kerja RSUP dr. Sardjito Yogykarta
II PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh Setuju/Tidak setuju
Ijazah/Gelar
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL Setuju/Tidak setuju
b. Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik Setuju/Tidak setuju
c. Pengembangan Profesi Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Gizi, Setuju/Tidak setuju
Makanan dan Dietetik
III JUMLAH KESELURUHAN Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Jakarta,
1. AK dari Ijazah D.III Gigi TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

AK Masa penilaian April 2005 s/d Juni 2006 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota

Ttd.

NIP.
2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan
pengangkatan pertama menjadi
Pengatur - Gol. Ruang II/c .
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
SET DITJEN BINA KESMAS
Agenda :
Diterima di Sekretariat Tim Diterima di Arsip

Diselesaikan oleh : . Diterima di Ekspedisi
Diperiksa oleh : Dikirim
Penunjuk
Nomor : Kp.04.04.3.2. .. Jakarta,
Terlebih dahulu
Tim Penilai Angka Kredit
1. Galopong Sianturi, SKM : .
2. Djasmidar, DCN, M.Kes. : .
3. Ir. Sutanto : .
Ditetapkan : a.n. DIRJEN BINA KESMAS

Pejabat Ybw.
..
NIP.
Lampiran : 1 ( satu ) berkas.
Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Nutrisionis

a.n. Dwi Nurhayati
NIP. 140 254 164
RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT DEPKES
NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 3776
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
4. Tempat / Tanggal lahir Sleman, 13 Nopember 1972
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
7. Pendidikan tertinggi Akademi Gizi
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - 60.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - -
dan Latihan ( STTPL )
b. Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik - 12.735
c. Pengembangan Profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 72.735

2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Gizi,
Makanan dan Dietetik - 2.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 2.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 74.735
Jumlah Angka Kredit memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Nutrisionis
III sebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c - Nutrisionis Pelaksana.
Kepada Yth. Ditetapkan di : J a k a r t a

Sdri. Dwi Nurhayati Pada Tanggal : 09 Juli 2006
RSUP dr. Sardjito a.n. DIRJEN BINA KESMAS
di Pejabat Ybw.
Yogyakarta
Cap/Ttd.

NIP.
2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
3. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta
Contoh :
T DEPKES
ONIS
JUMLAH
60.000
12.735
72.735
2.000
2.000
74.735
utrisionis
: Jakarta
09 Juli 2006
NA KESMAS
Contoh Contoh :

NOMOR : KP.04.04.3.2 3347
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 22/Kep/M.Pan/4/2001 tanggal 4 April 2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai
Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan
fungsional Perawat Gigi.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43 Tahun 1999.

5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006.
7. Keputusan Menpan Nomor 23 / Kep / M. Pan / 4 / 2001.
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 894/Menkes-Kesos/SKB/VIII/2001 dan
Nomor 35 Tahun 2001 tanggal 16 Agustus 2001.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Departemen Keuangan No. SE-82/PB/2006
tanggal 10 Agustus 2006.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2006 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 254 164
Ke dalam jabatan fungsional Nutrisionis sebagai Nutrisionis Pelaksana dengan angka kredit 74,735
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Nutrisionis
sebesar Rp. 197.000,- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Yogyakarta;
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat di Jakarta.
8. pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Pada tanggal : 09 Agustus 2006
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala
Kepala Bagian
Biro Kepegawaian
Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
drg.
drg. A
S.R.
stuMustikowati,
t y, MARS M.Kes
NIP.
NIP. 130
140 810
158 198
473

Nutrisi Pertama Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nutrisi Pertama Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

Nomor : Kp. 04.04.5.7. 5578 Yogyakarta, 09 Juli 2006

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

Kepala Bagian SDM

Ir. Widjayanti Sutopo

Tembusan disampaikan kepada :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal

Tembusan disampaikan kepada :

drg. Marliana Poerba

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

drg. Marliana Poerba

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. WIDJAYANTI SUTOPO, DCN

Nama : DWI NURHAYATI

Yogyakarta, 12 April 2005

Kepala Bagian SDM

Ir. Wijayanti Sutopo

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

N a m a : DWI NURHAYATI Unit Organisasi : RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.

1. Menyusun rencana tahunan : Apr s/d Juni Laporan 74 0.148 Terlampir

2. Menyusun rencana Triwulan : Sda. Laporan 73 0.146 Sda.

3. Menyusun Juklak / Juknis : Sda. Laporan 72 0.216 Sda.

4. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran Sda. Laporan 73 1.241 Sda.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.

2. Menyusun rencana Triwulan : Sda. Laporan 156 0.312 Sda.

3. Menyusun Juklak / Juknis : Sda. Laporan 153 0.459 Sda.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.