KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

NOMOR : 800/131/D-2.U.2/SK/ I /2016

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun
karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metode identifikasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo tentang
pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit;

4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang

Penyelenggaraan Rekam Medis ;

6. Peraturanan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Tentang Pengelolaan

Rekam Medis;
Kedua : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di
UPTD Puskesmas Yosomulyo mendapatkan nomor rekam medis di
pelayanan pendaftaran;

Ketiga : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Yosomulyo
Pada tanggal : 04 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

HENDARTO, SKM, M.Kes

NIP. 19770114 199602 1 001
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Yosomulyo
Nomor : 800/131/D-2.U.2/ SK /I/ 2016
Tanggal : 04 Januari 2016

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien
Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Yosomulyo
No
Dokter
Medis
1 Dokter Gigi
Bidan
Keperawatan
2 Perawat
Apoteker
Farmasi
3 Asisten Apoteker
Sanitarian
Kesehatan Masyarakat
4 Penyuluh Kesehatan
Gizi Nutrisionis
5
Teknisi Medis Perekam Medis
6
Laboratorium
7

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
 3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam tabel berikut :
NO NAMA DESA / WILAYAH KODE WILAYAH
1. Yosomulyo 01 YM
2. Hadimulyo Barat 02 HB
3. Hadimulyo Timur 03 HT
4. Imopuro 04 IMP
5. Yoserejo 05 YR
6. Yosodadi 06 YD
7. Iringmulyo 07 IRM
8. Tejo Agung 08 TA
9. Tejo Sari 09 TS
10. Ganjar Agung 10 GA
11. Ganjar Sari 11 GAS
12. Batang Hari 12 BTH
13. Pekalongan 13 PKL
14. Trimurjo 14 TRM
15. Bumi Jawa 15 BJW
16. Lain-lain 16

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
5. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Yosomulyo dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai
dengan nomor urut Kepala Keluarga.

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

HENDARTO SKM, M.Kes

NIP. 197701141996021001