PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

No MAP: FT/2016/0001
BEASISWA TAHUN 2016
Waktu Cetak:24 Peb 2016 15:19:28

Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa di Universitas Negeri Malang, dengan
keterangan sebagai berikut:

A. IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama Lengkap : AMIRUL ANWAR ()

2. NIM/DNI : 140513604245
3. Tempat/Tanggal Lahir : KABUPATEN TULUNGAGUNG / 27 Jan 1996
4. Agama : Islam
5. Fakultas : Fakultas Teknik
6. Jenjang Program Studi/Jurusan : S1 Pendidikan Teknik Otomotif/Teknik Mesin
7. Alamat di Malang :
8. No. Telp Rumah/Kost di Malang : */-jln candi 2A no 139 klasmen karang besuki malang
9. No HP : 085735856644

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2016, dengan melampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1. Nama Ayah : ASPRONI (Masih Hidup)

2. Nama Ibu : sumilah (Masih Hidup)
3. Pekerjaan Ayah/Wali * : Kuli Bangunan
4. Pekerjaan Ibu : Lain-Lain
Penghasilan Ayah/Wali
5. : Rp. 3,000,000.00
(Rp)
6. Penghasilan Ibu (Rp) : Rp. 0.00
7. Alamat Orang Tua : ds.banjarejo kec rejotangan kab.tulungagung
8. No. Telp :*
9. No. HP : 085736795615
10. Jumlah Tanggungan :4
Daftar anggota keluarga sesuai yang tertera di Kartu Keluarga:

No. Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan / Sekolah Hubungan Keluarga
1 diki kurniawan tulungagung, 1998-01-31 sekolah Adik
2 Sumilah Blitar, 1972-05-14 ibu rumah tangga Ibu
3 suhan asmayzul faril tulungagung, 2009-07-31 sekolah Adik
4 Asproni tulungagung, 1967-08-09 kuli bangunan Ayah

C. KETERANGAN BELAJAR:

1. Prestasi Belajar tiap Semester :

a. Semester Ganjil : Thn 2014 / 2015 SksN 23 sks 23 IP 2,95
b. Semester Genap : Thn 2014 / 2015 SksN 46 sks 23 IP 3,06
c. Semester Ganjil : Thn 2015 / 2016 SksN 69 sks 23 IP 3,20
2. IP Kumulatif
Jumlah sksn : 69 / Jumlah sks : 23 | IPK : 3,07

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan Nama Ormawa Nomor dan Tgl. SK/Tahun

2. Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :
Juara Kegiatan Tahun/Tingkat

E. Riwayat Beasiswa:

No Nama Beasiswa Tahun

F. KETERANGAN LAIN:

1. Surat Keterangan Yatim Piatu dari

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.
Malang, 24 Peb 2016
Ketua Jurusan / Kaprodi, Pemohon

Drs. Imam Muda Nauri, S.T., M.T. AMIRUL ANWAR

NIP. 19591224 198601 1 001 Mengetahui dan Menyetujui NIM. 140513604246
Wakil Dekan III,
Fakultas Teknik

Prof. Dr. Marji, M. Kes

NIP. 19590203 198403 1 001