Status Psikiatri

Skizofrenia Residual

Disusun oleh :

Yuviani

11.2015.184

Pembimbing :

dr. Agung Frijanto, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran UKRIDA Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. TerusanArjuna No.6, KebonJeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

Nama : Yuviani Tangan Tangan

NIM : 112015184
Dr. Pembimbing : dr. Agung Frijanto, SpKJ

Nama Pasien : Tn. E

Masuk RS pada tanggal : 18 Agustus 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang bersama keluarga
Riwayat perawatan : Pada tahun 2014, 2015 dan 2016 pasien pernah dirawat
di RSJ dr. Soeharto Heerdjan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. E.S.
TTL / usia : Jakarta, 19 September 1992 / 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Kamal Raya, Tegal Alur

1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Tanggal 22 Agustus 2017, pukul 10.00 WIB, di bangsal PICU Elang Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Tanggal 23 Agustus 2017, pukul 11.00 WIB, di bangsal PICU Elang Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Tanggal 25 Agustus 2017, pukul 11.00 WIB, di bangsal NAPZA Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan
Tanggal 27 Agustus 2017, pukul 16.00 WIB, di bangsal NAPZA Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis :
Tanggal 27 Agustus 2017, pukul 11.00 WIB, di bangsal NAPZA Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan

A. KELUHAN UTAMA
Pasien gelisah sejak 1 hari yang lalu SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto
Heerdjan karena gelisah sejak 1 hari yang lalu SMRS. Pasien sebelumnya sudah terlihat
mondar-mandir di rumah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu SMRS. Menurut ibu
pasien, pasien juga tampak tidak fokus setiap kali diajak berbicara, sulit tidur, sering
keluyuran terutama pada malam hari dan pulang ke rumah saat subuh. Pasien juga
sering mengeluh kepala terasa pusing, seluruh badan gatal-gatal sejak kurang lebih 1
minggu SMRS. Sehari pasien mandi kurang lebih 10 kali untuk mengurangi rasa pusing
dan gatal tersebut. Menurut pasien, pasien sudah merasa mual, pusing, panas dingin
dan gatal sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu SMRS. Pasien mengatakan keluhan
tersebut timbul dikarenakan pasien sulit tidur yang disebabkan pasien stres memikirkan
pacarnya yang berinisial M selingkuh. Diketahui bahwa pasien telah putus obat sejak
kurang lebih 2 bulan terakhir SMRS. Biasanya pasien mengonsumsi obat Risperidone,
Hexymer dan Serequel, akan tetapi semenjak obat pasien habis, pasien mengonsumsi

2
Paracetamol (Panadol) sehari 2-3 kapsul sebagai obat penenang. Pasien pernah
meminta ibu pasien untuk membawa pasien berobat ke rumah sakit jiwa dengan alasan
obat rutin pasien telah habis namun ibu pasien menolak karena merasa tidak ada
perubahan yang bermakna pada pasien. Menurut ibu pasien, perilaku pasien tidak
berubah dimana ia masih sering keluyuran setiap hari terutama pada malam hari,
sehingga terkadang suka tidak minum obat yang teratur. Pasien juga tidak mau mencari
pekerjaan semenjak sakit. Pasien merasa bahwa semenjak ia meminum obat dari rumah
sakit jiwa, maka ia adalah orang sakit yang harus beristirahat di rumah pasien
menjadikan obat sebagai tameng.
Menurut keterangan ibu pasien, pasien pernah mengamuk dan memukul ibu dan
adik pasien tanpa alasan yang jelas saat mereka sedang tidur kurang lebih 3 tahun yang
lalu SMRS. Saat ditanya pasien hanya menjawab tidak tahu. Menurut keterangan
pasien, pasien melakukan hal tersebut dikarenakan ia mendengar suara bisikan
perempuan yang menyuruh ia melakukan hal tersebut. Pasien mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara bisikan yang menyuruh ia untuk berbuat dosa seperti
mengambil barang milik orang lain tanpa izin (maling), melukai diri dengan
menggunakan beling, memukul orang lain termasuk anggota keluarga dan teman-
teman pasien, bahkan pasien mengaku pernah mendengar suara Tuhan yang diwakilkan
oleh malaikat yang berisikan perintah agar pasien tidak bandel, tidak berbuat salah
sehingga dosanya tidak semakin banyak. Pasien mengaku merasa terganggu dengan
suara bisikan-bisikan yang mengajarkan ilmu sesat ke pasien karena bisikan tersebut
tidak akan berkurang/menghilang jika pasien tidak menuruti perintahnya. Pasien juga
mengaku pernah melihat 3 bayangan bermata merah yang terdiri dari seorang
perempuan berpakaian putih berwujud kuntilanak, dan dua orang laki-laki berpakaian
hitam menyerupai genderuwo sejak kurang lebih 7 tahun yang lalu SMRS. Pasien juga
mengaku pernah melihat malaikat ketika malaikat tersebut menyampaikan pesan dari
Tuhan. Pasien berkata bahwa pasien dapat melihat bayangan tersebut dikarenakan
pasien pernah belajar ilmu di perguruan silat dari Yogyakarta. Pasien mengaku pasien
mampu bertelepati dengan pacarnya.
Menurut ibu pasien, pasien juga sering merasa diomongin oleh orang-orang di
sekitarnya. Hal ini dikarenakan pasien sering dijadikan kambing hitam oleh kerabat dan

3
 teman-teman pasien semenjak pasien sakit. Ketika pasien merasa diomongin, pasien
akan mengurung diri di dalam rumah hingga beberapa minggu. Pasien pernah
mengurung diri di rumah hingga 1-3 bulan, tidak mau makan dan minum selama
seminggu, jarang tidur pada malam hari ketika pasien berusia sekitar 18 tahun. Akan
tetapi, keluarga pasien tidak mengetahui penyebabnya.
Menurut keterangan ibu pasien, pasien merupakan anak yang rajin, baik hati,
ramah, memiliki banyak teman. Akan tetapi semenjak pasien mengalami gangguan
jiwa, pasien menjadi pribadi yang pemalu, tertutup, dan kurang mandiri. Pasien selalu
disuruh mandi oleh ibunya. Pasien juga suka lupa mematikan kompor apabila pasien
sedang kumat. Biasanya pasien masih mampu memasak sendiri ketika sedang tidak
kumat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah mengamuk hingga memukul ibu dan saudara pasien karena
mendengar suara bisikan kurang lebih 3 tahun yang lalu. Pasien kemudian dibawa
ke IGD RSJSH dan dirawat selama 1 bulan. Selama pengobatan pasien diberikan
obat Risperidone, Serequel, dan Hexymer. Sepulang dari rumah sakit jiwa, pasien
rawat jalan sebulan sekali. Akan tetapi karena kebiasaan pasien yang sering
keluyuran menyebabkan pasien tidak rutin minum obat sehingga pasien sempat
dirawat kembali sebanyak 2 kali. Semenjak itu, pasien mulai diawasi ibu pasien
setiap akan minum obat, namun pasien tetap tidak dapat minum obat secara teratur
karena suka pergi-pergi dari sore hari dan baru pulang keesokan paginya sehingga
pasien baru minum obat sorenya dihari keesokannya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Menurut ibu pasien, sejak usia 1 tahun hingga 7 tahun pasien sering sakit-
sakitan, seperti demam tinggi, campak, dan sebagainya. Akan tetapi, pasien tidak
pernah mengalami riwayat kejang, kecelakaan atau trauma kepala yang
menyebabkan adanya penurunan kesadaran, maupun penyakit metabolik lainnya

4
 seperti kencing manis, tekanan darah tinggi. Pasien juga tidak mengalami dehidrasi
sebelumnya. Pasien diketahui tidak memiliki riwayat alergi obat.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan pernah mengonsumsi alkohol dan NAPZA berupa
ganja, hanya apabila pasien sedang berkumpul dengan teman-temannya. Terakhir
kali pasien mengonsumsi ganja pada bulan Januari 2017, sedangkan pasien terakhir
kali konsumsi alkohol kurang lebih 1 bulan yang lalu SMRS. Pasien merupakan
seorang perokok berat. Setiap hari pasien mampu merokok hingga 4 bungkus
rokok per harinya.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2014 pasien

mengamuk dan
memukul keluarganya
karena mendengar
suara bisikan. Pasien
dirawat di RSJSH.

Pasien dirawat
di RSJSH.
Tahun 2017 pasien
Saat pasien berusia 18 gelisah, mondar-mandir
tahun, pasien sempat di dalam rumah. Pasien
mengurung diri di dirawat di RSJSH.
dalam rumah selama 1-
3 bulan tanpa diketahui
alasannya.

5
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal
Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak dan cucu kesayangan.
Pasien termasuk anak yang aktif. Walaupun sejak pasien berusia 1 tahun pasien
sering sakit-sakitan, akan tetapi saat kecil pasien mempunyai banyak teman
bermain di sekitar rumah. Pasien juga tidak mengalami gangguan pertumbuhan
dan perkembangan.
b. Masa Kanak Menengah
Menurut ibu pasien, pasien susah sekolah karena guru pasien di SD suka
terlambat mengajar, sehingga pasien pergi bermain Playstation bersama teman-
temannya dan tidak mau kembali ke sekolah setelah gurunya datang (bolos
sekolah). Akan tetapi, walaupun pasien suka membolos, pasien selalu naik
kelas. Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang pintar, nilai di sekolah
selalu bagus, diatas rata-rata.
Kehidupan rumah tangga keluarga pasien kurang harmonis sejak pasien
duduk di bangku SD, dimana ayah pasien diketahui suka berselingkuh dan judi,
sehingga orangtua pasien sering bertengkar di depan anak-anaknya termasuk
pasien. Pasien juga sering dimarahi oleh ibu pasien apabila tidak membantu
pekerjaan rumah karena ibu pasien yang mulai sibuk bekerja dan lelah setelah
pulang kerja.
c. Masa Kanak Akhir
Pasien semakin sering bolos sekolah untuk bermain game Playstation,
sehingga pada saat pasien SMP kelas 2, pasien tidak mau melanjutkan
sekolahnya. Pasien beralasan karena ia malas ke sekolah, hanya ingin main
game sepak bola bersama teman. Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah
diledek, diganggu (bully) oleh teman-temannya selama sekolah.
Orangtua pasien berpisah saat pasien masih duduk di bangku SMP.
Ayah pasien pergi dari rumah dan tinggal bersama selingkuhannya. Namun
sesekali ayahnya datang ke rumah untuk menjenguk anak-anaknya. Setelah
perpisahan kedua orangtuanya, menurut ibu pasien, pasien tampak sedih, lebih

6
 pendiam dan pemurung. Pasien tampak sangat senang apabila ayahnya datang
berkunjung ke rumah.
Pasien pernah mengurung diri di rumah hingga 1-3 bulan, tidak mau
makan dan minum selama seminggu, jarang tidur pada malam hari ketika pasien
berusia sekitar 18 tahun. Akan tetapi, keluarga pasien tidak mengetahui
penyebabnya.

2. Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SD, namun berhenti sekolah saat SMP kelas 2 karena pasien
kecanduan main game Playstation bersama teman-temannya sehingga pasien malas
dan sering bolos sekolah. Selama ini pasien merupakan anak yang pintar, selalu
naik kelas, dan mendapat nilai di atas rata-rata.

3. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di pabrik gorment bersama ibunya. Pasien bekerja di
bagian penggelaran bahan sebelum dipotong. Akan tetapi, pasien mulai berhenti
bekerja sejak tahun 2012 karena suka telat bangun tidur sehingga pasien sering
terlambat. Dikarenakan ibu pasien malu kepada bos mereka ibu pasien
mempromosikan anaknya untuk bekerja di pabrik tersebut, maka ibu pasien
meminta anaknya untuk berhenti bekerja. Sejak itu pasien hanya beraktivitas di
rumah, tidak mencoba untuk mencari pekerjaan lainnya. Sesekali pasien memungut
botol air mineral dan besi bekas untuk dijual kembali.

4. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Menurut keterangan ibu pasien, pasien kurang taat
dalam beribadah atau dalam sholat 5 waktu. Pasien pergi ke masjid hanya saat
sholat Jumat dan kadang harus atas perintah ibunya terlebih dahulu. Pasien juga
mengatakan bahwa ia tidak dapat mengaji dan berniat untuk belajar mengaji nanti
setelah pulang dari rumah sakit jiwa.

7
 5. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah hingga saat ini. Namun menurut keterangan pasien,
pasien memiliki 2 pacar saat ini, yang berinisial M dan A. Pasien berselingkuh
dengan alasan pacar pertamanya, M, berselingkuh dengan 5 lelaki duluan sehingga
pasien ingin balas dendam dengan berselingkuh dengan A. Pasien biasanya hanya
pergi nongkrong bersama pacar secara bergantian dan teman-teman pasien.
Mereka pergi nongkrong sambil membawa pasangan masing-masing. Menurut ibu
pasien, pacar pasien yang bernama M membawa dampak buruk ke pasien karena
pasien disuruh untuk membawa uang, mentraktir M setiap mengajak M jalan.
Bahkan M beserta kedua orangtuanya pernah menuduh pasien mencuri handphone
M dan mengancam akan melaporkan pasien ke polisi, padahal hal tersebut tidak
terbukti kebenarannya.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien sering diancam akan dilaporkan ke polisi karena menurut ibu pasien,
pasien sering dikambing-hitamkan oleh kerabat keluarga dan teman-teman pasien
semenjak pasien sakit. Akan tetapi, sejauh ini pasien belum pernah berurusan
dengan penegak hukum.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak sulung dari 4 bersaudara. Sejak lahir hingga saat ini
pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Walaupun saat ini kedua orangtua pasien sudah
pisah tempat tinggal, namun sesekali ayah pasien suka datang berkunjung ke rumah.
Pasien tinggal di rumah bersama dengan sang ibu dan semua saudaranya. Mereka
tinggal dekat dengan rumah-rumah keluarga dari pihak ayah pasien.
Menurut ibu pasien, sejak kecil pasien lebih dekat dengan ayahnya karena
pasien merupakan anak serta cucu pertama di dalam keluarganya dan berjenis kelamin
laki-laki. Pasien cukup sering bercerita ke ayahnya. Pasien hanya sesekali bercerita
kepada ibunya. Oleh karena rumah tangga yang tidak harmonis, pasien sering melihat
kedua orangtuanya bertengkar. Sejak ibu pasien mulai bekerja untuk menafkahi anak-
anaknya, pasien kurang mendapat perhatian orangtua dan sering dimarahi oleh ibunya

8
 yang lelah setelah pulang kerja. Menurut ibu pasien, pasien mulai menjadi anak yang
pendiam, sering mengurung diri di rumah sejak ayah pasien pergi dari rumah mereka.
Menurut ibu pasien, tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan
yang serupa dengan pasien.

Genogram
Keterangan :
= laki-laki

= perempuan

= pasien

F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal serumah dengan ibu dan ketiga adiknya. Ayah pasien hanya
sesekali datang ke rumah untuk menjenguk keempat anaknya. Terakhir kali ayah pasien
datang berkunjung ke rumah sekitar 7-8 bulan yang lalu sebelum pasien masuk rumah
sakit. Ayah pasien mengetahui kondisi pasien yang mengalami gangguan jiwa namun
tidak membantu istrinya dalam perihal pengobatan pasien termasuk biaya pengobatan.
Semua menjadi tanggung jawab ibu pasien. Ibu pasien bekerja di pabrik gorment sejak
berpisah dengan suaminya. Adik pertama pasien baru mulai bekerja sebagai pegawai
toko kurang lebih 1 tahun yang lalu setelah lulus SMA.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : pasien seorang laki-laki, berusia 24 tahun, tampak terawat dan sesuai
usia pasien
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

9
 3. Perilaku dan psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien dalam posisi duduk sendirian
b. Selama wawancara : pasien dalam posisi duduk cukup tenang di sebelah kiri
pemeriksa, tampak kurang fokus seolah-olah takut menjawab pertanyaan dari
pemeriksa, terkadang pasien terlihat diam sejenak kemudian kembali menjawab
pertanyaan
c. Sesudah wawancara : pasien dalam posisi duduk bersama teman-temannya
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif terhadap pemeriksa
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : tidak spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume kurang
b. Gangguan berbicara : tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara

B. ALAM PERASAAN
1. Mood : disforik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : tidak serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik, (+) halusinasi visual
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada

D. FUNGSI INTELEKTUAL
Taraf Pendidikan Sekolah Menengah Pertama (kelas II)

Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama presiden dan wakil presiden
Indonesia saat ini)
Kecerdasan Rata-rata

10
Konsentrasi dan Konsentrasi baik (saat diminta untuk menjawab
Perhatian pengurangan 100-7 (hingga 5 kali) pasien dapat menjawab
dengan tepat)
Perhatian kurang baik (pasien beberapa kali teralih
perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat di
depannya saat diwawancarai, bahkan terkadang pasien tidak
mau kontak mata dengan pemeriksa)
Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari)
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ dr.
Soeharto Heerdjan Grogol)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh
seorang dokter muda dan mengenal pasien lain yang
berada di satu ruangan dengan pasien)
Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat mengingat bahwa pada saat kecil ia
Panjang sering bermain bersama teman-temannya)
- Jangka Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak
Pendek pagi tadi di rumah sakit jiwa)
- Segera Baik (pasien dapat mengingat 3 benda (pulpen, penggaris,
buku) yang disebutkan oleh pemeriksa di awal wawancara
dan saat ditanya di akhir wawancara pasien dapat
menyebutkannya kembali)
Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menyebutkan persamaan pisang dan
apel, perbedaan semangka dan bola basket)
Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar segitiga tumpang tindih
yang diinstruksikan oleh pemeriksa)
Kemampuan Baik (pasien dapat makan, minum, dan buang air sendiri,
Menolong Diri namun tidak dapat merawat diri)

11
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : cukup
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada gangguan
2. Isi pikir
a. Waham : (+) waham kebesaran
b. Preokupasi : (-) tidak ada
c. Obsesi : (-) tidak ada
d. Fobia : (-) tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kurang baik. Saat diwawancara, pasien tampak selalu menunduk dan menutupi
pandangannya, menggerakkan kedua tangan dan kaki pasien

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : terganggu, karena pasien suka mengambil barang milik orang
lain, memukul anggota keluarga tanpa alasan yang jelas atas perintah dari bisikan
yang pasien dengar. Terkadang pasien juga suka menjual barang orang lain yang ia
ambil untuk pergi nongkrong bersama pacarnya
2. Uji daya nilai : baik (jika pasien melihat ada api didalam ruangan bangsal, ia
merespon dengan cara memadamkan api tersebut atau memanggil bantuan
temannya untuk memadamkan api tersebut)
3. Daya nilai realitas : terganggu, karena pasien mengalami halusinasi auditorik dan
halusinasi visual, serta memiliki waham kebesaran

H. TILIKAN
Derajat 1, dimana pasien tidak merasa dirinya sakit

12
 I. REALIABILITAS
Dapat dipercaya, karena pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan terbuka
seakan-akan memang hal tersebut yang ia rasakan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum
Kesan gizi : baik (berat badan 56 kg, tinggi badan 160 cm)
Indeks Massa Tubuh : 21,8 kg/m2, berat badan normal
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 kali/menit
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 37,30C
Kulit : sawo matang, tidak ada ikternik, tidak ada sianosis, turgor kulit baik
Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
Mulut : bibir tidak pucat, tidak ada sianosis, tidak ada trismus, tonsil normal T1/T1,
tonsil-faring tidak hiperemis
Leher : tidak teraba adanya pembesaran KGB dan tiroid
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : gerakan dada simetris kanan sama dengan kiri, taktil fremitus simetris
kanan dan kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas normovesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdapat
ronkhi dan wheezing pada kedua paru

13
 Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba
Perkusi: batas jantung DBN
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: bentuk datar
Auskultasi: bising usus normoperistaltik
Palpasi: soepel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedeme, CRT < 2 detik

B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : tidak terganggu
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi luhur : tidak terganggu
Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor (-), distonia
(-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Nilai
Hb 11,3 g/dL
Eritrosit 4,6 juta/mm3
Leukosit 7520 mm3
LED 34 mm/1 jam
Basofil 0%
Eosinofil 4%

14
 Batang 1%
Segmen 54 %
Limfosit 31 %
Monosit 10%
Trombosit 251.000 U/L
Hematokrit 32 g%
Gula Darah Sewaktu 84 mg/dL
SGOT 25 U/L
SGPT 11 U/L
Ureum 11 mg/dL
Kreatinin 0,7 mg/dL
Kesan : pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
Saran : lakukan pemeriksaan elektrolit darah

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 24 tahun. Penampilan tampak terawat dan sesuai usia
pasien, kesadaran psikiatrik tampak terganggu, perilaku dan psikomotor selama
wawancara tampak kurang fokus seolah-olah takut menjawab pertanyaan dari pemeriksa,
terkadang pasien terlihat diam sejenak kemudian kembali menjawab pertanyaan, cara
berbicara tidak spontan dan volume kurang, mood yang disforik disertai dengan afek
terbatas, keserasian afek tidak serasi, pada persepsi terdapat halusinasi auditorik dan visual,
untuk perhatian pada pasien didapatkan hasil kurang baik, terdapat waham kebesaran pada
isi pikir, pengendalian impuls yang kurang baik karena pasien tampak selalu menunduk
dan menutupi pandangannya, menggerakkan kedua tangan dan kakinya secara bergantian,
daya nilai sosial terganggu, daya nilai realitas terganggu, tilikan derajat I.
Berdasarkan hasil autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak memiliki
gangguan retardasi mental akan tetapi memiliki gangguan kepribadian dissosial. Pasien
diakui berkembang dengan baik secara berat badan dan tinggi badan sesuai anak-anak
seusianya.
Berdasarkan hasil autoanamnesis dan alloanamnesis serta pemeriksaan fisik.
Keluhan pasien tidak disebabkan oleh gangguan medik umum.

15
 Berdasarkan hasil anamnesis, ditemukan adanya masalah keluarga (primary
support group), masalah pekerjaan dan masalah psikososial.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya
dalam fungsi sehari-hari
Distress/penderitaan: gelisah, mengamuk, mendengar bisikan (halusinasi
auditorik), melihat bayangan dan malaikat (halusinasi visual)
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma)
Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya riwayat:
Halusinasi auditorik, pasien mengatakan mendengar bisikan yang menyuruh
dirinya memukul orang lain, maling, melukai diri sendiri dan jangan berbuat
salah agar dosa tidak semakin banyak
Halusinasi visual, pasien mengatakan melihat 3 bayangan bermata merah yang
terdiri dari 1 perempuan dan 2 laki-laki, serta melihat malaikat

Pedoman diagnostik
Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan
psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan
inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal
yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi
tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk

16
 Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang
memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia
Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan
frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang
(minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia
Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronis
atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Berdasarkan hasil autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien memiliki gangguan
kepribadian dissosial. Pasien diakui berkembang dengan baik secara berat badan dan
tinggi badan sesuai anak-anak seusianya. Pasien merupakan anak yang aktif, dengan
proses tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak seusianya, dalam hal berbicara,
berjalan, bergerak motorik maupun sensorik. Pasien merupakan anak yang mudah
bergaul sehingga memiliki banyak teman.

Pedoman diagnostik
Bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain
Sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus
(persisten), serta tidak peduli terhadap norma, peraturan, dan kewajiban sosial
Tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama, meskipun tidak
ada kesulitan untuk mengembangkannya
Toleransi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang yang rendah untuk
melampiaskan agresi, termasuk tindakan kekerasan
Tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari pengalaman,
khususnya dari hukuman
Sangat cenderung menyalahkan orang lain, atau menawarkan rasionalisasi yang
masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik dengan masyarakat
Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas

17
 Aksis III : Kondisi Medis Umum
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien diduga memiliki riwayat alergi
terhadap obat Paracetamol (Panadol). Pasien mengalami mual, pusing, badan gatal-
gatal sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu SMRS. Walaupun berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan adanya kelainan
sehingga dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut seperti tes alergi.

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Berdasarkan hasil anamnesis, ditemukan adanya masalah dengan primary support
group (keluarga), masalah pekerjaan dan masalah psikososial

Aksis V : Penilaian Fungsi secara Global

GAF current : 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang (pasien terlihat
tenang, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, nafsu makan masih baik, malas
mandi)
GAF HLPY : 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Aksis II : F60.2 Gangguan Kepribadian Dissosial
Aksis III : Penyakit kulit dan jaringan subkutan (suspect alergi obat Paracetamol
(Panadol))
Aksis IV : masalah di primary support group (kedua orangtua pasien berpisah, pasien
sering melihat kedua orangtuanya bertengkar sejak kecil, pasien sering dimarahi oleh ibu
pasien, pasien kurang mendapat perhatian ibu pasien setelah ibu pasien bekerja), masalah
pekerjaan (pasien tidak bekerja), masalah psikososial dan lingkungan lain (pacar pasien
berselingkuh, pasien sering dijadikan kambing hitam oleh kerabat keluarga dan teman-
teman pasien sejak pasien sakit)
Aksis V : GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61

18
IX. DAFTAR MASALAH
b. Organobiologi : tidak ditemukan faktor herediter pada pasien, tidak terdapat gangguan
kepribadian
c. Psikologik : terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kebesaran
d. Sosial dan Lingkungan : masalah keluarga (primary support group), masalah
pekerjaan, masalah psikososial dan lingkungan lain

X. PENATALAKSAAN
1. Rawat inap, dengan indikasi :
Mengganggu lingkungan sekitar
Timbulnya tindakan agitasi
Membahayakan orang lain
Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg PO
Cetirizine 1x10 mg PO apabila gatal-gatal
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami
pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat,
efek samping pengobatan dan prognosis penyakit
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien
Sugesti:
1. Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang
atau dapat dikendalikan
2. Menyadarkan pasien bahwa dampak dari gangguan menyebabkan disfungsi
diri, hubungan dengan keluarga, maupuan hubungan sosialnya

19
 Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa kontrol teratur dan minum
obat sangat penting untuk perbaikan dirinya
Edukasi pada keluarga pasien
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada
keluarga agar tetap memberi dukungan untuk perbaikan pasien
Edukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam
mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin
setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas hidup pasien
Menjelaskan kepada keluarga tentang kemungkinan adanya efek samping obat
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan
keterampilan pekerjaan di RSJSH (daycare)
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain dan berolahraga
bersama

XI. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang mempengaruhi :
a. Faktor yang memperingan : tidak ada penyakit organik
b. Faktor yang memperberat : masalah keluarga (primary support group), masalah
pekerjaan, masalah psikososial dan lingkungan lain

Quo ad vitam : Dubia ad bonam (pasien tidak pernah mencoba untuk melukai
dirinya sendiri)
Quo ad functionam : Dubia ad bonam (pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
dengan baik, terlebih bila pasien mau untuk secara teratur meminum obat sesuai
instruksi dokter)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (masalah keluarga sebagai primary support
group pasien tidak secara adekuat mendukung pengobatan pasien, serta masalah
ekonomi pada pasien yang dapat membuat kesulitan dalam kontrol rutin untuk berobat)

20
XII. FOLLOW UP
A. Autoanamnesis pada tanggal 23 Agustus 2017, pukul 11.00 WIB, di bangsal PICU
Elang Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Parameter Hasil Pemeriksaan
S Pasien merasa senang, cukup bersemangat. Pasien masih melihat 3
bayangan berwujud 2 genderuwo, 1 kuntilanak bermata merah saat
sedang sendirian dan melamun. Pasien juga masih mendengar adanya
suara bisikan, namun pasien tidak merasa terganggu dengan suara
tersebut.
O 1. Deskripsi Umum
Penampilan : tampak terawat, sesuai dengan usia
Kesadaran : compos mentis
Perilaku : normoaktif
Sikap : kooperatif
Pembicaraan : tidak spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup,
volume kurang
2. Alam Perasaan
Mood : eutim
Afek : terbatas
Keserasian : serasi
3. Gangguan Persepsi
Halusinasi : (+) halusinasi auditorik dan (+) halusinasi visual
Ilusi : (-) tidak ada
Depersonalisasi : (-) tidak ada
Derealisasi : (-) tidak ada
4. Arus Pikir
Produktifitas : cukup
Kontinuitas : koheren
Hendaya bahasa : tidak ada
5. Isi Pikir

21
 Waham : (+) waham kebesaran
Preokupasi : (-) tidak ada
Obsesi : (-) tidak ada
Fobia : (-) tidak ada
6. Pengendalian Impuls
Kurang baik. Saat diwawancara, pasien sesekali tampak
menunduk dan menutupi pandangannya
7. Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Daya nilai realitas : terganggu
8. Tilikan
Derajat 1
9. Realiabilitas
Dapat dipercaya
A Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Aksis II : F60.2 Gangguan Kepribadian Dissosial
Aksis III : Penyakit kulit dan jaringan subkutan (suspect alergi obat
Paracetamol (Panadol))
Aksis IV : masalah di primary support group (kedua orangtua pasien
berpisah, pasien sering melihat kedua orangtuanya bertengkar sejak
kecil, pasien sering dimarahi oleh ibu pasien, pasien kurang mendapat
perhatian ibu pasien setelah ibu pasien bekerja), masalah pekerjaan
(pasien tidak bekerja), masalah psikososial dan lingkungan lain (pacar
pasien berselingkuh, pasien sering dijadikan kambing hitam oleh
kerabat keluarga dan teman-teman pasien sejak pasien sakit)
Aksis V : GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61
P Risperidon 2x2 mg PO
Cetirizine 1x10 mg PO apabila gatal-gatal

22
B. Autoanamnesis pada tanggal 25 Agustus 2017, pukul 11.00 WIB, di bangsal
NAPZA Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Parameter Hasil Pemeriksaan
S Pasien merasa senang, bersemangat. Pasien masih melihat 3 bayangan
berwujud 2 genderuwo, 1 kuntilanak bermata merah saat sedang
sendirian dan melamun. Pasien masih mendengar adanya suara bisikan,
namun dirasakan mulai berkurang.
O 1. Deskripsi Umum
Penampilan : tampak terawat, sesuai dengan usia
Kesadaran : compos mentis
Perilaku : normoaktif
Sikap : kooperatif
Pembicaraan : spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume
cukup
2. Alam Perasaan
Mood : eutim
Afek : terbatas
Keserasian : serasi
3. Gangguan Persepsi
Halusinasi : (+) halusinasi auditorik dan (+) halusinasi visual
Ilusi : (-) tidak ada
Depersonalisasi : (-) tidak ada
Derealisasi : (-) tidak ada
4. Arus Pikir
Produktifitas : cukup
Kontinuitas : koheren
Hendaya bahasa : tidak ada
5. Isi Pikir
Waham : (+) waham kebesaran
Preokupasi : (-) tidak ada

23
 Obsesi : (-) tidak ada
Fobia : (-) tidak ada
6. Pengendalian Impuls
Kurang baik. Saat diwawancara, pasien sesekali tampak
menggerakkan kedua tangannya
7. Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Daya nilai realitas : terganggu
8. Tilikan
Derajat 2
9. Realiabilitas
Dapat dipercaya
A Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Aksis II : F60.2 Gangguan Kepribadian Dissosial
Aksis III : Penyakit kulit dan jaringan subkutan (suspect alergi obat
Paracetamol (Panadol))
Aksis IV : masalah di primary support group (kedua orangtua pasien
berpisah, pasien sering melihat kedua orangtuanya bertengkar sejak
kecil, pasien sering dimarahi oleh ibu pasien, pasien kurang mendapat
perhatian ibu pasien setelah ibu pasien bekerja), masalah pekerjaan
(pasien tidak bekerja), masalah psikososial dan lingkungan lain (pacar
pasien berselingkuh, pasien sering dijadikan kambing hitam oleh
kerabat keluarga dan teman-teman pasien sejak pasien sakit)
Aksis V : GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61
P Risperidon 2x2 mg PO
Cetirizine 1x10 mg PO apabila gatal-gatal

C. Autoanamnesis pada tanggal 27 Agustus 2017, pukul 16.00 WIB, di bangsal

NAPZA Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

24
Parameter Hasil Pemeriksaan
S Pasien merasa senang, bersemangat. Pasien masih melihat 3 bayangan
berwujud 2 genderuwo, 1 kuntilanak bermata merah saat sedang
sendirian dan melamun. Pasien mulai jarang mendengar adanya suara
bisikan. Menurut pasien, hal ini dikarenakan pasien sering diajak
berbicara dengan pasien-pasien lainnya di bangsal NAPZA.
O 1. Deskripsi Umum
Penampilan : tampak terawat, sesuai dengan usia
Kesadaran : compos mentis
Perilaku : normoaktif
Sikap : kooperatif
Pembicaraan : spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume
cukup
2. Alam Perasaan
Mood : eutim
Afek : terbatas
Keserasian : serasi
3. Gangguan Persepsi
Halusinasi : (+) halusinasi auditorik dan (+) halusinasi visual
Ilusi : (-) tidak ada
Depersonalisasi : (-) tidak ada
Derealisasi : (-) tidak ada
4. Arus Pikir
Produktifitas : cukup
Kontinuitas : koheren
Hendaya bahasa : tidak ada
5. Isi Pikir
Waham : (+) waham kebesaran
Preokupasi : (-) tidak ada
Obsesi : (-) tidak ada

25
 Fobia : (-) tidak ada
6. Pengendalian Impuls
Kurang baik. Saat diwawancara, pasien sesekali tampak
menggerakkan kedua tangannya
7. Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Daya nilai realitas : terganggu
8. Tilikan
Derajat 2
9. Realiabilitas
Dapat dipercaya
A Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Aksis II : F60.2 Gangguan Kepribadian Dissosial
Aksis III : Penyakit kulit dan jaringan subkutan (suspect alergi obat
Paracetamol (Panadol))
Aksis IV : masalah di primary support group (kedua orangtua pasien
berpisah, pasien sering melihat kedua orangtuanya bertengkar sejak
kecil, pasien sering dimarahi oleh ibu pasien, pasien kurang mendapat
perhatian ibu pasien setelah ibu pasien bekerja), masalah pekerjaan
(pasien tidak bekerja), masalah psikososial dan lingkungan lain (pacar
pasien berselingkuh, pasien sering dijadikan kambing hitam oleh
kerabat keluarga dan teman-teman pasien sejak pasien sakit)
Aksis V : GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61
P Risperidon 2x2 mg PO
Cetirizine 1x10 mg PO apabila gatal-gatal

26