I. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
II. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.
,
Pihak I Pihak II
( ) ( )
Saksi-saksi
1.
2.
3.