RCA Pasien Jatuh di Ruang Ibnu Sina RS AR Bunda Prabumulih

Akar Masalah Tindakan Penanggung Jawab Waktu Bukti Penyelesaian

Prosedur : 1. Apakah pin kuning 1. Sosialisasi SPO manfaat Kepala Ruangan 1 minggu 1. Lakukan evaluasi
terpasang? pemasangan pin kuning. kepada staf
2. Apakah pagar bed 2. Edukasi pencegahan resiko jatuh tentang
terpasang? pemahaman SPO
3. Apakah petugas pemasangan pin
menjelaskan manfaat kuning.
gelang. 2. Evaluasi ke setiap
4. Edukasi sudah dilakukan pasien yang
belum ? dilakukan
pemasangan pin
kuning

SDM : 1. Maksimalkan pengawasan dari Kepala Ruangan 1 minggu 1. Lebih

keamanan untuk kelompok meningkatkan
1. Pengawasan belum maksimal dari pasien beresiko lagi pemahaman
medis, keamanan, shift supervisor.
2. Maksimalkan pengawasan oleh dari petugas
2. Jumlah shift jaga kurang/ beban shift supervisor sore/malam. keamanan tentang
kerja tinggi 3. Penambahan jumlah shift jaga kelompok pasien
beresiko (usia
3. Tata laksana pasien jatuh banyak lanjut, wanita
belum paham.
hamil, cacat,
anak, kekerasan
fisik)
2. Lebih
ditingkatkan lagi
pengawasan oleh
shift supervisor
sore/malam.

ALAT DAN SARANA 1. Tempat tidur dan pagar Kepala Ruangan 1 bulan Penyusunan SPO
pengaman sesuai standar

5
 1. Apakah ketinggian 2. Sosialisasi SPO penggunaan alat. Kepala Adm & barang penggunaan alat
tempat tidur sudah 3. Lakukan koordinasi untuk
sesuai standar? perbaikan sarana keselamatan
2. Apakah Penerangan pasien
cukup ?
3. Apakah ada SPO
Penggunaan alat?
PASIEN 1. Verifikasi materi edukasi yang telah Kepala Ruangan 1 minggu Verifikasi edukasi
1. Apakah pasien mengerti edukasi diberikan pencegahan jatuh di form
yang diberikan. 2. Edukasi ulang materi pencegahan edukasi.
2. Kepatuhan pasien terhadap edukasi resiko jatuh.
yang diberikan?
3. Apakah pasien sudah mematuhi
edukasi yang diberikan?
Mengetahui :

Direktur RS AR Bunda

( Dr. H. Alip Yanson, MARS)

Mengetahui : Mengetahui :

Ketua PMKP RS AR Bunda Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda

( Dr. Dwi Prawitasari, SPTHT-KL) ( Zr. Sri Wilidiawaty, Amkep)