Nama :
Nim :
Angkatan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. HP :
Sosmed (WA/Line/IG) :
Pengalaman Organisasi :
Bidang
Pengembangan Minat dan Informasi dan
Bakat Komunikasi
Pengembangan Sumber Daya
Dana dan Usaha
Mahasiswa
Advokasi Pergerakan Pemberdayaan
Mahasiswa Perempuan
Nb : Maksimal 2 Pilihan Bidang
Alasan :
Motto Hidup :