Nomor : Per-11/PB/2011

Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / I / 2016

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : Januari 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang
Lawas menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas
oleh pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti
Pajak yang
Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola BOK
Tanggal Nomor

PPN + PPH
1 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 001 Rp 300,000
UB II pada tanggal 11 Januari 2016
2. Sulis Setyowati
2016 dalam rangka pelayanan
antenatal sesuai RKP bulan
Januari 2016

2 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 002 Rp 300,000
UB III pada tanggal 11 Januari 2016
2. Asti Kasri Putri
2016 dalam rangka pelayanan
nifas termasuk promosi KB
sesuai RKP bulan Januari 2016

3 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 003 Rp 300,000
UB III pada tanggal 12 Januari 2016
2. Mahmuda Siregar
2016 dalam rangka deteksi dini
bumil risti sesuai RKP bulan
Januari 2016

4 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 004 Rp 300,000
UB II pada tanggal 12 Januari 2016
2. Tiolina Munthe
2016 dalam rangka kunjungan
rumah PUS yang tidak ber KB
atau drop out sesuai RKP bulan
Januari 2016

5 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 005 Rp 300,000

UB II pada tanggal 12 Januari 2016
2. Asti Kasri Putri
2016 dalam rangka kunjungan
neonatus sesuai RKP bulan
Januari 2016

6 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 006 Rp 300,000

UB III pada tanggal 13 Januari 2016
2. Sulis Setyowati
2016 dalam rangka pemantauan
neonatus termasuk neonatus resti
sesuai RKP bulan Januari 2016

7 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 007 Rp 300,000
UB III pada tanggal 13 Januari 2016
2. Tiolina Munthe
2016 dalam rangka promosi
persalinan di faskes sesuai RKP
bulan Januari 2016

8 521411 1. Sangkot Harahap
2. Mahmuda Siregar
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 008 Rp 300,000
UB II pada tanggal 13 Januari 2016
2016 dalam rangka kunjungan
rumah pada trimester III
menjelang persalinan sesuai RKP
bulan Januari 2016
9 521411 1. UD Rahayu Lunas dibayar biaya belanja 16 Mei 009 Rp 200,000
makanan tambahan posyandu 2016
angrek puskesmas UB III bulan
januari 2016 sesuai RKP bulan
Januari 2016

10 521411 1. UD Rahayu Lunas dibayar biaya belanja 16 Mei 010 Rp 200,000

makanan tambahan posyandu 2016
Bunga Raya puskesmas UB III
bulan januari 2016 sesuai RKP
bulan Januari 2016

11 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 011 Rp 300,000

UB II pada tanggal 15 Januari 2016
2. Mahmuda Siregar
2016 dalam rangka pemantauan
kesehatan bayi sesuai RKP bulan
Januari 2016

12 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 012 Rp 300,000
UB III pada tanggal 16 Januari 2016
2. Sulis Setyowati
2016 dalam rangka penyuluhan
ASI ekslusif & MP ASI sesuai
RKP bulan Januari 2016

13 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 013 Rp 300,000

UB II pada tanggal 18 Januari 2016
2. Siti Hotmaida Nst
2016 dalam rangka kunjungan
rumah anak gizi kurang sesuai
RKP bulan Januari 2016

14 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 014 Rp 300,000

UB III pada tanggal 21 Januari 2016
2. Mariana sitorus
2016 dalam rangka pembinaan
pada keluarga dan kader dalam
mempraktekan pesan - pesan
dalam buku KIA sesuai RKP
bulan Januari 2016

15 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 015 Rp 300,000

UB II pada tanggal 21 Januari 2016
2. Tiolina Munthe
2016 dalam rangka kunjungan
rumah lansia dan pralanisa sesuai
RKP bulan Januari 2016

16 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 016 Rp 300,000
UB II pada tanggal 23 Januari 2016
2. sulis Setyowati
2016 dalam rangka kunjungan
rumah balita gizi kurang dan gizi
buruk sesuai RKP bulan Januari
2016

18 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 017 Rp 300,000
UB III pada tanggal 23 Januari 2016
2. Mahmuda Siregar
2016 dalam rangka penyuluhan
imunisasi sesuai RKP bulan
Januari 2016

17 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 018 Rp 300,000
UB II pada tanggal 25 Januari 2016
2. sulis Setyowati
2016 dalam rangka penyuluhan
imunisasi sesuai RKP bulan
Januari 2016

19 521411 1. Sangkot Harahap
2. Mahmuda Siregar
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 019 Rp 300,000
UB II pada tanggal 25 Januari 2016
2016 dalam rangka pemantauan
kesehatan balita dan anak sekolah
sesuai RKP bulan Januari 2016

20 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja foto copy 16 Mei 020 Rp 200,000
puskesmas UB III untuk bulan 2016
januari 2016 sesuai RKP bulan
Januari 2016
21 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja cetak foto 16 Mei 021 Rp 200,000
puskesmas UB III untuk bulan 2016
januari 2016 sesuai RKP bulan
Januari 2016

22 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK 16 Mei 022 Rp 200,000
puskesmas UB III untuk bulan 2016
januari 2016 sesuai RKP bulan
Januari 2016

23 521411 1. RM Naura Lunas dibayar belanja makan 16 Mei 023 Rp 380,000

minum kegiatan minilok 2016
puskesmas UB III untuk bulan
januari 2016 sesuai RKP bulan
Januari 2016

24 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 024 Rp 300,000
UB II pada tanggal 27 Januari 2016
2. Asti Kasri Putri
2016 dalam rangka pelayanan
antenatal sesuai RKP bulan
Januari 2016

25 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 025 Rp 300,000
UB III pada tanggal 27 Januari 2016
2. Mariana sitorus
2016 dalam rangka penyuluhan
penggunaan kontrasepsi sesuai
RKP bulan Januari 2016

26 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 026 Rp 300,000

UB II pada tanggal 27 Januari 2016
2. Siti Hotmaida Nst
2016 dalam rangka penemuan
kasus TB Paru secara dini sesuai
RKP bulan Januari 2016

27 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 027 Rp 300,000
UB II pada tanggal 28 Januari 2016
2. Mariana sitorus
2016 dalam rangka penyuluhan
penggunaan kontrasepsi sesuai
RKP bulan Januari 2016

28 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 028 Rp 300,000

UB III pada tanggal 28 Januari 2016
2. Siti Hotmaida Nst
2016 dalam rangka penemuan
kasus TB Paru secara dini sesuai
RKP bulan Januari 2016

29 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 029 Rp 300,000

UB III pada tanggal 28 Januari 2016
2. Sulis Setyowati
2016 dalam rangka
pemberdayaan masyarakat
melalui STBM sesuai RKP bulan
Januari 2016

30 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 030 Rp 300,000

UB II pada tanggal 29 Januari 2016
2. Sulis Setyowati
2016 dalam rangka
pemberdayaan masyarakat
melalui STBM sesuai RKP bulan
Januari 2016

31 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 031 Rp 300,000
UB III pada tanggal 29 Januari 2016
2. Asti Kasri Putri
2016 dalam rangka penyuluhan
ISPA , DIare sesuai RKP bulan
Januari 2016

32 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 032 Rp 300,000

UB II pada tanggal 30 Januari 2016
2. Mariana sitorus
2016 dalam rangka kegiatan
POSBINDU sesuai RKP bulan
Januari 2016
33 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 033 Rp 300,000
UB III pada tanggal 30 Januari 2016
2. Mariana sitorus
2016 dalam rangka pelayanan di
posyandu usila sesuai RKP bulan
Januari 2016

34 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar honorarium 16 Mei 034 Rp 600,000

pengelola BOK bulan januari 2016
2016 sesuai RKP bulan Januari
2016

35 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke 16 Mei 035 Rp 340,000

Dinkes Kab. Padang Lawas 2016
rangka pelaporan kegiatan BOK
bulan Januari 2016 sesuai RKP
bulan Januari 2016

JUMLAH TOTAL Rp 10,420,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, Januari 2016

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. HJ. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030
 Nomor : Per-11/PB/2011
Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / II / 2016

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : Februari 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang
Lawas menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas
oleh pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti
Pajak yang
Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola BOK
Tanggal Nomor

PPN + PPH
1 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 036 Rp 300,000
UB II pada tanggal 2 Februari 2016
2. Sulis Setyowaty
2016 dalam rangka pelayanan
antenatal sesuai RKP bulan
Februari 2016

2 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 037 Rp 300,000

UB III pada tanggal 2 Februari 2016
2. Asti Kastri Putri
2016 dalam rangka kunjungan
rumah pada trimester III
menjelang persalinan sesuai RKP
bulan Februari 2016

3 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 038 Rp 300,000
UB III pada tanggal 3 Februari 2016
2. Tiolina Munthe
2016 dalam rangka kunjungan
rumah PUS yang tidak ber KB
atau drop out sesuai RKP bulan
Februari 2016

4 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 039 Rp 300,000
UB II pada tanggal 3 Februari 2016
2. Siti Hotmaida Nst
2016 dalam rangka pelayanan
nifas termasuk promosi KB
sesuai RKP bulan Februari 2016

5 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 040 Rp 300,000

UB II pada tanggal 4 Februari 2016
2. Siti Hotmaida Nst
2016 dalam rangka pemantauan
kesehatan balita dan anak
prasekolah sesuai RKP bulan
Februari 2016

6 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 041 Rp 300,000
UB III pada tanggal 5 Februari 2016
2. Asti Kastri Putri
2016 dalam rangka kegiatan
POSBINDU sesuai RKP bulan
Februari 2016

7 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 042 Rp 300,000

UB II pada tanggal 5 Februari 2016
2. Tiolina Munthe
2016 dalam rangka penyuluhan
dan sosialisasi penyakit tidak
menular sesuai RKP bulan
Februari 2016

8 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 043 Rp 300,000
UB II pada tanggal 6 Februari 2016
2. Mahmuda Siregar
2016 dalam rangka promosi
persalinan di faskes sesuai RKP
bulan Februari 2016

9 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 044 Rp 300,000

UB II pada tanggal 9 Februari 2016
2. Siti Hotmaida Nst
2016 dalam rangka Pemantauan
neonatus termasuk neonatus resti
sesuai RKP bulan Februari 2016
10 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 045 Rp 300,000
UB II pada tanggal 9 Februari 2016
2. Sulis Setyowaty
2016 dalam rangka Kunjungan
rumah pendampingan gizi kurang
/ buruk sesuai RKP bulan
Februari 2016

11 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 046 Rp 300,000
UB III pada tanggal 10 Februari 2016
2. Asti Kastri Putri
2016 dalam rangka penyuluhan
ASI Ekslusif & MP ASI sesuai
RKP bulan Februari 2016

12 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar biaya foto copy 16 Mei 047 Rp 200,000
Puskesmas Ujung Batu III bulan 2016
februari 2016 sesuai RKP bulan
Februari 2016

13 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar biaya ATK 16 Mei 048 Rp 200,000
Puskesmas Ujung Batu III bulan 2016
februari 2016 sesuai RKP bulan
Februari 2016

14 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar biaya cetak foto 16 Mei 049 Rp 200,000
Puskesmas Ujung Batu III bulan 2016
februari 2016 sesuai RKP bulan
Februari 2016

15 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 050 Rp 300,000
UB II pada tanggal 11 Februari 2016
2. Siti Hotmaida Nst
2016 dalam rangka kunjungan
rumah untuk anak gizi kurang dan
gizi buruk sesuai RKP bulan
Februari 2016

16 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 051 Rp 300,000
UB II pada tanggal 12 Februari 2016
2. Asti Kastri Putri
2016 dalam rangka pelayanan
antenatal sesuai RKP bulan
Februari 2016

17 521411 1. Sulis Setyowaty Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 052 Rp 300,000
UB III pada tanggal 12 Februari 2016
2. Juwariyah
2016 dalam rangka penyuluhan
imunisasi sesuai RKP bulan
Februari 2016

18 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 053 Rp 300,000

UB III pada tanggal 12 Februari 2016
2. Sangkot Harahap
2016 dalam rangka penyuluhan
dan sosialisasi penyakit tidak
menular sesuai RKP bulan
Februari 2016
19 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 054 Rp 300,000
UB II pada tanggal 13 Februari 2016
2. Tiolina Munthe
2016 dalam rangka pembinaan
pada keluarga dan kader dalam
mempraktekan pesan dalm buku
KIA sesuai RKP bulan Februari
2016

20 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 055 Rp 300,000

UB III pada tanggal 13 Februari 2016
2. Sangkot Harahap
2016 dalam rangka kunjungan
neonatus sesuai RKP bulan
Februari 2016

21 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 056 Rp 300,000
UB II pada tanggal 15 Februari 2016
2. Juwariyah
2016 dalam rangka MMD sesuai
RKP bulan Februari 2016

22 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 057 Rp 300,000
UB II pada tanggal 15 Februari 2016
2. Sulis Setyowaty
2016 dalam rangka inspeksi
kesehatan lingkungan TTU sesuai
RKP bulan Februari 2016

23 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 058 Rp 300,000
UB III pada tanggal 18 Februari 2016
2. Juwariyah
2016 dalam rangka MMD sesuai
RKP bulan Februari 2016
24 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 059 Rp 300,000
UB III pada tanggal 18 Februari 2016
2. Mariana Situorus
2016 dalam rangka pelayanan di
posyandu usila sesuai RKP bulan
Februari 2016

25 521411 1. RM Naura Lunas dibayar biaya konsumsi 16 Mei 060 Rp 1,000,000

minilokakarya lintas sektor 2016
Puskesmas UB III bulan februari
2016 sesuai RKP bulan Februari
2016

26 521411 1. UD Rahayu Lunas dibayar biaya belanja 16 Mei 061 Rp 200,000

makanan tambahan posyandu 2016
angrek puskesmas UB III bulan
februari 2016 sesuai RKP bulan
februari 2016

27 521411 1. UD Rahayu Lunas dibayar biaya belanja 16 Mei 062 Rp 200,000

makanan tambahan posyandu 2016
Bunga Raya puskesmas UB III
bulan februari 2016 sesuai RKP
bulan februari 2016

28 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 063 Rp 300,000
UB III pada tanggal 23 Februari 2016
2. Mahmuda Siregar
2016 dalam rangka penyuluhan
penggunaan kontrasepsi sesuai
RKP bulan Februari 2016

29 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 064 Rp 300,000

UB III pada tanggal 25 Februari 2016
2. Mahmuda Siregar
2016 dalam rangka penyuluhan
imunisasi sesuai RKP bulan
Februari 2016

30 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 065 Rp 300,000
UB II pada tanggal 25 Februari 2016
2. Siti Hotmaida Nst
2016 dalam rangka penyuluhan
imunisasi sesuai RKP bulan
Februari 2016

31 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 066 Rp 300,000

UB II pada tanggal 26 Februari 2016
2. Mariana Situorus
2016 dalam rangka kunjungan
rumah pralansia dan lansia sesuai
RKP bulan Februari 2016

32 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 067 Rp 300,000

UB III pada tanggal 27 Februari 2016
2. Mahmuda Siregar
2016 dalam rangka penemuan
kasus TB Paru sesuai RKP bulan
Februari 2016

33 521411 1. Sulis Setyowaty Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 068 Rp 300,000
UB III pada tanggal 27 Februari 2016
2. Mariana Situorus
2016 dalam rangka kunjungan
rumah pralansia dan lansia sesuai
RKP bulan Februari 2016

34 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar honorarium 16 Mei 069 Rp 600,000

pengelola BOK bulan februari 2016
2016 sesuai RKP bulan Februari
2016

35 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke 16 Mei 070 Rp 340,000

Dinkes Kab. Padang Lawas pada 2016
tanggal 29 Februari 2016 dalam
rangka pelaporan kegiatan
bulanan BOK sesuai RKP bulan
Februari 2016
JUMLAH TOTAL Rp 11,040,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, Februari 2016

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. HJ. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030
 Nomor : Per-11/PB/2011
Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / III / 2016

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : Maret 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti Pajak yang

Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola
Tanggal Nomor BOK
PPN + PPH
1 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 071 Rp 300,000
UB III pada tanggal 2 Maret 2016
2. Mahmuda Siregar
dalam rangka penyuluhan ASI
Ekslusif & MP ASI sesuai RKP
bulan Maret 2016

2 521411 1. dr. Syamsidar
2. Mahmuda Siregar
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 072 Rp 300,000
UB III pada tanggal 3 Maret 2016
dalam rangka pelayanan antenatal
sesuai RKP bulan Maret 2016

3 521411 1. Sangkot Harahap
2. Sulis Setyowaty
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 073 Rp 300,000
UB II pada tanggal 3 Maret 2016
dalam rangka kunjungan rumah
PUS yang tidak ber KB atau drop
out sesuai RKP bulan Maret 2016

4 521411 1. dr. Syamsidar
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 074 Rp 300,000
UB II pada tanggal 3 Maret 2016
dalam rangka pemantauan
kesehatan neonatus termasuk
neonatus resti sesuai RKP bulan
Maret 2016

5 521411 1. Juwariyah
2. Astri Kasri Putri
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 075 Rp 300,000
UB III pada tanggal 4 Maret 2016
dalam rangka kunjungan neonatus
sesuai RKP bulan Maret 2016

6 521411 1. Rosnila
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 076 Rp 300,000
UB II pada tanggal 4 Maret 2016
dalam rangka pelayanan nifas
termasuk promosi KB sesuai RKP
bulan Maret 2016

7 521411 1. dr. Syamsidar
2. Tiolina Munthe
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 077 Rp 300,000
UB III pada tanggal 4 Maret 2016
dalam rangka kunjungan rumah
pada trimester III menjelang
persalinan sesuai RKP bulan
Maret 2016

8 521411 1. Rosnila
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 078 Rp 300,000
UB II pada tanggal 7 Maret 2016
dalam rangka Kunjungan rumah
pralansia dan lansia sesuai RKP
bulan Maret 2016
8 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 078 Rp 300,000
UB II pada tanggal 7 Maret 2016
2. Tiolina Munthe
dalam rangka Kunjungan rumah
pralansia dan lansia sesuai RKP
bulan Maret 2016
9 521411 1. Juwariyah
2. Mahmuda Siregar
10 521411 1. Sangkot Harahap
2. Sulis Setyowaty
11 521411 1. dr. Syamsidar
2. Siti Hotmaida Nst
12 521411 1. Rosnila
2. Tiolina Munthe
13 521411 1. Juwariyah
2. Sulis Setyowaty
14 521411 1. dr. Syamsidar
2. Mariana Sitorus
15 521411 1. Sangkot Harahap
2. Mahmuda Siregar
16 521411 1. UD Rahayu
17 521411 1. UD Rahayu
18 521411 1. dr. Syamsidar
19 521411 1. Rosnila
2. Sulis Setyowaty
20 521411 1. dr. Syamsidar
2. Mahmuda Siregar
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 079 Rp 300,000
UB III pada tanggal 7 Maret 2016
dalam rangka pelayanan di
posyandu usila sesuai RKP bulan
Maret 2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 080 Rp 300,000
UB II pada tanggal 7 Maret 2016
dalam rangka pemicuan STBM
sesuai RKP bulan Maret 2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 081 Rp 300,000
UB III pada tanggal 7 Maret 2016
dalam rangka penyuluhan
penggunaan kontrasepsi sesuai
RKP bulan Maret 2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 082 Rp 300,000
UB III pada tanggal 10 Maret
2016 dalam rangka penyuluhan
dan sosialisasi penyakit tidak
menular sesuai RKP bulan Maret
2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 083 Rp 300,000
UB II pada tanggal 10 Maret
2016 dalam rangka Penemuan
kasus TB Paru sesuai RKP bulan
Maret 2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 084 Rp 300,000
UB III pada tanggal 10 Maret
2016 dalam rangka pelaksanaan
PIN sesuai RKP bulan Maret
2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 085 Rp 300,000
UB II pada tanggal 10 Maret
2016 dalam rangka pelaksanaan
PIN sesuai RKP bulan Maret
2016
Lunas dibayar belanja makanan 16 Mei 2016 086 Rp 200,000
tambahan posyandu Bunga raya
bulan maret 2016 sesuai RKP
bulan Maret 2016
Lunas dibayar belanja makanan 16 Mei 2016 087 Rp 200,000
tambahan posyandu Anggrek
bulan maret 2016 sesuai RKP
bulan Maret 2016
Lunas dibayar transport 16 Mei 2016 088 Rp 500,000
refreshing kader posyandu pada
tanggal 16 Maret 2016 sesuai
RKP bulan Maret 2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 089 Rp 300,000
UB II pada tanggal 16 Maret
2016 dalam rangka kunjungan
rumah / pendampingan anak gizi
kurang / gizi buruk sesuai RKP
bulan Maret 2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 090 Rp 300,000
UB II pada tanggal 16 Maret
2016 dalam rangka pemantauan
kesehatan balita dan prasekolah
sesuai RKP bulan Maret 2016
21 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 091 Rp 300,000
UB III pada tanggal 17 Maret
2. Tiolina Munthe
2016 dalam rangka pembinaan
UKS / dokter kecil sesuai RKP
bulan Maret 2016

22 521411 1. Juwariyah
2. Mariana Sitorus
23 521411 1. Sangkot Harahap
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 092 Rp 300,000
UB II pada tanggal 17 Maret
2016 dalam rangka kunjungan
rumah untuk anak gizi kurang dan
gizi buruk sesuai RKP bulan
Maret 2016
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 093 Rp 300,000
UB III pada tanggal 17 Maret
2016 dalam rangka pembinaan
pada keluarga dan kader dalam
mempraktekan pesan dalam buku
KIA sesuai RKP bulan Maret
2016

24 521411 1. Juwariyah
2. Mariana Sitorus
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 094 Rp 300,000
UB II pada tanggal 18 Maret
2016 dalam rangka penyuluhan
ASI ekslusif & MP ASI sesuai
RKP bulan Maret 2016

25 521411 1. Rosnila
2. Sulis Setyowaty
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 095 Rp 300,000
UB II pada tanggal 18 Maret
2016 dalam rangka kunjungan
rumah / pendampingan anak gizi
kurang / gizi buruk sesuai RKP
bulan Maret 2016

26 521411 1. dr. Syamsidar
2. Tiolina Munthe
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 096 Rp 300,000
UB III pada tanggal 18 Maret
2016 dalam rangka Pelayanan
antenatal sesuai RKP bulan Maret
2016

27 521411 1. Sangkot Harahap
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 097 Rp 300,000
UB III pada tanggal 18 Maret
2016 dalam rangka penyuluhan
penyakit tidak menular sesuai
RKP bulan Maret 2016

28 521411 1. Sangkot Harahap Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 098 Rp 300,000
UB II pada tanggal 21 Maret
2. Mahmuda Siregar
2016 dalam rangka kegiatan
POSBINDU sesuai RKP bulan
Maret 2016

29 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar biaya cetak foto 16 Mei 2016 099 Rp 200,000
Puskesmas Ujung Batu III bulan
maret 2016 sesuai RKP bulan
Maret 2016

30 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar biaya ATK 16 Mei 2016 100 Rp 100,000
kegiatan refreshing kader
Puskesmas Ujung Batu III bulan
maret 2016 sesuai RKP bulan
Maret 2016

31 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar biaya foto copy 16 Mei 2016 101 Rp 200,000
Puskesmas Ujung Batu III bulan
maret 2016 sesuai RKP bulan
Maret 2016

32 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar biaya ATK 16 Mei 2016 102 Rp 200,000
Puskesmas Ujung Batu III bulan
maret 2016 sesuai RKP bulan
Maret 2016
33 521411 1. RM Naura Lunas dibayar biaya makan 16 Mei 2016 103 Rp 380,000
minum kegiatan minilokakarya
Puskesmas Ujung Batu III bulan
maret 2016 sesuai RKP bulan
Maret 2016

34 521411 1. RM Naura Lunas dibayar biaya makan 16 Mei 2016 104 Rp 240,000
minum kegiatan refreshing kader
Puskesmas Ujung Batu III bulan
maret 2016 sesuai RKP bulan
Maret 2016

36 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 16 Mei 2016 105 Rp 300,000
UB II pada tanggal 31 Maret
2. Astri Kasri Putri
2016 dalam rangka promosi
kesehatan remaja sesuai RKP
bulan Maret 2016

37 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar honorarium 16 Mei 2016 106 Rp 600,000
pengelola BOK bulan maret 2016
sesuai RKP bulan Maret 2016

38 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport ke 16 Mei 2016 107 Rp 340,000

Dinkes Kab. Padang Lawas pada
tanggal 31 Maret 2016 dalam
rangka pelaporan kegiatan
bulanan BOK bulan maret 2016
sesuai RKP bulan Maret 2016

JUMLAH TOTAL Rp 10,960,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, Maret 2016

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. HJ. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030
 ; Nomor : Per-11/PB/2011
Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / VII / 2015

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : Juli 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti
Pajak yang
Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola BOK
Tanggal Nomor

PPN + PPH
1 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 085 Rp 200,000
UB II pada tanggal 2 Juli 2015
2. Juwariyah
dalam rangka Pemeriksaan
kehamilan sesuai RKP bulan Juli
2015

2 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 086 Rp 200,000

UB III pada tanggal 2 Juli 2015
2. Helmi Pisang
dalam rangka pendampingan P4K
sesuai RKP bulan Juli 2015

3 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 087 Rp 200,000
UB II pada tanggal 4 Juli 2015
2. Juwariyah
dalam rangka kemitraan bidan
dan dukun sesuai RKP bulan Juli
2015

4 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 088 Rp 200,000
UB III pada tanggal 4 Juli 2015
2. Sangkot Hrp
dalam rangka promosi ASI
ekslusif dan IMD sesuai RKP
bulan Juli 2015

5 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 089 Rp 200,000

UB II pada tanggal 7 Juli 2015
2. Helmi Pisang
dalam rangka pemantauan ibu
nifas risti sesuai RKP bulan Juli
2015

6 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 090 Rp 200,000
UB III pada tanggal 7 Juli 2015
dalam rangka kunjungan rumah
PUS yang tidak ber KB atau drop
out sesuai RKP bulan Juli 2015

7 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 091 Rp 200,000
UB II pada tanggal 7 Juli 2015
2. Juwariyah
dalam rangka promosi KB &
Kespro sesuai RKP bulan Juli
2015

8 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 092 Rp 200,000

UB III pada tanggal 9 Juli 2015
2. Helmi Pisang
dalam rangka pemantauan
neonatus risti sesuai RKP bulan
Juli 2015

9 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 093 Rp 200,000
UB II pada tanggal 9 Juli 2015
dalam rangka Deteksi dini balita
risti sesuai RKP bulan Juli 2015
10 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
11 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
12 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
13 521411 1. Rosnila
2. Helmi Pisang
14 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
15 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
16 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
17 521411 1. Rosnila
2. Helmi Pisang
18 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 094 Rp 200,000
UB III pada tanggal 9 Juli 2015
dalam rangka penyuluhan gizi
sesuai RKP bulan Juli 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 095 Rp 200,000
UB II pada tanggal 10 Juli 2015
dalam rangka penyuluhan gizi
sesuai RKP bulan Juli 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 096 Rp 200,000
UB II pada tanggal 11 Juli 2015
dalam rangka pemantauan status
gizi balita sesuai RKP bulan Juli
2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 097 Rp 200,000
UB III pada tanggal 11 Juli 2015
dalam rangka survailands
pelacakan gizi buruk sesuai RKP
bulan Juli 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 098 Rp 200,000
UB II pada tanggal 14 Juli 2015
dalam rangka promosi PHBS
sesuai RKP bulan Juli 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 099 Rp 200,000
UB III pada tanggal 14 Juli 2015
dalam rangka konseling
pencegahan penyakit menular
sesuai RKP bulan Juli 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 100 Rp 200,000
UB II pada tanggal 15 Juli 2015
dalam rangka pemantauan
kepatuhan minum obat sesuai
RKP bulan Juli 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 101 Rp 200,000
UB III pada tanggal 15 Juli 2015
dalam rangka pemicuan stop
BAB sembarangan sesuai RKP
bulan Juli 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 102 Rp 200,000
UB II pada tanggal 15 Juli 2015
dalam rangka pemantauan
kualitas air bersih dan air minum
sesuai RKP bulan Juli 2015
19 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke 30-Sep-15 103 Rp 200,000
pada tanggal 25 Juli 2015
2. Juwariyah
dalam rangka penyuluhan
kesehatan anak sekolah sesuai
RKP bulan Juli 2015

20 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 104 Rp 200,000

UB III pada tanggal 25 Juli 2015
2. Helmi Pisang
dalam rangka penyuluhan
imunisasi sesuai RKP bulan Juli
2015

21 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 105 Rp 200,000
UB II pada tanggal 25 Juli 2015
2. Siti Hotmaida Nst
dalam rangka sweeping imunisasi
sesuai RKP bulan Juli 2015

22 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 106 Rp 200,000
UB III pada tanggal 28 Juli 2015
2. Juwariyah
dalam rangka POSBINDU sesuai
RKP bulan Juli 2015

23 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport keDinas 30-Sep-15 107 Rp 151,000

Kesehatan tanggal 30 Juli 2015
dalam rangka Pelaporan Kegiatan
sesuai RKP bulan Juli 2015

24 521411 1. Andi Grosir Lunas dibayar belanja PMT 30-Sep-15 108 Rp 300,000
Posyandu bulan Juli 2015 sesuai
RKP bulan Juli 2015

25 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK 30-Sep-15 109 Rp 170,000
Lokakarya Mini bulan Juli 2015
sesuai RKP bulan Juli 2015

26 521411 1. RM. ELSA Lunas dibayar belanja Konsumsi 30-Sep-15 110 Rp 340,000
Lokakarya Mini bulan Juli 2015
sesuai RKP bulan Juli 2015

27 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport peserta 30-Sep-15 111 Rp 850,000

lokakarya mini bulan Juli 2015
tanggal Juli 2015 sesuai RKP
bulan Juli 2015

28 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK & 30-Sep-15 112 Rp 300,000
Penggandaan Pelaporan Keg
BOK bulan Juli 2015 sesuai RKP
bulan Juli 2015

JUMLAH TOTAL Rp 6,511,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, Juli 2015

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. HJ. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030
 Nomor : Per-11/PB/2011
Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / VIII / 2015

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : Agustus 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti
Pajak yang
Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola BOK
Tanggal Nomor

PPN + PPH
1 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 113 Rp 200,000
UB III pada tanggal 5 Agustus
2. Juwariyah
2015 dalam rangka Pemeriksaan
kehamilan sesuai RKP bulan
Agustus 2015

2 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 114 Rp 200,000

UB II pada tanggal 5 Agustus
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka
pendampingan P4K sesuai RKP
bulan Agustus 2015

3 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 114 Rp 200,000
UB III pada tanggal 6 Agustus
2015 dalam rangka kemitraan
bidan dan dukun sesuai RKP
bulan Agustus 2015

4 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 115 Rp 200,000
UB II pada tanggal 7 Agustus
2015 dalam rangka promosi ASI
ekslusif dan IMD sesuai RKP
bulan Agustus 2015

5 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 115 Rp 200,000

UB III pada tanggal 7 Agustus
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan
ibu nifas risti sesuai RKP bulan
Agustus 2015

6 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 116 Rp 200,000
UB III pada tanggal 8 Agustus
2015 dalam rangka kunjungan
rumah PUS yang tidak ber KB
atau drop out sesuai RKP bulan
Agustus 2015

7 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 116 Rp 200,000
UB II pada tanggal 8 Agustus
2. Juwariyah
2015 dalam rangka promosi KB
& Kespro sesuai RKP bulan
Agustus 2015

8 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 117 Rp 200,000

UB II pada tanggal 11 Agustus
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan
neonatus risti sesuai RKP bulan
Agustus 2015

9 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 117 Rp 200,000
UB III pada tanggal 11 Agustus
2015 dalam rangka Deteksi dini
balita risti sesuai RKP bulan
Agustus 2015
9 521411
2. Siti Hotmaida Nst
10 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
11 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
12 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
13 521411 1. Rosnila
2. Helmi Pisang
14 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
15 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
16 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
17 521411 1. Rosnila
2. Helmi Pisang
18 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
19 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
20 521411 1. Rosnila
2. Helmi Pisang
21 521411 1. Mariana Sitorus
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 117 Rp 200,000
UB III pada tanggal 11 Agustus
2015 dalam rangka Deteksi dini
balita risti sesuai RKP bulan
Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 118 Rp 200,000
UB II pada tanggal 11 Agustus
2015 dalam rangka penyuluhan
gizi sesuai RKP bulan Agustus
2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 118 Rp 200,000
UB III pada tanggal 12 Agustus
2015 dalam rangka penyuluhan
gizi sesuai RKP bulan Agustus
2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 119 Rp 200,000
UB III pada tanggal 12 Agustus
2015 dalam rangka pemantauan
status gizi balita sesuai RKP
bulan Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 119 Rp 200,000
UB II pada tanggal 13 Agustus
2015 dalam rangka survailands
pelacakan gizi buruk sesuai RKP
bulan Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 120 Rp 200,000
UB III pada tanggal 19 Agustus
2015 dalam rangka promosi
PHBS sesuai RKP bulan Agustus
2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 120 Rp 200,000
UB II pada tanggal 19 Agustus
2015 dalam rangka konseling
pencegahan penyakit menular
sesuai RKP bulan Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 121 Rp 200,000
UB III pada tanggal 21 Agustus
2015 dalam rangka pemantauan
kepatuhan minum obat sesuai
RKP bulan Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 121 Rp 200,000
UB II pada tanggal 21 Agustus
2015 dalam rangka pemicuan
stop BAB sembarangan sesuai
RKP bulan Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 122 Rp 200,000
UB III pada tanggal 22 Agustus
2015 dalam rangka pemantauan
kualitas air bersih dan air minum
sesuai RKP bulan Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke 30-Sep-15 122 Rp 200,000
pada tanggal 22 Agustus
2015 dalam rangka penyuluhan
kesehatan anak sekolah sesuai
RKP bulan Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 123 Rp 200,000
UB II pada tanggal 25 Agustus
2015 dalam rangka penyuluhan
imunisasi sesuai RKP bulan
Agustus 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 123 Rp 200,000
UB III pada tanggal 25 Agustus
2015 dalam rangka sweeping
imunisasi sesuai RKP bulan
Agustus 2015
21 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 123 Rp 200,000
UB III pada tanggal 25 Agustus
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka sweeping
imunisasi sesuai RKP bulan
Agustus 2015
22 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 124 Rp 200,000
UB II pada tanggal 25 Agustus
2. Juwariyah
2015 dalam rangka POSBINDU
sesuai RKP bulan Agustus 2015

23 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport keDinas 30-Sep-15 124 Rp 151,000

Kesehatan tanggal 26 Agustus
2015 dalam rangka Pelaporan
Kegiatan sesuai RKP bulan
Agustus 2015

24 521411 1. Andi Grosir Lunas dibayar belanja PMT 30-Sep-15 125 Rp 300,000
Posyandu bulan Agustus 2015
sesuai RKP bulan Agustus 2015

25 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK 30-Sep-15 126 Rp 170,000
Lokakarya Mini bulan Agustus
2015 sesuai RKP bulan Agustus
2015

26 521411 1. RM. ELSA Lunas dibayar belanja Konsumsi 30-Sep-15 127 Rp 340,000
Lokakarya Mini bulan Agustus
2015 sesuai RKP bulan Agustus
2015

27 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport peserta 30-Sep-15 128 Rp 850,000

lokakarya mini bulan Agustus
2015 tanggal Agustus 2015
sesuai RKP bulan Agustus 2015

28 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK & 30-Sep-15 129 Rp 300,000
Penggandaan Pelaporan Keg
BOK bulan Agustus 2015 sesuai
RKP bulan Agustus 2015

JUMLAH TOTAL Rp 6,511,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, Agustus 2015

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. HJ. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030
 Nomor : Per-11/PB/2011
Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / IX / 2015

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : September 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti
Pajak yang
Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola BOK
Tanggal Nomor

PPN + PPH
1 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 130 Rp 200,000
UB II pada tanggal 4 September
2. Juwariyah
2015 dalam rangka Pemeriksaan
kehamilan sesuai RKP bulan
September 2015

2 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 131 Rp 200,000

UB III pada tanggal 4 September
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka
pendampingan P4K sesuai RKP
bulan September 2015

3 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 132 Rp 200,000
UB II pada tanggal 5 September
2015 dalam rangka kemitraan
bidan dan dukun sesuai RKP
bulan September 2015

4 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 133 Rp 200,000
UB III pada tanggal 5 September
2015 dalam rangka promosi ASI
ekslusif dan IMD sesuai RKP
bulan September 2015

5 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 134 Rp 200,000

UB II pada tanggal 6 September
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan
ibu nifas risti sesuai RKP bulan
September 2015

6 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 135 Rp 200,000
UB III pada tanggal 6 September
2015 dalam rangka kunjungan
rumah PUS yang tidak ber KB
atau drop out sesuai RKP bulan
September 2015

7 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 136 Rp 200,000
UB II pada tanggal 6 September
2. Juwariyah
2015 dalam rangka promosi KB
& Kespro sesuai RKP bulan
September 2015

8 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 137 Rp 200,000

UB III pada tanggal 9 September
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan
neonatus risti sesuai RKP bulan
September 2015

9 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 138 Rp 200,000
UB II pada tanggal 9 September
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka Deteksi dini
balita risti sesuai RKP bulan
September 2015
10 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
11 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
12 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
13 521411 1. Rosnila
2. Helmi Pisang
14 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
15 521411 1. dr. Syamsidar
2. Sangkot Hrp
16 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
17 521411 1. Rosnila
2. Helmi Pisang
18 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
19 521411 1. Sulis Setyowati
2. Juwariyah
20 521411 1. Rosnila
2. Helmi Pisang
21 521411 1. Mariana Sitorus
2. Siti Hotmaida Nst
22 521411 1. Sulis Setyowati
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 139 Rp 200,000
UB III pada tanggal 9 September
2015 dalam rangka penyuluhan
gizi sesuai RKP bulan September
2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 140 Rp 200,000
UB II pada tanggal 10 September
2015 dalam rangka penyuluhan
gizi sesuai RKP bulan September
2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 141 Rp 200,000
UB II pada tanggal 11 September
2015 dalam rangka pemantauan
status gizi balita sesuai RKP
bulan September 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 142 Rp 200,000
UB III pada tanggal 11 September
2015 dalam rangka survailands
pelacakan gizi buruk sesuai RKP
bulan September 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 143 Rp 200,000
UB II pada tanggal 12 September
2015 dalam rangka promosi
PHBS sesuai RKP bulan
September 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 144 Rp 200,000
UB III pada tanggal 12
September 2015 dalam rangka
konseling pencegahan penyakit
menular sesuai RKP bulan
September 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 145 Rp 200,000
UB II pada tanggal 13 September
2015 dalam rangka pemantauan
kepatuhan minum obat sesuai
RKP bulan September 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 146 Rp 200,000
UB III pada tanggal 13
September 2015 dalam rangka
pemicuan stop BAB sembarangan
sesuai RKP bulan September
2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 147 Rp 200,000
UB II pada tanggal 16 September
2015 dalam rangka pemantauan
kualitas air bersih dan air minum
sesuai RKP bulan September
2015
Lunas dibayar transport ke 30-Sep-15 148 Rp 200,000
pada tanggal 16 September
2015 dalam rangka penyuluhan
kesehatan anak sekolah sesuai
RKP bulan September 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 149 Rp 200,000
UB III pada tanggal 16
September 2015 dalam rangka
penyuluhan imunisasi sesuai RKP
bulan September 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 150 Rp 200,000
UB II pada tanggal 17 September
2015 dalam rangka sweeping
imunisasi sesuai RKP bulan
September 2015
Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 151 Rp 200,000
UB III pada tanggal 17
September 2015 dalam rangka
POSBINDU sesuai RKP bulan
September 2015
22 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 30-Sep-15 151 Rp 200,000
UB III pada tanggal 17
2. Juwariyah
September 2015 dalam rangka
POSBINDU sesuai RKP bulan
September 2015
25 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport keDinas 30-Sep-15 152 Rp 151,000
Kesehatan tanggal 30 September
2015 dalam rangka Pelaporan
Kegiatan sesuai RKP bulan
September 2015

521411 1. Andi Grosir Lunas dibayar belanja PMT 30-Sep-15 153 Rp 300,000
Posyandu bulan September 2015
sesuai RKP bulan September
2015
26 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK 30-Sep-15 154 Rp 170,000
Lokakarya Mini bulan September
2015 sesuai RKP bulan
September 2015

27 521411 1. RM. ELSA Lunas dibayar belanja Konsumsi 30-Sep-15 155 Rp 340,000
Lokakarya Mini bulan September
2015 sesuai RKP bulan
September 2015

28 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport peserta 30-Sep-15 156 Rp 850,000

lokakarya mini bulan September
2015 tanggal September 2015
sesuai RKP bulan September
2015
29 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK & 30-Sep-15 157 Rp 300,000
Penggandaan Pelaporan Keg
BOK bulan September 2015
sesuai RKP bulan September
2015
JUMLAH TOTAL Rp 6,511,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, September 2015

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. HJ. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030
 ; Nomor : Per-11/PB/2011
Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / X / 2015

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : Oktober 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti
Pajak yang
Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola BOK
Tanggal Nomor

PPN + PPH
1 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 158 Rp 200,000
UB II pada tanggal 2 Oktober Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka Pemeriksaan 2015
kehamilan sesuai RKP bulan
Oktober 2015

2 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 159 Rp 200,000

UB III pada tanggal 2 Oktober Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka 2015
pendampingan P4K sesuai RKP
bulan Oktober 2015

3 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 160 Rp 200,000

UB II pada tanggal 3 Oktober Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka kemitraan 2015
bidan dan dukun sesuai RKP
bulan Oktober 2015

4 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 161 Rp 200,000

UB III pada tanggal 3 Oktober Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka promosi ASI 2015
ekslusif dan IMD sesuai RKP
bulan Oktober 2015

5 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 162 Rp 200,000

UB II pada tanggal 7 Oktober Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan 2015
ibu nifas risti sesuai RKP bulan
Oktober 2015

6 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 163 Rp 200,000

UB III pada tanggal 7 Oktober Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka kunjungan 2015
rumah PUS yang tidak ber KB
atau drop out sesuai RKP bulan
Oktober 2015

7 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 164 Rp 200,000

UB II pada tanggal 7 Oktober Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka promosi KB 2015
& Kespro sesuai RKP bulan
Oktober 2015

8 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 165 Rp 200,000

UB III pada tanggal 9 Oktober Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan 2015
neonatus risti sesuai RKP bulan
Oktober 2015

9 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 166 Rp 200,000

UB II pada tanggal 9 Oktober Desember
2015 dalam rangka Deteksi dini 2015
balita risti sesuai RKP bulan
Oktober 2015
9 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 29 166 Rp 200,000
UB II pada tanggal 9 Oktober Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka Deteksi dini 2015
balita risti sesuai RKP bulan
Oktober 2015

10 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 167 Rp 200,000

UB III pada tanggal 9 Oktober Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
gizi sesuai RKP bulan Oktober
2015

11 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 168 Rp 200,000

UB II pada tanggal 10 Oktober Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
gizi sesuai RKP bulan Oktober
2015

12 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 169 Rp 200,000

UB II pada tanggal 10 Oktober Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka pemantauan 2015
status gizi balita sesuai RKP
bulan Oktober 2015

13 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 170 Rp 200,000

UB III pada tanggal 10 Oktober Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka survailands 2015
pelacakan gizi buruk sesuai RKP
bulan Oktober 2015

14 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 171 Rp 200,000

UB II pada tanggal 13 Oktober Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka promosi 2015
PHBS sesuai RKP bulan Oktober
2015

15 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 172 Rp 200,000

UB III pada tanggal 13 Oktober Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka konseling 2015
pencegahan penyakit menular
sesuai RKP bulan Oktober 2015

16 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 173 Rp 200,000

UB II pada tanggal 16 Oktober Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka pemantauan 2015
kepatuhan minum obat sesuai
RKP bulan Oktober 2015

17 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 174 Rp 200,000

UB III pada tanggal 16 Oktober Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemicuan 2015
stop BAB sembarangan sesuai
RKP bulan Oktober 2015

18 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 175 Rp 200,000

UB II pada tanggal 16 Oktober Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka pemantauan 2015
kualitas air bersih dan air minum
sesuai RKP bulan Oktober 2015

19 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke 29 176 Rp 200,000

pada tanggal 22 Oktober Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
kesehatan anak sekolah sesuai
RKP bulan Oktober 2015

20 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 177 Rp 200,000

UB III pada tanggal 22 Oktober Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
Oktober 2015

21 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 178 Rp 200,000

UB II pada tanggal 22 Oktober Desember
2015 dalam rangka sweeping 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
Oktober 2015
21 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 29 178 Rp 200,000
UB II pada tanggal 22 Oktober Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka sweeping 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
Oktober 2015
22 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 179 Rp 200,000
UB III pada tanggal 28 Oktober Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka POSBINDU 2015
sesuai RKP bulan Oktober 2015

23 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport keDinas 29 180 Rp 151,000

Kesehatan tanggal 28 Oktober Desember
2015 dalam rangka Pelaporan 2015
Kegiatan sesuai RKP bulan
Oktober 2015

24 521411 1. Andi Grosir Lunas dibayar belanja PMT 29 181 Rp 300,000

Posyandu bulan Oktober 2015 Desember
sesuai RKP bulan Oktober 2015 2015

25 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK 29 182 Rp 170,000

Lokakarya Mini bulan Oktober Desember
2015 sesuai RKP bulan Oktober 2015
2015

26 521411 1. RM. ELSA Lunas dibayar belanja Konsumsi 29 183 Rp 340,000

Lokakarya Mini bulan Oktober Desember
2015 sesuai RKP bulan Oktober 2015
2015

27 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport peserta 29 184 Rp 850,000

lokakarya mini bulan Oktober Desember
2015 tanggal 28 Oktober 2015 2015
sesuai RKP bulan Oktober 2015

28 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK & 29 185 Rp 300,000
Penggandaan Pelaporan Keg Desember
BOK bulan Oktober 2015 sesuai 2015
RKP bulan Oktober 2015

JUMLAH TOTAL Rp 6,511,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, Oktober 2015

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. Hj. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030
 Nomor : Per-11/PB/2011
Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / XI / 2015

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : November 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti
Pajak yang
Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola BOK
Tanggal Nomor

PPN + PPH
1 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 186 Rp 200,000
UB III pada tanggal 5 November Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka Pemeriksaan 2015
kehamilan sesuai RKP bulan
November 2015

2 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 187 Rp 200,000

UB II pada tanggal 5 November Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka 2015
pendampingan P4K sesuai RKP
bulan November 2015

3 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 188 Rp 200,000

UB III pada tanggal 6 November Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka kemitraan 2015
bidan dan dukun sesuai RKP
bulan November 2015

4 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 189 Rp 200,000

UB II pada tanggal 7 November Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka promosi ASI 2015
ekslusif dan IMD sesuai RKP
bulan November 2015

5 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 190 Rp 200,000

UB III pada tanggal 7 November Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan 2015
ibu nifas risti sesuai RKP bulan
November 2015

6 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 191 Rp 200,000

UB II pada tanggal 10 November Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka kunjungan 2015
rumah PUS yang tidak ber KB
atau drop out sesuai RKP bulan
November 2015

7 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 192 Rp 200,000

UB III pada tanggal 10 November Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka promosi KB 2015
& Kespro sesuai RKP bulan
November 2015

8 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 193 Rp 200,000

UB II pada tanggal 11 November Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan 2015
neonatus risti sesuai RKP bulan
November 2015

9 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 194 Rp 200,000

UB III pada tanggal 11 Desember
November 2015 dalam rangka 2015
Deteksi dini balita risti sesuai
RKP bulan November 2015
9 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 29 194 Rp 200,000
UB III pada tanggal 11 Desember
2. Siti Hotmaida Nst
November 2015 dalam rangka 2015
Deteksi dini balita risti sesuai
RKP bulan November 2015

10 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 195 Rp 200,000

UB II pada tanggal 11 November Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
gizi sesuai RKP bulan November
2015

11 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 196 Rp 200,000

UB III pada tanggal 12 November Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
gizi sesuai RKP bulan November
2015

12 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 197 Rp 200,000

UB III pada tanggal 12 November Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka pemantauan 2015
status gizi balita sesuai RKP
bulan November 2015

13 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 198 Rp 200,000

UB II pada tanggal 13 November Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka survailands 2015
pelacakan gizi buruk sesuai RKP
bulan November 2015

14 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 199 Rp 200,000

UB III pada tanggal 19 November Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka promosi 2015
PHBS sesuai RKP bulan
November 2015

15 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 200 Rp 200,000

UB II pada tanggal 19 November Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka konseling 2015
pencegahan penyakit menular
sesuai RKP bulan November
2015

16 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 201 Rp 200,000

UB III pada tanggal 21 November Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka pemantauan 2015
kepatuhan minum obat sesuai
RKP bulan November 2015

17 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 202 Rp 200,000

UB II pada tanggal 21 November Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemicuan 2015
stop BAB sembarangan sesuai
RKP bulan November 2015

18 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 203 Rp 200,000

UB III pada tanggal 24 November Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka pemantauan 2015
kualitas air bersih dan air minum
sesuai RKP bulan November
2015
19 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke 29 204 Rp 200,000
pada tanggal 24 November Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
kesehatan anak sekolah sesuai
RKP bulan November 2015

20 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 205 Rp 200,000

UB II pada tanggal 25 November Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
November 2015

21 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 206 Rp 200,000

UB III pada tanggal 25 November Desember
2015 dalam rangka sweeping 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
November 2015
21 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 29 206 Rp 200,000
UB III pada tanggal 25 November Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka sweeping 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
November 2015
22 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 207 Rp 200,000
UB II pada tanggal 25 November Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka POSBINDU 2015
sesuai RKP bulan November
2015

23 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport peserta 29 208 Rp 850,000

lokakarya mini bulan November Desember
2015 tanggal 26 November 2015 2015
sesuai RKP bulan November
2015
24 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport keDinas 29 209 Rp 151,000
Kesehatan tanggal 26 November Desember
2015 dalam rangka Pelaporan 2015
Kegiatan sesuai RKP bulan
November 2015

25 521411 1. Andi Grosir Lunas dibayar belanja PMT 29 210 Rp 300,000

Posyandu bulan November 2015 Desember
sesuai RKP bulan November 2015
2015

26 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK 29 211 Rp 170,000

Lokakarya Mini bulan November Desember
2015 sesuai RKP bulan 2015
November 2015

27 521411 1. RM. ELSA Lunas dibayar belanja Konsumsi 29 212 Rp 340,000

Lokakarya Mini bulan November Desember
2015 sesuai RKP bulan 2015
November 2015

28 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK & 29 213 Rp 300,000
Penggandaan Pelaporan Keg Desember
BOK bulan November 2015 2015
sesuai RKP bulan November
2015
JUMLAH TOTAL Rp 6,511,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, November 2015

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. Hj. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030
 Nomor : Per-11/PB/2011
Tanggal : 18 Februari 2011

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Nomor : / PUSK / XII / 2015

1 Nama Satua Kerja : Dinas Kesehatan Daerah Kab. Padang Lawas

2 Puskesmas : Ujung Batu III
3 Bulan : Desember 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala UPTD Puskesmas Ujung Batu III Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
pengelola BOK Puskesmas kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti
Pajak yang
Dipungut oleh
No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengelola BOK
Tanggal Nomor

PPN + PPH
1 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 214 Rp 200,000
UB II pada tanggal 2 Desember Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka Pemeriksaan 2015
kehamilan sesuai RKP bulan
Desember 2015

2 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 215 Rp 200,000

UB III pada tanggal 2 Desember Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka 2015
pendampingan P4K sesuai RKP
bulan Desember 2015

3 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 216 Rp 200,000

UB II pada tanggal 3 Desember Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka kemitraan 2015
bidan dan dukun sesuai RKP
bulan Desember 2015

4 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 217 Rp 200,000

UB III pada tanggal 3 Desember Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka promosi ASI 2015
ekslusif dan IMD sesuai RKP
bulan Desember 2015

5 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 218 Rp 200,000

UB II pada tanggal 4 Desember Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan 2015
ibu nifas risti sesuai RKP bulan
Desember 2015

6 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 219 Rp 200,000

UB III pada tanggal 4 Desember Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka kunjungan 2015
rumah PUS yang tidak ber KB
atau drop out sesuai RKP bulan
Desember 2015

7 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 220 Rp 200,000

UB II pada tanggal 4 Desember Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka promosi KB 2015
& Kespro sesuai RKP bulan
Desember 2015

8 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 221 Rp 200,000

UB III pada tanggal 9 Desember Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemantauan 2015
neonatus risti sesuai RKP bulan
Desember 2015

9 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 222 Rp 200,000

UB II pada tanggal 9 Desember Desember
2015 dalam rangka Deteksi dini 2015
balita risti sesuai RKP bulan
Desember 2015
9 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 29 222 Rp 200,000
UB II pada tanggal 9 Desember Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka Deteksi dini 2015
balita risti sesuai RKP bulan
Desember 2015

10 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 223 Rp 200,000

UB III pada tanggal 9 Desember Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
gizi sesuai RKP bulan Desember
2015

11 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 224 Rp 200,000

UB II pada tanggal 10 Desember Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
gizi sesuai RKP bulan Desember
2015

12 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 225 Rp 200,000

UB II pada tanggal 10 Desember Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka pemantauan 2015
status gizi balita sesuai RKP
bulan Desember 2015

13 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 226 Rp 200,000

UB III pada tanggal 10 Desember Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka survailands 2015
pelacakan gizi buruk sesuai RKP
bulan Desember 2015

14 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 227 Rp 200,000

UB II pada tanggal 12 Desember Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka promosi 2015
PHBS sesuai RKP bulan
Desember 2015

15 521411 1. dr. Syamsidar Lunas dibayar transport ke Desa 29 228 Rp 200,000

UB III pada tanggal 12 Desember Desember
2. Sangkot Hrp
2015 dalam rangka konseling 2015
pencegahan penyakit menular
sesuai RKP bulan Desember 2015

16 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 229 Rp 200,000

UB II pada tanggal 16 Desember Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka pemantauan 2015
kepatuhan minum obat sesuai
RKP bulan Desember 2015

17 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 230 Rp 200,000

UB III pada tanggal 16 Desember Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka pemicuan 2015
stop BAB sembarangan sesuai
RKP bulan Desember 2015

18 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 231 Rp 200,000

UB II pada tanggal 16 Desember Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka pemantauan 2015
kualitas air bersih dan air minum
sesuai RKP bulan Desember 2015

19 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke 29 232 Rp 200,000

pada tanggal 22 Desember Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
kesehatan anak sekolah sesuai
RKP bulan Desember 2015

20 521411 1. Rosnila Lunas dibayar transport ke Desa 29 233 Rp 200,000

UB III pada tanggal 22 Desember Desember
2. Helmi Pisang
2015 dalam rangka penyuluhan 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
Desember 2015

21 521411 1. Mariana Sitorus Lunas dibayar transport ke Desa 29 234 Rp 200,000

UB II pada tanggal 22 Desember Desember
2015 dalam rangka sweeping 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
Desember 2015
21 521411 Lunas dibayar transport ke Desa 29 234 Rp 200,000
UB II pada tanggal 22 Desember Desember
2. Siti Hotmaida Nst
2015 dalam rangka sweeping 2015
imunisasi sesuai RKP bulan
Desember 2015
22 521411 1. Sulis Setyowati Lunas dibayar transport ke Desa 29 235 Rp 200,000
UB III pada tanggal 23 Desember Desember
2. Juwariyah
2015 dalam rangka POSBINDU 2015
sesuai RKP bulan Desember 2015

23 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport peserta 29 236 Rp 850,000

lokakarya mini bulan Desember Desember
2015 tanggal 23 Desember 2015 2015
sesuai RKP bulan Desember 2015

24 521411 1. Juwariyah Lunas dibayar transport keDinas 29 237 Rp 152,000

Kesehatan tanggal 29 Desember Desember
2015 dalam rangka Pelaporan 2015
Kegiatan sesuai RKP bulan
Desember 2015

25 521411 1. Andi Grosir Lunas dibayar belanja PMT 29 238 Rp 300,000

Posyandu bulan Desember 2015 Desember
sesuai RKP bulan Desember 2015 2015

26 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK 29 239 Rp 170,000

Lokakarya Mini bulan Desember Desember
2015 sesuai RKP bulan Desember 2015
2015

27 521411 1. RM. ELSA Lunas dibayar belanja Konsumsi 29 240 Rp 340,000

Lokakarya Mini bulan Desember Desember
2015 sesuai RKP bulan Desember 2015
2015

28 521411 1. Pelangi Komputer Lunas dibayar belanja ATK & 29 241 Rp 300,000
Penggandaan Pelaporan Keg Desember
BOK bulan Desember 2015 2015
sesuai RKP bulan Desember 2015

JUMLAH TOTAL Rp 6,512,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP /BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Ujung Batu III untuk kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Hutaraja Tinggi, Desember 2015

Kepala Puskesmas UB III Pengelola BOK Puskesmas UB III

dr. Hj. SYAMSIDAR JUWARIYAH

NIP. 19670707 20081 2 003 NIP. 19860504 201101 2 030