1

PAPILOMA LARING

Laporan Kasus Ini Dibuat Untuk Melengkapi

PersyaratanKepaniteraanKlinik Senior di SMF Ilmu Penyakit THT-KL

RSUD Dr. Pirngadi Medan

Disusun oleh:

HAFIZUS SABRI 7112081513

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN

2017

1
2
 3

BAB 1
PENDAHULUAN
Tumor laring merupakan suatu neoplasma yang ditandai dengan sebuah
tumor yang berasal dari epitel struktur laring dan merupakan massa abnormal
jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan
pertumbuhan jaringan normal meskipun rangsangan yang memicu perubahan
tersebut telah berhenti.1
Tumor jinak laring jarang ditemukan, hanya kurang lebih 5% dari semua
jenis tumor laring. Tumor jinak laring dapat berupa papiloma laring (yang paling
banyak frekuensinya) yang bisa didpapatkan dalam dua bentuk yaitu juvenil dan
tunggal, adenoma, kondroma, mioblastoma sel granuler, hemangioma, lipoma dan
neurofibroma.2
Penyakit ini cenderung kambuh sehingga disebut juga recurrent respiratory
papilomatosis, dapat tumbuh pada kedua pita suara asli dan pita suara palsu.
Papiloma ini dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas atau perubahan suara.
Penyakit ini paling sering dijumpai pada anak-anak dibawah usia 12 tahun yaitu
juvenile-onset recurrent rspiratory papilomatosis (JORRP) dan bisa dijumpai pada
usia 20-40 tahun yaitu adult-onset respiratory papilomatosis (AORRP).
Penyebab utama kanker laring belum sepenuhnya diketahui, namun
diperkirakan berkaitan dengan kebiasaan merokok, konsumsi alkohol berlebihan,
paparan radiasi serta sekuensi HPV (Human Papiloma Virus) pada sebagian kecil
kasus.3
Karsinoma laring adalah keganasan yang paling umum untuk bagian
kepala dan leher. Karsinoma laring memiliki historis penyakit dengan jumlah
yang tinggi pada pria, meskipun jumlah insidens telah berubah disebabkan lebih
banyak wanita mulai merokok.2
Karsinoma laring merupakan entitas paling penting dalam ilmu onkologi.
Berdasarkan data dunia, porsi kejadian kanker laring adalah sekitar 30% hingga
40% dari semua kejadian malignansi kepala dan leher serta 1% hingga 2,5% dari
total neoplasma ganas pada manusia. Secara histopatologis, 95% hingga 98%
karsinoma laring berasal dari sel squamosal. Hingga saat ini, faktor predisposisi
yang dicurigai memicu terjadinya karsinoma laring ialah sering dihubungkan
 4

dengan kebiasaan merokok dan konsumsi alcohol. Faktor risiko lain yang bias
memicu terbentuknya karsinogen di tubuh antara lain lingkungan kerja, nutrisi,
infeksi virus dengan HPV serta EBV, radiasi, GERD dan faktor keturunan.
Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan
pembedahan, radiasi, sitostatika ataupun kombinasi dari padanya, tergantung
stadium penyakit dan keadaan umum penderita. 4
 5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Laring
Laring merupakan bagian terbawah saluran nafas atas dan memiliki bentuk
yang menyerupai limas segitiga terpancung. Batas atas laring berupa aditus laring
dan batas bawah berupa batas kaudal kartilago krikoid. Batas depannya adalah
permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik,
sudut anatara kedua belah lamina kartilago krikoid.5

Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang
rawan yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik dan
ekstrinsik serta dilapisi oleh mukosa. Laring laki-laki dewasa terleak setinggi
vertebra servikalis 3-6. Pada anak dan wanita sedikit lebih tinggi. Laring dibagi
atas tiga bagian yaitu supraglotis, glotis dan sub glotis. Supra glotis meluas dari
puncak epiglotis sampai ke ventrikel laring. Glotis melibatkan pita suara sampai
5-7 mm dibawah ligamentum vokale, sedangkan subglotis dan bagian inferior
glotis ke pinggir inferior kartilago krikoid.6

Kerangka laring terdiri dari sembilan tulang rawan yang berhubungan

melalui ligamentum dan membrana. Dari sembilan tulang rawan terdapat tiga
yang tunggal (kartilago tiroid, kartilago krikoid, kartilago epiglotika).
 6

Gambar 2.1 Anatomi laring

a. Tulang dan tulang rawan laring yaitu :

1. Os hiohid
Terletak paling atas, berbentuk huruf U, dapat di palpasi pada leher
bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus
dibagian belakang dan prosessus brevis bagian depan. Permukaan
bagian atas tulang ini melekat pada otot-otot lidah, mandibula dan
tengkorak.

2. Kartilago tiroid
Merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua lamina
yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke belakang.

3. Kartilago krikoid
Terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang rawan
paling bawah dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat
 7

ligamentum krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian

belakang melekat otot krikoaritenoid posterior.

4. Kartilago aritenoidea
Merupakan kartilago kecil, dua buah dan berbentuk pyramid. Keduanya
terletak dibelakang laring, pada pinggir atas lamina kartilago krikoid.

5. Kartilago corniulata
Adalah dua buah nodulus kecil yang bersendi dengan apex cartilagnis
arytenoideae dan merupakan tempat lekat plica aryepiglotika.

6. Kartilago cuneiformmis
Merupakan dua kartilago kecil berbentuk batang yang terletak
sedemikian rupa sehingga masing-masing terdapat didalam satu plica
aryepiglotika. Kartilago ini berfungsi menyokong plica tersebut.

7. Epiglotis
Sebuah kartilago elastis berbentuk daun yang teletak di belakang radix
linguinale.1

b. Otot laring
Otot-otot laring terdiri dari 2 kelompok yaitu otot ekstrinsik dan otot
instrinsik. Otot ekstrinsik yang utama bekerja pada laring secara
keseluruhan, sementra otot instrinsik menyebabkan gerakan antara
berbagai laring sendiri.
1. Otot-otot ekstrinsik
a. Otot elevator
- M. Milohiodeus, M. Geniohioideus, M. Digrastikus dan M. Stilohioideus,
M. Genioglosus, M. Hioglosus
b. Otot depressor
- M. Omohioideus, M. Sternotrioideus dan M. Sternohioideus.
 8

Gambar 2.1 Otot-otot leher ekstrinsik laring

2. Otot-otot instrinsik
a. Otot adduktor dan abduktor
- M. Krikoaritenoid lateral, M. Aritenoid transversum, M.
Aritenoid oblik
Otot yang mengatur tegangan ligamentum vokalis
- M. Tiroaritenoid, M. Vokalis, M. Krikotiroid
b. Otot yang mengatur pintu masuk laring
M. ariepiglotik, M.tiroepiglotik
 9

Gambar 2.3 Otot-otot instrinsik laring

Sebagian besar otot-otot instrinsik adalah otot adduktor

(konstraksinya akan mendekatkan kedua pita suara ke tengah) kecuali M.
Krikoaritenoid posterior yang merupakan otot abductor (kontraksinya akan
menjauhkan kedua pita suara ke lateral).

c. Rongga laring
Batas atas rongga
Batas atas rongga laring adalah aditus laring
Batas bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago
krikoid
Batas depannya ialah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum
epiglotis, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina
kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid
Batas belakang adalah M. Aritenoid transverus dan lamina kartilago
krikoid 8,9

Pada laring terdapat pita suara asli (plika vokalis) dan pita suara
palsu (plika ventikularis). Bidang antara plika ventrikularis kiri dan kanan
 10

disebut rima vestibule. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi

rongga laring dalam 3 bagian : vestibulum laring/supraglotik (diatas plika
ventrikularis), glotik dan subglotik (dibawah plika vokalis)1

Gambar 2.4 Bagian pita suara

d. Persyarafan Laring

Saraf-saraf berasal dari nervus vagus (nervus kranialis X) melalui

ramus eksternus nervus laringerus superior dan nervus laringeus rekurens.
Nervus laringeus superior berakhir menjadi dua cabang di dalam sarung
karotis yaitu nervus laringeusinternus (sensoris dan otonom) dan nervus
laringeus eksternus (motoris).

Nervus laringeus rekurens mempersyarafi semua otot laring intrinsik,

kecuali M. Krikotiroid yang dipersyarafi oleh nervus oleh nervus laringeus
eksternus.1,10,11,1
 11

Gambar 2.5 Persyarafan laring

e. Perdarahan laring

Arteri-arteri laring berasal dari cabang-cabang arteri tiroid superior

dan arteri tiroid inferior memasok darah kepada laring. Arteri laring
superior mengiringi ramus internus nervi laringealis superior melalui
membran tiroid dan kemudian bercabang-cabang untuk mengantar darah
ke permukaan laring. Arteri laring inferior mengiringi nervus laringeus
inferior dan memasok darah kepada membran mukosa dan otot-otot di
aspek inferior laring.

Perdarahan laring terdiri dari 2 cabang, yaitu :

1. Arteri larings superior, merupakan cabang dari arteri tiroid superior.

Berjalan melewati bagian belakang membran tirohioid dan menembus
 12

membran ini untuk berjalaan di submukosa dari dinding lateral dan

sinus piriformis untuk mendarahi mukosa dan otot-otot laring.
2.
Arteri laringis inferior, merupakan cabang arteri tiroid inferior.
Berjalan ke belakang sendiri krikotiroid, lalu masuk laring melalui
daerah pinggir bawah M. Konstrikor faring inferior dan memperdarahi
mukosa dan otot laring. 1

Vena-vena laring mengikuti arteri-arteri laring. Vena laring

superior biasanya bersatu dengan vena tiroid superior, lalu bermuara ke
vena jugularis interna. Vena laring inferior bersatu dengan vena tiroid
inferior atau pleksus vena vena tiroid yang beranastomosis pada aspek
anterior trachea.5

Gambar 2.6 Vaskularisasi laring

 13

2.2 Fisiologi Laring

Walaupun biasanya dianggap sebagai organ penghasil suara, namun ternyata

mempunyai tiga fungsi utama. Yaitu

1. Proteksi jalan napas

Perlindungan jalan napas selama aksi menelan terjadi melalui mekanisme
berbeda. Aditus laringis sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot
tiroaritenoid dalam plika ariepiglotika dan korda vokalis palsu, disamping
aduksi korda vokalis sejati dan arytenoid yang ditimbulkan oleh otot
intrinsik laring lainnya.
2. Respirasi
Selama respirasi tekanan intratoraks dikendalikan oleh berbagai derajat
korda vokalis sejati. Perubahan tekanan ini membantu sistem jantung dan
paru. Selain itu, bentuk korda vokalis palsu dan sejati memungkinkan
laring berfungsi sebagai katup tekanan bila menutup, memungkinkan
peningkatan tekanan intraorakal yang diperlukan untuk tindakan
mengejan.
3. Fonasi
Fungsi laring sebagai fonasi yaitu dengan membuat suara serta
menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh
peregangan plika vokalis.7

Fungsi laring lainnya yaitu :

1. Reflex batuk
Benda asing yang telah masuk kedalam trakea dapat dibatukkan keluar.
Dan dengan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan
2. Menelan
Laring membantu menelan melalui 3 mekanisme, yaitu gerakan laring
bagian bawah ke atas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus
makanan turun ke hipofaring dan tidak masuk lagi kedalam laring
 14

3. Emosi
Laring juga mempunyai fungsi untuk mengekspresikan emosi, seperti
berteriak, mengeluh, menangis dan lain-lain.1

2.3 Definisi Papiloma Laring

Papiloma laring adalah suatu tumor jinak pada laring yang seirng dijumpai
pada anak-anak yang disebabkan oleh infeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe
6 dan 11 yang mana penyakit ini merupakan suatu penyakit kronik yang jarang
dijumpai dan cenderung kambuh sehingga disebut juga recurent Respiratory
Papillomatosis (RRP). Walaupun secara histologi jinak namun secara klinis
penyakit ini sulit untuk dikontrol, tidak dapat diprediksi, sering kambuh dan
progresif yang dapat menyebabkan sakit berat bahkan kematian.2-6

2.4 Epidemiologi
Penyakit ini sering dijumpai pada anak-anak dibawah usia 12 tahun yaitu
Juvenile Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis (JORRP) dan bisa dijumpai
pada usia 20-40 tahun yaitu Adult Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis
(AORRP).2 Awitan papiloma biasanya terjadi pada anak berusia antara 18 bulan
dan 7 tahun, dan sering terjadi involusi pada pubertas.3,9
Menurut Lee di Amerika Serikat terdapat 1500 sampai 2500 kasus baru
setiap tahunnya.2 Pada anak-anak angaka insiden diperkirakan 4,3 kasus per
100.000 populasi dan pada orang dewasa 1,8 kasus per 100.000 populasi.2-4 Di
Amerika Serikat prevalensi pada anak-anak berkisar 1,7- 2,6 kasus per populasi
pertahun.2 Penelitian di Kanada pada anak-anak angka insiden dari tahun 1994-
2007 diperkirakan 0,24 kasus per 100.000 populasi dengan prevalensi 1,11 kasus
per 100.000 populasi.4 Penelitian dari Denmark mendapatkan angka insiden pada
anak-anak sama dengan di Amerika Serikat.5,4 Dibagian THT FK USU/RSUP H.
Adam Malik Medan sejak November 2001 sampai dengan November 2002
ditemukan 6 kasus pailoma laring, 4 kasus pada anak-anak dan 2 kasus pada orang
dewasa.3
 15

Menurut jenis kelamin, perbandingan JORRP pada laki-laki dan

perempuan sama banyak, sedangkan AORRP lebih sering dijumpai pada laki-laki
dengan perbandingan 4:1.8 9 2
Sebagai gambaran perbandingan, diluar negeri keganasan karsinoma laring
menempati tempat pertama dalam urutan keganasan di bidang THT, sedangkan di
RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, karsinoma laring menduduki urutan ketiga
setelah karsinoma nasofaring dan tumor ganas hidung dan paranasalis.9
Menurut data statistik dari WHO (1961) yang meliputi 35 negara, seperti
dikutip oleh Batsakis (1979), rata-rata 1.2 orang per 100.000 penduduk meninggal
oleh karsinoma laring.10
Kebanyakan (7090%) karsinoma laring ditemukan pada pria usia lanjut.
Tipe glotik merupakan 6065%, supraglotik 3035%, dan infraglotik hanya 5%.
Merokok merupakan penyebab utama.

2.5 Etiologi Tumor Laring

Etiologi papiloma laring tidak diketahui dengan pasti. Diduga Human
Papiloma Virus (HPV) tipe 6 dan 11 berperan terhadap terjadinya papiloma
laring. Diduga ada hubungan antara infeksi HPV genital pada ibu hamil dan
papiloma alring pada anak. Hal ini terbukti dengan adanya HPV 5 dan 11 pada
kondiloma genital.2
Terdapat bebrapa faktor predisposisi papiloma laring yaitu sosial ekonomi
yang rendah dan hygiene yang buruk. Diperkirakan penyebaran penyakit ini
adalah pada saat lahir dari ibu yang terkena genital warts.2,5
Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh
para ahli bahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang
dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Penelitian epidemiologik
menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma
laring yang kuat ialah rokok, alkohol dan terpapar oleh sinar radioaktif. 10

2.6 Patogenesis Papiloma Laring

Papiloma laring disebabkan oleh infeksi HPV tipe 6 dan 11. Tipe HPV
lainnya yang berhubungan dengan papiloma laring meliputi tipe 16, 18, 31, dan
 16

33. Namun HPV juga ditemukan pada mukosa laring normal, pervalensi HPV
juga yang dideteksi pada mukosa laring normal adalah sebesar 25%.8
Human Papiloma Virus merupakan virus DNA, tidak berkapsul dengan
kapsid ikosehedral dan DNA double-stranded. Didalam sel yang terinfeksi, DNA
HPV mengalami replikasi, transkripsi dan translasi menjadi protein virus. Protein
ini akan membentuk virion HPV baru yang dapat menginfeksi sel lainnya. Sel
terinfeksi HPV akan mengalami proliferasi pada lapisan basal.8 13
Respon imun tubuh berperan dalam patogenesis terbentuknya HPV. Pada
papilomatosis laring, nuclear factor-kappa beta merupakan mediator utama yang
terlibat dalam regulasi respon imun selular (Th1) dan humoral (Th2). Respon
imun selular merupakan faktor yang palling penting dalam pertahanan tubuh
terhadap infeksi HPV. Malfungsi respon imun selular menyebabkan papilomatosis
laring, sebaliknya defek imunitas humoral tidak berhubungan dengan penyakit ini.
Rekurensi dapat terjadi akibat DNA HPV yang nenetap pada mukosa normal.8 11

2.7 Gejala Klinis

Gejala klinis yang timbul tergantung pada letak dan besarnya tumor.
Papiloma laring dapat membesar, kadang-kadang dapat mengakibatkan sumbatan
jalan nafas yang mengakibatkan stridor dan sesak.2 Suara serak merupakan gejala
dini dan keluhan yang paling sering ditemukan apabila tumor tersebut terletak
dipita suara.2 Kadang-kadang terdapat pula batuk.8
Papiloma laring pada anak biasanya lebih agresif dan lebih sering kambuh
dibandingkan dengan tipe dewasa.2,3,8

2.8 Klasifikasi
1. Tumor jinak laring
Tumor jinak laring tidak banyak ditemukan, hanya kurang lebih 5 % dari
semua jenis tumor laring.
Tumor jinak laring dapat berupa:10
1. Papiloma laring (terbanyak frekuensi)
Tumor ini dapat digolongkan dalam 2 jenis:10
 17

i. Papiloma laring juvenil, ditemukan pada anak, biasanya berbentuk

multipel dan mengalami regresi pada waktu dewasa.
Tumor ini dapat tumbuh pada pita suara bagian anterior atau
daerah subglotik. Dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau
aritenoid. Secara makroskopik bentuknya seperti buah murbei
berwarna putih abu-abu dan kadang-kadang kemerahan. Jaringan
tumor ini sangat rapuh dan kalau dipotong tidak menyebabkan
perdarahan. Sifat yang menonjol dari tumor ini adalah sering tumbuh
lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus dilakukan
berulang-ulang.12
ii. Pada orang dewasa biasanya berbentuk tunggal, tidak akan mengalami
resolusi dan merupakan prekanker dan menjadi ganas.10

2. Adenoma
3. Kondroma
4. Mioblastoma sel granuler
5. Hemangioma
6. Lipoma
7. Neurofibroma

2. Tumor ganas laring

Keganasan di laring bukanlah hal yang jarang ditemukan dan masih
merupakan masalah, karena penanggulangannya mencakup berbagai segi.
Penatalaksanaan keganasan di laring tanpa memperhatikan bidang rehabilitasi
lengkap.10
Yang terpenting pada penanggulangan karsinoma laring adalah diagnosis dini
dan pengobatan/tindakan yang tepat dan kuratif, karena tumornya masih terisolasi
dan dapat diangkat secara radikal. Tujuan utama ialah mengeluarkan bagian laring
yang terkena tumor dengan memperhatikan fungsi respirasi, fonasi serta fungsi
sfingter laring.9
 18

Klasifikasi Letak Tumor10

a. Tumor supraglotik terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglotis
sampai batas atas glotis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring.
b. Tumor glotik mengenai pita suara asli. Batas inferior glotik adalah 10 mm
dibawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otot
intrinsik pita suara. Oleh karena itu, tumor glotik dapat mengenai 1 atau
kedua pita suara, dapat meluas ke subglotik sejauh 10 mm, dan dapat
mengenai komisura anterior atau posterior atau prosesus vokalis kartilago
adenoid.
c. Tumor subglotik tumbuh lebih dari 10 mm di bawah tepi bebas pita suara
asli sampai batas krikoid.
d. Tumor ganas transglotik adalah tumor yang menyeberangi ventrikel
mengenai pita suara asli dan pita suara palsu, atau meluas ke subglotik
lebih dari 10 mm.

Gambar 2.7 Gambaran letak tumor

1. Glottis carcinoma
Karsinoma invasif glotis secara biologis umumnya kurang agresif
dibandingkan dengan karsinoma sel skuamosa supraglotik atau hypopharyngeal.
Dari histologinya biasanya baik untuk berdiferensiasi sedang, dan tanpa disertai
metastasis jauh. Hal ini diduga karena limfatik submukosa di pita suara sangat
jarang dan mungkin mencerminkan perilaku biologis ke arah karsinoma
berdiferensiasi baik. Gejala hadir lebih awal karena sebagian besar tumor berasal
 19

dari permukaan bebas di lipatan pita suara dua per tiga anterior di mana suara
serak adalah gejala pertamanya. Di stadium awal, radioterapi atau konservatif
menjadi terapi terbaik tanpa perlu direncanakan manajemen operasi leher eletif.11

2. Supraglottis carcinoma
Karsinoma supraglotik melibatkan wilayah: superior oleh batas bebas epiglotis
dan inferior oleh pita suara palsu dan ventrikel laring. Lateral oleh aspek medial
lipatan aryepiglotik. Neoplasma ini cenderung menyebar dengan ekstensi lokal.
Ada kecenderungan kuat untuk karsinoma supraglotik untuk menyebar melalui
limfatik. Sejumlah laporan memperkirakan bahwa 39-65% pasien dengan T2
untuk karsinoma supraglotik T4 datang dengan metastasis kelenjar getah bening
yang jelas, sedangkan 32-34% dari pasien tersebut memiliki node patologis
positif.11

3. Subglottis carcinoma
Karsinoma subglotik sangat jarang terjadi dengan hanya 1% dari 2%. 180
kasus karsinoma laring yang terletak 1 cm di bawah pita suara menurut Shaba dan
Shah. Gambaran klinis biasanya adanya obstruksi jalan napas. Pasien mungkin
memiliki insufisiensi saluran napas dan memperoleh bantuan langsung bila
diintubasi. Lesi subglotik biasanya muncul di bawah konus elastikus (1 cm di
bawah tepi bebas dari pita suara sejati) dan menyebar secara lokal untuk
menyerang tulang rawan dan kelenjar tiroid melalui penyebaran limfatik menuju
nodus jugularis profunda, nodus Delphian(prelaryngeal), dan nodus paratrakeal.
Kanker laring dibagi berdasar system TNM (tumor, nodul, metastasis) milik
American Joint Committee on Cancer. Untuk kepentingan staging, nodul postif di
leher termasuk dalam metastasis lokoregional; metastasis di bagian tubuh yang
lain (seperti paru, mediastinum, hepar dan tulang) termasuk dalam metastasis
jauh. Untuk pertama kalinya, tumor T4 dibagi menjadi tumor stage IV dibagi
menjadi IV.A, IV.B dan IV.C (adanya metastasis jauh). Studi yang dilakukan
sebelumnya, bagaimanapun juga, mengacu pada system lama yakni tahun 1998 di
mana terdapat T4 yang berdiri sendiri.10
 20

Klasifikasi Tumor Ganas Laring10

Tumor primer (T)
a. Supraglotis
Tis: Karsinoma insitu
T1: Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakan masih baik).
T2: Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis dan glotis masih bisa
bergerak (tidak terfiksir).
T3: Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah ke
krikod bagian belakang, dinding medial dari sinus piriformis, dan kearah rongga
preepiglotis.
T4: Tumor sudah meluas keluar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak
pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.
b. Glotis
Tis: Karsinoma insitu.
T1: Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih
baik, atau tumor sudah terdapat pada kommisura anterior atau posterior.
T2: Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat
bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).
T3: Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4: Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar
dari laring.
c. Subglotis
Tis: Karsinoma insitu.
T1: Tumor terbatas pada daerah subglotis.
T2: Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah
terfiksir.
T3: Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4: Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan ke luar laring
atau dua duanya.

Penjalaran ke kelenjar limfe (N)

Nx: Kelenjar limfe tidak teraba.
 21

N0: Secara klinis kelenjar tidak teraba.

N1: Secara klinis teraba satu kelenjar limfe dengan ukuran diameter 3 cm
homolateral.
N2: Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 3-6 cm.
N2a: Satu kelenjar limfe ipsilateral, diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari
6 cm.
N2b: Multipel kelenjar limfe ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6 cm. 10
N2c: Metastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari 6 cm.
N3: Metastasis kelenjar limfe lebih dari 6 cm.

Metastasis Jauh (M)

Mx Tidak terdapat/ terdeteksi
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasisi jauh

Tabel dibawah menunjukkan penentuan kategori TNM edisi ke-7 pada karsinoma
laring
Kategori T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1, T2 N1
IV A T4a N0 M0
T 1-3 N1, N2 M0
IV B T4b N apapun M0
T apapun N3 M0
IV C T apapun N apapun M1

Tabel 1. Penentuan Kategori TNM

 22

Gambar 2.8 stadium karsinoma laring

2.9 Diagnosa
Diagnosa ditegakkan berdasarkan3 :
1. Anamnesa
Adanya suara parau sampai afonia, suara serak merupakan gejala yang
paling sering dikeluhkan. Pada papiloma yang besar bisa terjadi stridor
sampai sesak nafas.
2. Gejala klinis
Suara serak merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan. Pada
papiloma yang besar bisa terjadi stridor sampai sesak nafas.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan
laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik. Foto toraks diperlukan
untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan
metastasis diparu. Foto jaringan lunak (soft tissue) leher dari lateral
kadangkadang dapat menilai besarnya dan letak tumor, bila tumornya
cukup besar. Apabila memungkinkan, CT scan laring dapat
memperlihatkan keadaan tumor dan laring lebih seksama, misalnya
penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan daerah pre-epiglotis serta
metastase kelenjar getah bening leher.10
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi-anatomik
dari bahan biopsi laring, dan biosi jarum-halus pada pembesaran kelenjar
 23

limfe dileher. Dari hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah

karsinoma sel skuamosa.10
1) Laringoskopi indirek dan direk
Secara makroskopik dapat terlihat papiloma alring berupa lesi
eksofitik, seperti kembang kol, berwarna abu-abu atau kemerahan
dan mudah berdarah. Tipe lesi ini bersifar agresif dan mudah
kambuh, tetapi dapat hilang sama sekali secara spontan, letaknya
dapat didaerah glotis, subglotis ataupun supraglotis.

Gambar 9. Gambaran papiloma laring

Seorang wanita 48 tahun datang dengan stridor, dyspnea dan
hoarseness. Pada laringoskopi direk tampak ekstensif papiloma
laring yang menyebabkan timbulnya gejala yang dikeluhkan
pasien.11

2) Biopsi dan pemeriksaan histopatologi

Papiloma menunjukkan cabang-cabang fibrovaskuler yang ditutupi
oleh lapisan well differentiated stratified squamous epithelium
yang tebal yang sering para keratotik pada permukaannya. Mitosis
dan focal keratosis sering dijumapi. Squamous metaplasia
dysplasia atau squamous cell cersinoma merupakan tanda-tanda
akan adanya keganasan.3,12
 24

Gambar 10. Histopatologi

a) Gambaran squamous papiloma, b) koilosites yang banyak, c) detail
dari efek sitopatik pada virus, banyak sel dengan perinukelar
vakuolisasi dan parakeratosis, d) binucleated koilocytes

2.10 Diagnosa Banding

1. Polip pita suara
Polip ini merupakan ekstensi lamina propria, dapat mempunyai dasar yang
luas atau tangkai yang sempit. Kelainan ini bersifat unilateral dan
lokasinya terletak di 1/3 anterior pita suara. Warna polip bervariasi, mulai
dari merah hingga translusen.13
2. Kista pita suara
Kista ini terletak dilapisan lamina propria. Terdapat 2 tipe kista, yaitu:
kista retensi mukus (mucous retention cyst) dan kista epidermoid atau
keratin (epidermoid/keratin cyst). Kista ini terlihat seperti massa berbetuk
oval (spheroid masses) dan opak dilapisan epitel. Sering ditemukan
unilateral, dengan atau tanpa edema kontralateral.13
3. Nodul pita suara
Nodul pita suara yang sering disebut dengan singers nodes, screamers
nodes, atau teschers nodes adalah pembengkakan pita suara bilateral
dengan ukuran bervariasi yang ditemukan dibagian tengah membrane pita
suara. Nodul ini memiliki karakterisitik berupa penebalan epitel dengan
tingkat reaksi pada klapisan superfisial lamina propria. Penyalahgunaan
 25

suara (vocal abuse) menjadi penyebab tersering nodul pita suara. Strategi
penangan secara konservatif, terapi wicara merupakan terapi paling
utama.13

Gambar 11. Nodul Pita suara

2.11 Penatalaksanaan
Tujuan terapi pada papiloma alring adalah untuk mempertahankan jalan
nafas dan kualitas suara. Namun, tidak ada terapi yang memuaskan dalam
pengobatan papiloma laring. Terapi laring meliputi terapin operasi dan
medikamentosa sebagai terapi adjuvant.8
Terapi operasi berupa ekstirpasi lesi dengan teknik mikrolaringoskopi
menggunakan forcep dan laser. Eksisi yang ebrulang direkomendasikan untuk
menghindari tindakn trakeostomi dan mempertahankan struktur dan fungsi pita
suara. Laser dapat membantu dalam mendstruksi jaringan secara tepat dan
menjaga hemostasis selama operasi serta dapat memperpanjnag periode bebas
penyakit dalam beberapa kasus. Burns, et al meneliti penggunaan laser lainnya
menggunakan potassium-titanil-fosfat pada gelombang 532 nm sebagai terapi
yang aman dan efektif untuk papilomatosis laring.8
Setelah operasi pasien harus istirahat total dalam seminggu pertama, bicara
ringan pada minggu kedua dan secara betahap menggunakan suara pada minggu-
minggu berikutnya. Pada minggu pertama, pasien harus membatasi diet yaitu
tidak boleh makan makanan pedas dan merangsang, pemberian inhibitor pompa
proton dianjurkan, khususnya bila terjadi refluk gastroesofagus.8
Terpa adjuvant apada papiloma laring meliputi interferon , asam retinoat,
estrogen, indole-3, carbinol, terapi fotodinamik, cidofovir dan asiklovir. Cidofovir
 26

intralesi adalah anti virus yang sering digunakan. Namun, penggunaan cidofovir
berpotensi dalm transformasi keganasan. Terapi adjuvant diberikan bila pasien
telah menjalani operasi lebih dari empat kali dalam satu tahun, terdapat
penyebaran penyakit ke lokasi yang lebih distal dan atau pertumbuhan kembali
lesi yang cepat disertai dengan gangguan pada jalan nafas.8

2.12 Komplikasi
Pada umumnya papiloma laring pada anak dapat sembuh spontan ketika
pubertas, tetapi dapt pula meluas ke trakea, bronkus, dan paru, diduga akibat
tindakan trakeostomi, ekstirpasi yang tidak sempurna. Progresifitas papiloma
laring menjadi squamous cell carsinoma (SCC) dapat terjadi, tetapi hal ini jarang.
Perubahan menjadi SCC ditandai juga dengan adanya penyebaran ke paru.2

2.13 Prognosis
Papilomatosis laring memiliki angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar
70%. Insiden trasformasi keganasan pada papiloma laring adalah jarang, yaitu
hanya terjadi pada 2-4% kasus, transformasi keganasan pada papiloma laring
berhubungan dengan faktor resiko seperti merokok dan riwayat terpapar radiasi
sebelumnya.8

\
 27

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Papiloma laring adalah suatu tumor jinak pada laring yang seirng
dijumpai pada anak-anak yang disebabkan oleh infeksi Human Papilloma
Virus (HPV) tipe 6 dan 11 yang mana penyakit ini merupakan suatu penyakit
kronik yang jarang dijumpai dan cenderung kambuh sehingga disebut juga
recurent Respiratory Papillomatosis (RRP). Walaupun secara histologi jinak
namun secara klinis penyakit ini suliy untuk dikontrol, tidak dapat diprediksi,
sering kambuh dan progresif yang dapat menyebabkan sakit berat bahkan
kematian. Secara garis besar dibagi menjadi dua tipe yaitu JORRP dan
AORRP. Papiloma laring pada anak biasanya lebih agresif dan lebih sering
kambuh dibandingkan dengan tipe dewasa. Gejala utama yang paling dini
adalah suara yang serak sampai afonia. Diagnosa ditegakkan berdasarkan
anamnes yang teliti, gejala klinik dan beberapa pemeriksaan penunjang
seperti biopsi dan pemeriksaan histopalogik. Penatalaksanaannya dapat beupa
pembedahan, terapi medikamentosa maupun foto dinamik.10 12
 28

DAFTAR PUSTAKA

1. Nagel Patrick, Gurkow Robert. Dasar-dasar Ilmu THT (Basics Hals-Nasen-

Ohren-Heilkunde). Edisi 2.EGC. Jakata : 2012.
2. Broek Den Van P, Debruyne F, Feenstra L, Merres H.A.M. Buku Saku Ilmu
Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan Telinga. Edisi 12. EGC. Jakarta : 2010.
3. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu
kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Ed VII. Jakarta : FK
UI, 2012
4. Krstic M, Pavlovic J, Stankovic P, Milenkovic T. Etiopathogenesis of
recurrent laryngeal papillomatodsis and contemporary treatment strategies.
Acta Medica Medianae. Vol. 53 (4), 2014.
5. Ballenger Jacob John. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan
Leher. Jilid 2, Edisi 13.RSCM-FK UI. Jakarta. 1997
6. Rao M Vijay. MRI and CT Atlas Of Correlative Imaging In Otolaryngology.
London. 1992.
7. Siti Hajar Ht. Anatesi Umum Pada Penatalaksanaan Papiloma Laring Secara
Bedah Mikrolaring. Medan : FK USU, 2004; 1-6
8. Larson DA, Derkay CS. Epidemiology Of Recurrent Res[iratory
Papillomatosis. APMIS, 2010
9. Derkay CS, Wiatrak B. Recurrent Respiratory Papillomatosis : A review.
USA: Department Of Otholaryngology, 2008
10. Kultan J. Kolek V, Fajkosova L, et al. Recurrent Respiratory Papillomatosis
Succesfully Treated With Gefitinib : a case Study. Vol. III. American Journal
Of Medical Case Report, 2015
11. Novialdi, Rosalinda R. Diagnosis Dan Penatalaksanaan Papillomatosis Pada
Orang Dewasa. THT Universitas Andalas
12. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu
kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Ed VI. Jakarta : FK
UI, 2007
 29

13. Martin RHG, Dias NH, Gregorio EA, et al. Laryngeal Papillomatosis:
Morphologycal Study by Light and Electol Microscopi of the HPV-6. Rev
Bras Otorrinolaryngol, 2008