PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKISBARU
Jln.Raya Pacitan-Bandar Km 50 Telp. 087758967067
E-mail:pkm.pakisbaru@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No.Audit : Departemen : Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang Lingkup: dapur

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1 apakah petugas datang tepat waktu
2 apakah petugas berseragam sesuai jadwal

3 apakah petugas bekerja sesuai SOP

4 apakah sudah ada MOU
5 apakah petugas berpakaian rapi dan
sopan
6 Apakah petugas ramah dalam
memberikan pelayanan
7 Apakah di ruangan sudah terpampang:
jadawal piket
struktur organisasi
hak dan kewajiban pasien
SOP
papan pengumuman menu pasien
visi dan misi puskesmas Pakisbaru
survey kepuasan pasien

Audite Auditor

( ( )
)