PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT / Jam :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn M (L/P) Tanggal Pengkajian /jam:13 Juni 2017 / 10.00
WIB
Umur :33 tahun RM No. :
Alamat :Gedong Ombo
Pekerjaan:Karyawan Swasta
Informan :
II. ALASAN MASUK
Pengkajian pada Tn M dilakukan dirumah pada tanggal 13 Juni 2017 dengan
kondisi klien yang sudah membaik , hanya saja klien masih malu jika bertemu atau
brkumpul dengan orang banyak
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien merasa malu terhadap diri sendiri akibat penyakitnya , rasa bersalah terhadap
diri sendiri
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan klien menderita gangguan jiwa karena putus dengan pacarnya
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya
tidak
Bila ya jelaskan..................
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/
usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

1
 Jelaskan :pasien tidak mengalami gangguan psikologis atau tidak mengalami
kekerasan
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Klien pernah mempunyai cewek dan berniat untuk melamrnya namun klien takut
ceweknya dan orang tuanya tidak mau dengannya dikarenakan kondisi
ekonominya yang kurang bagus.
Diagnosa Keperawatan : harga diri rendah bd koping individu tidak efektif
Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-
lain:__________________
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1.Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya
tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
DiagnosaKeperawatan:.......................
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan :penampilan pasien rapi tidak kelihatan jika pasien menderita
gangguan jiwa Diagnosa Keperawatan:
2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur
Sebutkan : klien mengeluh sering tidak bisa tidur
hipnosa disosiasi:
sebutkan:
3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :tidak mengalami disorientasi waktu

2
 Diagnosa Keperawatan:....................
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi
konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit
kompulsif lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah
depresif/sedih
cemas: ringan sedang berat
panik
Jelaskan :klien hanya mengalami gangguan emosi yaitu pada saat kambuh
mudah marah
Diagnosa Keperawatan:..................
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan :klien tidak mengalami gangguan persepsi, klien hanya merasa malu
Diagnosa Keperawatan:.........................
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar

3
 fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan..
Jelaskan :koheren artinya pembicaraan atau kalimat bisa dipahami dengan
baik
DiagnosaKeperawatan:..........................................
Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya....................................................
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir
kontrol pikir kejaran dosa
Jelaskan :klien merasa rendah diri
Diagnosa Keperawatan:............................
Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan :klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena masih ingat
dengan jelas tentang masa lalunya
Diagnosa Keperawatan:............................
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

4
 mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan :klien masih mampu untuk berkonsentrasi dengan baik
Diagnosa Keperawatan:..........................
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :klien mengalami gangguan ringan
Diagnosa Keperawatan:..............................
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :klin tidak mengalami gangguan daya tilik karena tidak mengingkari
penyakit yang di deritanya
DiagnosaKeperawatan.........................
Interaksi selama Wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan :interaksi klien masih kurang karena msih menunduk jika diajak
bicara
DiagnosaKeperawatan:..........................
VI. FISIK
1. Keadaan umum : Penampilan baik rapi , tidak menunjukkan gangguan kejiwaan
2. Tanda vital: TD:110/ 70 mmHg N:80 x/ menit S:37,50 c
P:
3. UKur: TB: BB: turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
5. Pemeriksaan fisik:
Kami tidak melakukan pemeriksaan fisik yang lebih lanjut karena klien tmerasa
dirinya baik baik saja
Jelaskan:dari hasil pemeriksaan TTV yang didapat klien dalam kondisi yang
normal,kami tidak menanyakan atau memeriksa TB dan juga BB
Diagnosa Keperawatan :..........................................
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a.Citra tubuh : tidak ada gangguan dalam citra tubuh

5
 b.Identitas : klien masih ingat siapa nama nya , keluarganya dan tinggal
dimana.Tidak ada masalah tentang identitasnya
c. Peran : Peran dalam keluarganya klien menjadi kakak dari 2 orang adiknya
d.Ideal diri :klien merasa rendah diri
e.Hargadiri : Klien merasa rendah diri karena masih malu jika bertemu atau
dirumahnya ada orang banyak
DiagnosaKeperawatan :harga diri rendah
2. Genogram

Kotak yang hitam menunjukkan pasien yaitu Tn M

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
klien dekat dengan keluarganya
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Klien tidak pernah ikut dalam organisasi di masyarakat
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Hambatan berhubungan dengan orang lain yaitu klien orangnya pemalu jika ada
orang banyak disekelilingnya, terutama orang yang belum dikenal
Diagnosa Keperawatan: harga diri rendah
Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien taat beribadah 5x sehari , dan juga sering membaca al-quran
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Klien tidak mengalami konflik keyakinan maupun budaya
c. Kegiatan ibadah
Klien rajin beribadah
DiagnosaKeperawatan:......................

6
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.00
Tidur malam lama : 00.00 s/d 04.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : melihat tv s/d sholat subuh
Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Aktivitas di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :klien jarang melakukan aktivitas diluar rumah , jika klien
melakukan aktivitas di luar rumah yaitu klien bekerja
Diagnosa Keperawatan:...............................................

7
 MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum
Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat /
berlebih
Teknik relokasi Bekerja
berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya mampu menjaga kebersihan diri sendiri Lainnya Klien
pemalu
Klien mampu menjaga kebersihan diri sendiri, klien lebih suka diam jika ada
masalah
DiagnosaKeperawatan : koping individu tidak efektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien tidak mengalami gangguan dukungan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :
Klien merasa pemalu jika dilingkungan yang ramai
Masalahdenganpendidikan,uraikan
Klien lulusan SLTP dan tidak mengalami kendala waktu sekolah
Masalahdenganpekerjaan,uraikan ;
klien bekerja jika ada orang atau teman yang mengajaknya bekerja
Masalahdenganperumahan,uraikan
Klien tidak mengalami masalah perumah , klien tinggal dengan orang tuanya
dan adiknya
Masalahdenganekonomi,uraikan
Klien tidak bekerja jika tidak ada yang menyuruhnya bekerja
Masalahdenganpelayanankesehatan,uraikan
klien tidak mengalami masalah pelayanan kesehatan karena selama ini
obatnya selalu dipenuhi
Masalah lainnya ,uraikan
Klien merasa malu jika ngobrol dengan orang lain

8
 Diagnosa Keperawatan : ..............................
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya mengalami gangguan kejiwaan karena ingin melamar cewek takut
ceweknya tidak menerima keadaan keluarganya
DiagnosaKeperawatan : ..............................
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : harga diri rendah
Terapi medik :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Menyapa klien dengan ramah
Memperkenalkan diri dengan sopan
Menanyakan nama lengkap
Menanyakan masalah yang dihadapi
Pemberian obat obatan medis
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Harga diri rendah bd koping individu tidak efektif

XIV. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1 Klien merasa sering menunduk Kurangnya interaksi sosial

2 Klien malu dengan teman karena Klien malu saat berbicara
klien merasa tidak pantas dengan
mereka

9
XV. POHON MASALAH

Menarik
diri

Harga diri
rendah

Koping
individu tidak
efektif

XIV.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah bd koping individu tidak efektif
2. Menarik diri bd harga diri rendah

______________________________
Mahasiswa

10
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang :
Nama Pasien :Tn M
No. Register :
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Harga diri rendah bd koping individu tidak
efektif

11
INTERVENSI
tanggal Dx keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi
15 Juni 2017 harga diri rendah TUM ekspresi klien TUK 1
bd koping Klien dapat bersahabat Klien dapat
individu tidak berhubungan klien mampu membina
efektif dengan orang lain melakukan hubungan saling
secara optimal kontak mata percaya
TUK klien mau Menyapa klien
klien dapat berjabat tangan dengan ramah
membina klien mau Memperkenalkan
hubungan saling menyebut diri dengan
percaya namanya sopan
Menanyakan
nama lengkap
Menanyakan
masalah yang
dihadapi
TUK 2
diskusikan
kemampuan dan
aspek positif
yang dimiliki
hindarkan dari
penilaian yang
negatif
utamakan
pemberian pujian
yang realistik

12
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Tn M Ruangan : RM NO :
NO Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
1 Klien dapat membina hubungan S: klien dapat menjawab salam
saling percaya dan juga mengatakan namanya
Menyapa klien dengan ramah dengan benar
Memperkenalkan diri dengan sopan O : Klien menunduk jika diajak
Menanyakan nama lengkap ngobrol
Menanyakan masalah yang dihadapi A : Masalah belum teratasi
P: tindakan dilanjutkan

13
RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
A. TOPIK:
Harga diri rendah bd koping individu tidak efektif
B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
Klien dapat melakukan keputusan yang efektif untuk mengendalikan situasi
kehidupan yang demikian menurunkan perasaan rendah diri
2. Tujuan Khusus:
Klien dapat membina hubungan teraupetik
C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan
D. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi
E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis : leader, Co leader, Fasilitator, Observer
3. Metoda/ media
F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan
dengan tujuan)
Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang

14