BAB III

TINJAUAN KASUS

1.1. Pengkajian
I. PENGKAJIAN DATA
Tanggal pengkajian : 5 Mei 2016
Jam : 14.30 WIB
A. Data subyektif
1. Biodata
Nama : Bayi Ny N
Umur : 1 hari
Anak ke : 1
Agama : Islam
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Diwek, Jombang

Nama ibu : Ny N Nama ayah : Tn Y

Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Perguruan Tinggi Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Penghasilan : - Penghasilan : Rp.2.000.000,-/bln
Umur kawin : 1 Umur kawin : 1
Kawin ke : 1 tahun Kawin ke : 1 tahun
Alamat : Diwek, Jombang Alamat : Diwek, Jombang

2. Keluhan utama
Ayah mengatakan bahwa bayinya dalam keadaan sehat.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ayah bayi mengatakan bahwa ibu melahirkan bayi secara spontan, presentasi
belakang kepala, lahir tanggal 4 Mei 2016, jam 13.00 WIB di Puskesmas Cukir
dengan BB : 3.200 gram, PB ; 50 cm, LD : 33, A-S : 8-9, sejak dilahirkan sampai
pengkajian dilakukan kondisi baik bayi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ayah bayi mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti HIV/AIDS, menahun seperti jantung, asma, penyakit
menurun seperti hipertensi, DM.
5. Riwayat neonatal
a. Riwayat Prenatal
 Ibu hamil anak pertama dengan umur kehamilan 39 minggu selama ibu hamil
rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
- ANC di bidan
TM I : 2x, keluhan : mual dan ingin muntah.
TM II : 2x, keluhan : tidak ada keluhan.
TM III : 3x, keluhan : sering kencing.
- Penyuluhan yang didapat
TM I : gizi seimbang, istirahat cukup.
TM II : gizi seimbang, istirahat cukup, kembali kontrol untuk
memeriksakan kehamilan setiap 1 bulan sekali.
TM III : gizi seimbang, istirahat cukup, kembali kontrol untuk
memeriksakan kehamilan setiap 2 minggu sekali/ tiap ada keluhan.
- Obat-obatan yang pernah didapat selama hamil
TM I : Fe, kalk.
TM II : Fe, B6, kalk.
TM III : Fe, kalk, vitamin C.
b. Riwayat Natal
Ayah bayi mengatakan bahwa melahirkan bayinya secara spontan, belakang
kepala, lahir pada tanggal 4 Mei 2009, jam 13.00 WIB melahirkan bayi laki-
laki, BB : 3.200 gram, PB ; 50 cm, LD : 33, MO : 35 cm, FO : 34 cm, SOB : 32
cm.
c. Riwayat Post Natal
A-S : 8-9, pergerakan aktif, menangis spontan, diberikan vitamin K dosis 0,01
ml di paha kiri, diberi salep mata oxytetrasikum dioleskan pada mata kiri dan
kanan. 30 menit kemudian anak dberi ASI dan dilakukan rooming in atau rawat
gabung.
6. Kebutuhan dasar bayi
a. Pola nutrisi
Bayi tidak dapat minum ASI sesering mungkin, karena ibu kurang
memperhatikan bayinya.
b. Pola istirahat
Bayi tidur selama 10-12 jam dan terbangun saat lapar, BAB dan BAK..
 c. Pola Aktifitas
Tidur, menangis jika lapar, BAB, dan BAK.
d. Pola eliminasi
BAB : 2x/hari, warna coklat kehitaman, lembek, bau khusus.
BAK : 3-5x/hari, warna kuning, jernih, bau khas.
e. Pola personal hygiene
Bayi setelah lahir tidak langsung dimandikan, tetapi menunggu 6 jam dan bayi
cukup dibersihkan dan diganti pakaian dan popok saja.
B. Data obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
2. TTV : Nadi : 136 x/ menit
RR : 44 x/ menit
Suhu : 36,8C
3. Pengkajian antopometri
BB : 3.200 gram
PB : 50 cm
LD : 33 cm
Lila : 9,5 cm
LK : SOB : 33 cm
MO : 35 cm
FO : 34 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : simetris, warna rambut hitam, UUK sudah menutup, UUB
belum menutup.
Mata : simetris, conjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
sekret.
Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut : simetris, tidak ada labioskisis, tidak ada labiopatochiziz, lidah
bersih.
Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan tulang telinga.
Leher : tidak ada lesi, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid.
 Dada : simetris atau tidak, jarak kedua puting susu tidak terlalu jauh,
tidak ada tarikan intercosta.
Abdomen : tali pusat belum lepas, tali pusat bersih, tali pusat basah, tidak
ada lesi .
Genetalia : bersih, tidak ada phimosis, tidak hipospadia, testis sudah turun
ke scrotum.
Anus : bersih, tidak ada atresiani.
Ekst.atas : simetris, gerak aktif, tidak polidaktil, sindaktil, brakidaktil,
jumlah jari lengkap.
Ekst.bawah : simetris, gerak aktif, tidak polidaktil, sindaktil, brakidaktil,
jumlah jari lengkap.
Integumen : kulit kemerahan, lanugo (+), verniks caseosa.
b. Palpasi
Kepala : tidak ada benjolan, tidak ada molase, UUK sudah menutup,
UUB belum menutup.
Mata : tidak ada oedem palpebra.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
Axllia : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Abdomen : tidak ada pembesaran kelenjar hepatomegali, tidak ada nyeri
tekan.
Ekst.atas : tidak oedem.
Ekst.bawah : tidak oedem.
c. Auskultasi
Dada : tidak ada rounchi dan wheezing.
Abdomen : bising usus 10x/menit.

d. Perkusi
Abdomen : tidak meteorismus.
e. Pemeriksaan Antropometri
BB : 3.200 gram
PB : 50 cm
LD : 33 cm
LK : SOB : 33 cm
MO : 35 cm
 FO : 34 cm
Lila : 9,5 cm
f. Pemeriksaan reflek Reflek
Moro reflek : (+)
Rooting reflek : (+)
Swalloning reflek : (+)
Suckling reflek : (+)
Tonic neck reflek : (+)
Babynsky reflek : (+)
Graps reflek : (+)

ANALISA DATA
Diagnosa : Bayi Ny N NCB usia 1 hari.
PENATALAKSANAAN
Tanggal : 5 Mei 2009 Jam : 14.40 WIB.
1. Jam 14.40 WIB
Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga dengan cara salam, sapa, senyum
kepada pasien dan keluarganya.
2. Jam 14.45 WIB
Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.
3. Jam 14.48 WIB
Memandikan bayi.
4. Jam 14.50 WIB
Mengeringkan bayi dan menjaga kehangatan bayi dengan cara membungkus kain
bersih (gedong)

5. Jam 15.53 WIB

Merawat tali pusat dengan cara tali pusat dibersihkan denagn air DTT dikeringkan
dengan kain bersih setelah itu dibungkus dengan kasa steril tanpa diberi alkohol
atau ramu-ramuan.
6. Jam 14.55 WIB
Membantu menyusukan bayi pada ibu.
7. Jam 14.58 WIB
Mengajari ibu cara menyusui yang benar :
 - Perut bayi menghadap badan ibu.
- Tangan bahu telinga dalam garis lurus.
- Bayi didekatkan pada ibu.
- Ibu menyangga seluruh badan bayi.
8. Jam 15.03 WIB
Menyendawakan bayi setelah menetek dengan ditengkurapkan dipangkuan ibu
sambil menepuk-nepuk ringan punggung bayi.
9. Jam 15.05 WIB
Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan.
10. Jam 15.10 WIB
Mengganti popok setiap kali bayi BAK, BAB dan setelah mandi.
11. Jam 15.15 WIB
Motivasi ibu untuk rutin menimbang bayi sebulan sekali mulai umur 1 bulan
sampai 5 tahun di posyandu.
12. Jam 15.18 WIB
Motivasi ibu agar anak harus diimunisasi lengkap sebelum umur 1 tahun.
Umur Jenis imunisasi
0 -7 hari Hepatitis B1
1 bulan BCG, polio 1
2 bulan DPT-HB1, polio 2
3 bulan DPT-HB2, polio3
4 bulan DPT-HB3, polio4
9 bulan Campak
13. Jam 15.26 WIB
Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi.
Tanda-tanda BBL :
- Pernafasan sulit atau lebih dari 60x/ menit.
- Kehangatan terlalu panas (lebih dari 38C) atau terlalu dingin
(kurang dari C) atau terlalu dingin (kurang dari 6C).
- Warna kuning (terutama 24 jam pertama), biru atau pucat.
- Pemberi makan hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah,
letargi.
- Talpus merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah.
 - Infeksi suhu meningkat merah bengkak, keluar cairan (nanah),
bau busuk, pernafasan sulit.
- Tinja / kemih tidak berkemih 24 jam, tinja lembek, sering hijau tua,
ada lendir atau darah pada tinja.
- Aktivitas menggigil, tangis tidak biasa, sangat lemas, terlalu
mengantuk, lunglai, kejang halus tidak bisa tenang.
14. Jam 15.18 WIB
Memberi tahu ibu untuk kontrol kunjungan neonatus.