SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

Selaku orangtua/wali dari peserta jalur Seleksi Potensi Akademik (SPA)

Nama : ______________________________________________________

Nomor Tes : _________________________

menyatakan bahwa rumah kami menggunakan listrik pra bayar dengan data sebagai berikut:

ID Pelanggan : __________________________________________

Nama Pelanggan : __________________________________________

Nomor Meter : __________________________________________

Rata-rata penggunaan per bulan : Rp. ___________________

Daya : ____________________VA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

, ........................ 2017

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000,-