Perubahan Tren Serum Elektrolit Pada Crush Sindrom akibat

Gempa Bumi Bam; Sebuah Penelitian cross sectional

Abstrak: Pendahuluan: ketidakseimbangan elektrolit sangat sering ditemukan pada korban
gempa yang tertimpa bangunan tapi tidak ada data yang cukup mengenai perubahan tersebut.
Penelitian ini dirancang untuk mengevaluasi tren perubahan sodium, kalsium, dan ion fosfor
pada pasien dengan crush sindrom. Metode: Kami meneliti secara retrospektif cross-sectional,
menggunakan database korban gempa yang dikembangkan oleh Iran Society of Nephrology pada
Gempa Iran tahun 2003, perubahan tren ion natrium, ion kalsium, dan fosfor dinilai selama 10
hari pada korban yang berusia >15 tahun dengan crush sindrom. Hasil: 118 pasien dengan usia
rata-rata 25,66,9 tahun diteliti (57,3 laki-laki). Pada hari pertama masuk, 52,5% pasien (95%
CI: 42,7-62,3) mengalami hiponatremia, yang mencapai 43,9% (95% CI: 28,5-59,3) pada hari
ke-10. 100,0% dari pasien mengalami hypokalsemia pada saat pertama kali masuk RS dan kadar
kalsium serum tidak berubah secara dramatis selama 10 hari dirumah sakit. Prevalensi
hyperphosphatemia pada hari pertama adalah 90,5% (95% CI: 81,5-99,5) dan pada hari ke-10
dirumah sakit mencapai 66,7% (95% CI: 48,5-84,8). Kesimpulan: Hasil penelitian saat ini
menunjukkan prevalensi 52,5% pasien mengalami hiponatremia, 100% hipokalsemia, dan 90,5%
hyperphosphatemia pada korban crush syndrome akibat gempa pada hari pertama masuk.
Evaluasi selama 10-hari menunjukkan pola penurunan yang lambat, 43,9% masih tetap
mengalami hyponatremic, 92,3% hypocalcemic dan 66,7% hypophosphatemic.

Pendahuluan
Bencana alam seperti gempa bumi tidak bisa ditebak dan dihindari sehingga membawa cukup
banyak pengaruh bagi kesehatan penduduk (1). Gempa bumi dapat menyebabkan kematian
langsung oleh karena dapat merusak organ vital (2). Namun, kematikan yang tertunda akibat
crush sindrom adalah penyebab kematian paling umum kedua pada korban gempa setelah
kematian yang timbul akibat trauma pada korban gempa bumi (3). Crush syndrome terjadi
setelah adanya traumatik rhabdomyolysis akibat jangka panjang dan tekanan konstan pada
muscle bulks. Ruptur pada membran rhabdomyocyte menyebabkan terjadinya perpindahan isi sel
menuju aliran darah dan masuknya isi darah ke dalam sel (4). Hal ini menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit seperti hiperkalemia, myoglobinuria, hyperphosphatemia,
hipokalsemia, dll (5-7). Ada penelitian yang menunjukkan bahwa ketidakseimbangan elektrolit
sering terlihat pada korban gempa dengan crush sindrom; hiperkalemia adalah yang paling
berbahaya dan menyebabkan proporsi kematian yang cukup besar diantara pasien-pasien ini (8).
Korelasi ketidakseimbangan elektrolit lainnya dengan mortalitas dan hasil yang buruk juga telah
terbukti. Namun, ada sedikit evaluasi data ketidakseimbangan elektrolit pada pasien crush
sindrom naksir dan beberapa penelitian yang tersedia dalam hal ini (11/9). Alasannya
mungkin ditemukan dalam situasi kacau setelah bencana dan kurangnya data yang dapat
diandalkan. Penelitian ini dirancang bertujuan untuk mengevaluasi tren ketidakseimbangan
elektrolit pada pasien dengan crush syndrome akibat gempa bumi.
2.Metode
2.1. Desain penelitian dan pengaturan

Dalam penelitian cross-sectional ini, data korban gempa Bam dinilai secara retrospektif untuk
mengevaluasi perubahan kadar elektrolit serum selama 10 hari termasuk natrium, kalsium, dan
fosfor. Perubahan kalium selama 20-hari telah dilaporkan dalam artikel lain secara
komprehensif. Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Shahid Beheshti University of Medical
Science, Teheran, Iran. Selama penelitian dilakukan, peneliti berpegang pada prinsip-prinsip
Deklarasi Helsinki dan kerahasiaan informasi pasien.

2.2. Subjek Penelitian

Segera setelah gempa Bam pada tahun 2003 (Kerman provinsi, tenggara Iran), database
diciptakan berdasarkan kuesioner yang didistribusikan oleh Iran Society of Nephrology dengan
asosiasi International Society of Nephrology di 7 kota besar termasuk 15 pusat kesehatan. Dalam
database ini, data 4552 korban gempa tercatat dalam database. Data dalam database ini
digunakan untuk mencapai tujuan penelitian. Rincian pengumpulan dan manajemen data telah
dijelaskan dalam penelitian sebelumnya (12-14). Pasien yang menderita crush sindrom, kadar
elektrolit serum termasuk natrium, kalium, kalsium, dan fosfor dicatat selama minimal 3 hari.
Pasien yang berusia dibawah 15 tahun, mereka yang memiliki penyakit ginjal kronis dan pasien
dengan kadar creatine phosphokinase (CPK) yang tidak pernah diperiksa dikeluarkan dari
penelitian. Crush syndrome didefinisikan sebagai cedera traumatis yang menyebabkan
peningkatan kadar kreatinin lebih dari 1,66 mg/dL dan CPK lebih dari 1000 IU/L pada
setidaknya 2 kali pengukuran selama rawat inap (15). Kadar natrium dibawah 135 mEq / L
dianggap sebagai hiponatremia dan lebih dari 145 mEq/L hipernatremia. Hipokalemia
didefinisikan sebagai kadar kalium serum dibawah 3,5 mEq/L dan kadar lebih dari 5 mEq/L
sebagai hiperkalemia. Selain itu, kadar kalsium lebih dari 10,2 mg/dL dan kurang dari 8,7 mg /
dL masing-masing didefinisikan sebagai hiperkalsemia dan hipokalsemia. Kadar fosfor normal
dianggap antara 2,5-3,4 mg/dL (16). \

2.3. Analisis statistik

Data dianalisis dengan menggunakan STATA 11.0 software statistik. Kadar serum setiap
elektrolit dievaluasi dan sebagai nilai rata-rata standar deviasi (SD). Setelah itu, prevalensi
ketidakseimbangan elektrolit termasuk hiponatremia/hipernatremia, hipokalsemia/hiperkalsemia,
dan hypophosphatemia/hyperphosphatemia dilaporkan sebagai persentase dan 95% CI.

3. Hasil :

Hanya 118 pasien dengan usia rata-rata 25,6 6,9 tahun memiliki evaluasi elektrolit yang
didokumentasikan selama 3 hari pertama cedera (57,3 laki-laki). Data demografi, klinis dan
laboratorium dari pasien ini disajikan dalam tabel 1. Rata-rata dan SD natrium, kalium, kalsium
dan fosfor dalam 3 hari pertama adalah masing-masing 133,8 9,5 mEq/L, 5,7 1,3 mEq/L,
5.2 1,6 mE /L dan 6,2 1,6 mEq / L. Kecenderungan perubahan kadar rata-rata dari ion
disebutkan dengan CI 95% selama 10 hari masa follow-up ditunjukkan pada Gambar 1 dan
tabel 2 sampai 4. Pada hari pertama rawat inap, 52,5% (95% CI: 42,7-62,3) pasien mengalami
hiponatremia dan 6,9% (95% CI: 1,9-11,9) mengalami hipernatremia (tabel 2). Angka ini serupa
sampai hari ke-8 rawat inap. Namun, pada hari-hari 9 dan 10, prevalensi hiponatremia menurun
dan masing-masing mencapai 45,5% (95% CI: 30,5-60,4) dan 43,9% (95% CI: 28,5-59,3) (angka
1). Kadar kalsium serum tidak berubah secara dramatis selama 10 hari rawat inap. Hal yang
menarik adalah prevalensi hipokalsemi mencapai 100,0% (95% CI: 99,0-100,0) pada hari
pertama masuk. Namun, bahkan setelah 10 hari rawat inap dirumah sakit, hipokalsemia
terdeteksi pada 92,3% (95% CI:81,8-100,0) dari pasien. Pada hari ke-10 3,8% (95%
CI: 0,1-11,4) dari pasien mengalami hiperkalsemia (tabel 3 dan angka 1). Prevalensi
hyperphosphatemia pada hari pertama adalah 90,5% (95% CI: 81,5-99,5) dan tidak ada kasus
hypophosphatemia yang muncul. Meskipun prevalensi dari hyperphosphatemia terus menurun,
pada 10 hari rawat inap 66,7% (95% CI: 48,5-84,8) dari
pasien masih mengalami hyperphosphatemia . Hypophosphatemia terlihat pada 3,7% (95% CI:
0,0-11,0) dari pasien pada hari ke-10 (table 4 dan angka 1).

4. Diskusi :

Hasil penelitian ini menunjukkan prevalensi hiponatremia mencapai 52,5%, hipokalsemia

mencapai 100%, dan hyperphosphatemia 90,5% pada pasien crush sindrom pada korban gempa
Bam pada hari pertama masuk ke RS. Evaluasi dari 10-hari tren elektolit menunjukkan pola
penurunan yang lambat dari ketidakseimbangan ini karena setelah 10 hari, 43,9% masih tetap
mengalami hyponatremic, 92,3% tetap mengalami hypocalcemic, dan 66,7% tetap mengalami
hypophosphatemic. Pada sebuah penelitian oleh Zhang et al. yang mengevaluasi 180 korban
gempa bumi Wenchuan, prevalensi hiponatremia dilaporkan menjadi 50,6%. Mereka
menyatakan bahwa hiponatremia meningkatkan kemungkinan kematian pada korban gempa
hingga 5,74 kali (9). Namun, dalam penelitian lain prevalensinya dilaporkan bervariasi dari
14,5% hingga 75% (10, 11, 17, 18). Perbedaan ini mungkin karena ukuran sampel yang kecil
dalam beberapa penelitian dan berbagai kriteria yanga ada dalam mendiagnosis hiponatremia.
Selain perbedaan tersebut, evaluasi tren hiponatremia dalam penelitian ini menunjukkan bahwa
ketidakseimbangan elektrolit ini bertahan pada 43,9% korban bahkan sampai hari ke-10.

Alasan tingginya prevalensi hiponatremia mungkin karena kadarnya yang tinggi dalam cairan
dan jenis cairan yang diberikan. Sejak serum bikarbonat harus ditambahkan kedalam cairan yang
diterima pasien untuk memberikan alkalisasi urin, dokter umum lebih menyukai pemilihan half
saline karena takut akan peningkatan tonisitas cairan yang dapat menyebabkan hiponatremia.
Volume cairan yang tinggi dibutuhkan untuk menghasilkan setidaknya 1cc urine / kg / jam, yang
mungkin mencapai 6 -10 liter per hari, dapat menjadi alasan terjadinya dilutional hiponatremia.
Namun, natrium serum pada pasien hyponatremic biasanya berkisar antara 130 -135 dan
sebagian besar asimtomatik dan jinak. Pada crush sindrom, hipokalsemia dapat terjadi karena 2
alasan. Akibat adanya perbedaan permeabilitas membran sel karena crush sindrom, kalsium
memasuki sel dan fosfor akan keluar dari sel. Fosfor meninggalkan sel dan dengan kalsium,
fosfor akan menyebabkan ekskresi ion kalsium. Di sisi lain, cedera ginjal dapat mencegah
sintesis bentuk aktif dari vitamin D dan mengintensifkan hipokalsemia (19). Sejak hipokalsemia,
meningkatkan cardiotoxicity hiperkalemia, mengoreksi konsentrasi serum ion ini sangat penting
(20). Temuan menarik dari penelitian ini adalah prevalensi 100% hipokalsemia pada pasien,
meskipun bersifat asimtomatik. Mungkin ada 2 alasan tingginya prevalensi ini. Pertama,
pengukuran yang dilaporkan adalah total kalsium dan mungkin hasilnya akan
berbeda jika mereka dikoreksi berdasarkan kadar protein dan kadar bebas kalsium dihitung. Di
sisi lain, perlu diketahui bahwa selama 10 hari hanya sebagian kecil dari kasus hipokalsemia
yang dikoreksi. Sebagai tambahan, peran resusitasi cairan yang kuat, alkalisasi urin,
dan hiperfosfatemia (karena adanya gabungan kalsium dan sedimentasi) tidak boleh diabaikan.
Hyperphosphatemia tidak mengancam jiwa, namun dalam fase akut dapat menyebabkan
hipotensi, hyperreflexia dan bahkan kejang (19, 21). Temuan dari penelitian ini menunjukkan
bahwa sebagian besar korban gempa mengalami hyperphosphatemia. Tentu saja sekitar setengah
dari kasus hyperphosphatemic terjadi karena koreksi cairan sampai hari ke-10 dari pasien rawat
inap. Hampir tidak ada kasus hyperphosphatemia yang bersifat simptomatik.

5. Keterbatasan: Hanya ada sedikit pasien yang diteliti karena banyaknya data yang hilang,
yang merupakan masalah umum penelitian. Misalnya pada Gempa Wenchuan di Cina kadar
natrium serum hanya tersedia pada 180 pasien (9). Di sisi lain, penelitian ini bersifat multi-center
dan karena itu perbedaan dalam pengelolaan pasien diberbagai pusat dan tidak mengetahui jenis
dan tingkat keparahan trauma menjadi keterbatasan penting dari penelitian ini. Karena informasi
pada manajemen dan hasil terapi pada pasien crush sindrom masih jarang, penulis memutuskan
untuk melakukan penelitian ini dan mempublikasikan temuan ini meskipun terdapat keterbatasan
yang telah disebutkan.

6. Kesimpulan : Hasil penelitian ini menunjukkan terdapat prevalensi 52,5%

mengalami hiponatremia, 100% mengalami hipokalsemia, dan 90,5% mengalami
hyperphosphatemia pada pasien crush sindrom pada korban gempa bumi Bam pada hari pertama
masuk RS. Evaluasi dari 10-hari tren elektrolit menunjukkan pola penurunan yang lambat karena
setelah 10 hari, 43,9% masih tetap mengalami hyponatremic, 92,3% tetap mengalami
hypocalcemic, dan 66,7% tetap mengalami hypophosphatemic.