Surat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p. Kepala Biro
Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapan
sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dr PTS ttg usul pengaktifan kembali
2. Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd. Selesai), sumber dana, dll)
3. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir
4. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir
5. Fotokopi SK Tugas Belajar
6. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir
7. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir
8. SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis)
9. Surat izin studi lanjut dari Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan izin studi lanjut ybs
10. Surat Keterangan telah selesai studi dari Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimana
yang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yang
bersangkutan
Catatan:
*Semua persyaratan dibuat dua rangkap
CONTOH FORMAT SURAT REKOMENDASI (Point No.11)
SURAT REKOMENDASI
NOMOR :
Menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belajar pada program
studi.. di . Jurusan/bidang ilmu. Fakultas..
pada. mulai bulan.. tahun.sampai dengan
bulan..tahun.., sesuai rencana kebutuhan organisasi.
.., ..201..
Pimpinan PTS,
NIP.
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN (Point no. 14)
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
.., ..201..
Pimpinan PTS,
NIP.
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN (Point No. 16)
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
.., ..201..
Pimpinan PTS,
NIP.
CONTOH FORMAT TUGAS BELAJAR ATAS BEASISWA
SALINAN
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009
2. Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat, golongan ruang :
Jabatan :
Kualifikasi akademik : S1
Unit kerja : Kopertis Wilayah II dipekerjakan pada
Alamat tempat tinggal :
Pasal 1
2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan tugas belajar yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).
Pasal 2
PIHAK KEDUA, mengikuti pendidikan formal pada program studi S2 di dalam negeri
jurusan/bidang. pada Program Pascasarjana ..mulai bulan ..tahun
.. sampai dengan bulan tahun..
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
PIHAK PERTAMA dapat membatalkan pemberian tugas belajar apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi syarat, lalai, tidak mampu dan mengundurkan diri, atau adanya kepentingan dinas,
atau adanya kondisi diluar kemampuannya.
Pasal 6
PIHAK KEDUA tidak dapat alih status, mengundurkan diri, atau pindah unit kerja/instansi lain
selama menjalankan ikatan dinas.
Pasal 7
2). Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, selain ditanggung oleh PIHAK
KEDUA, juga oleh keluarga.
Pasal 8
Apabila ada ha-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja ini, maka para pihak dapat
mempedomani Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009 tanggal 12 bulan
Agustus tahun 2009 tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional.
Demikianlah Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain, dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
dimana lembar pertama dan lembar kedua di atas kertas bermaterai cukup, yang dipegang oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang mengurusi
kepegawaian.
Catatan:
Untuk perjanjian Tugas Belajar dibuat 3 rangkap, Rangkap pertama materai diatas tandatangan
yang bersangkutan, rangkap kedua materai diatas tanda tangan Sekretaris Pelaksana, dan
rangkap ketiga cukup ditandatangan saja tidak perlu diberi materai.
DAFTAR DOSEN YANG SEDANG DAN TELAH SELESAI MELAKSANAKAN STUDI LANJUT
PTS :
NO. NAMA DOSEN STATUS DOSEN JENJANG PROGRAM PERGURUAN TGL/BLN/ THN TGL/BLN/THN SUMBER DANA
(PNS DPK / PENDIDIKAN STUDI TINGGI MASUK SELESAI STUDI PENDIDIKAN
TETAP (S2 / S3) PENYELENGGARA KULIAH LANJUT
YAYASAN)
Pimpinan PTS,
( )