Yang bertanda tangan di bwah ini ketua RT : 03 No. Menerangkangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : Ajie Pangestu
Tempat / Tgl Lahir : Palu, 23 Mei 1996 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Status : Belum Kawin Pekerjaan : Mahasiswa Nik : 1802082305960005 Kewarganegaraan : Indonesia Maksud / Keperluan : Menyatakan Bahwa Nama Tersebut di atas Tinggal di Jadan RT 03 Dukuh VI Desa Tamantirto Kecamatan Kasihan Kabupaten Bantul