Anda di halaman 1dari 1

Palembang , 20

PERIHAL : Permohonan untuk Kepada Yth


Mendapatkan Surat Bapak / Lurah Duku
Izin Nikah / Kawin Kecamatan IT TIGA
Di
PALEMBANG

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Tempat/ Tanggal Lahir :