a) (MALAYSIAN PEPPER BOARD) Lot 1115, Jalan Utama, ay 93450 Kuching, Sarawak, Malaysia MPBY 9 Tel: 082-331811 Fax: 082-336877 | GAMBAR tessca iia sara Laman web: www.mpb.gov.my BERUKURAN PASPOT | ere PPL-SS14 LEMBAGA LADA MALAYSIA BORANG PERMOHONAN PROGRAM PEMBANGUNAN USAHAWAN 4) Pengeluaran Keratan Lada 2) Unusniaga Jual Beli Lada Kategori Permohonan Usahawan Yang Dipilih (Sila tanda pada kotak berkenaan) (Sila isi bahagian |, II dan IV) (Sila isi bahagian |, I dan IV) BAHAGIAN | - MAKLUMAT PEMOHON a) Nama Penuh (DALAM HURUF BESAR) Untuk Kequnaan Pejabat Sahaja b) No. Kad Pengenalan TARIKH PERMOHONAN DITERIMA, ©) Warganegara d) Jantina : Lelaki / Perempuan * DAERAH/DUN ) Status : Bujang / Berkahwin / Janda / Duda / Balu * KAWASAN/PARLIMEN Taraf Pendidikan : Pendapatan Semasa (RM) :... Alamat Kediaman : . | TARIKH LESEN DIKELUARKAN Alamat Premis : . NOMBOR LESEN No. Telefon (Rumah/Pejabat): No. HIP: . Emel:| BAHAGIAN I~ PENGELUARAN KERATANLADA =| —SOSC~S~S~™S 1. Maklumat Tanaman Lada 7 | a) Luas tanah yang telah ditanam dengan lada : os hektar ) Bilangan pokok lada : r 7 c) Pernah membekal keratan lada: Ya() Tidak( | d) Variati ada yang ditanam Usia Bilangan pokok ‘Semongok Emas [a semorgckanan T in| ji, Kuching Ya() Tidak(—) Perosak Penyakit Tingid Bud Reput Akar e) Adakah kebun anda pemah diserang penyakit/perosak Jika Ya, sila tandakan /jenis penyakit/perosak Nematode Black Berry Aphid Kulat Mealy Bug Virus 2. Amalan Pertanian Bil Aktiviti Diamaikan Tidak diamaikan Pembajaan | Kawalan penyakit Pemangkasan Kawalan rumpai ol al ol} ny] ‘Semaian keratan 3. Maklumat Pengalaman a) Jika tuan/puan pernah menghadiri Kursus berkaitan penanaman lada anjuran oleh mana-mana agensi sila nyatakan jenis kursus, agensi penganjur dan tarikh) i, Jenis kursus ji. Penganjur ii, Tarikh Kursus“BAHAGIAN Ill - URUSNIAGA JUAL BEL! LADA Th Butir Penyertaan Bumiputera Dan Kemudahan Yang Disediakan Dalam Perniagaan Lada (“*Maktumat Butir-butir Pembelian Lada (Tempoh Enam (6) Bulan Sebelumnya) _ a.) (i) Butir-butir premis simpanan lada 1 Alamat premis simpanan lada hitam - Kapasiti* (dalam bilangan Tandakan (vj jika hendak | digunakan sebagai bonded | store (i) Jumlah berat lada yang disimpan pada tarikh permohonan: ’.) Alat timbang yang akan digunakan untuk perniagaan lada : (ini Harus Disertai Dengan Salinan Sil Pendaftaran) Tarikh Diperiksa oleh Pihak Berkuasa No. Pendaftaran alat-alat Timbang Kapasiti Timbangan c.) Kenderaan sendiri yang akan digunakan untuk perniagaan lada : Jenis Kenderaan (Van, Lori, Pickup dil) Berat Muatan (dalam tan) No. Pendaftaran 2. Kawasan Membeli Lada a.) Nyatakan kawasan mana tuan akan membeli lada : | 3. Buti ‘Butir Pekerja Berkuasa a.) Berikan butir-butir semua orang yang biasanyalakan menjalankan pemiagaan lada bagi pihak tuan Nama penuh (dalam HURUF Pertalian | Nyatakan sama ada KAD BESAR), No. Kad Pengenalan dengan | KEBENARAN + diperlukan | Tandatangan | dan Alamat _ pemohon *(Ya/Tidak) | 4 / |*Potong yang tidak berkenaan | b,) Jika sesiapa yang dinyatakan di (a) memerlukan KAD KEBENARAN untuk membeli lada hitam bagi pihak tuan di luar bangunan perniagaan, sila nyatakan kawasan di mana mereka membeli lada . . ~ Pengalaman dahulu dalam Nama pekerja berkuasa Kawasan pengendalian ee stecsbiiaaa KAD KEBENARAN membolehkan pemegangnya membeli lada bagi pihak pelesen di tempat-tempat yang di nyatakan dalam kad itu ¢.) Untuk setiap pekerja yang disebut di (a). Sila lekatkan sekeping gambar berukuran paspot yang baru di ruang yang disediakan di bawah dan kepilkan 2 keping gambar lain untuk KAD KEBENARAN jika memerlukan. LETAKKAN GAMBAR LETAKKAN GAMBAR LETAKKAN GAMBAR BERUKURAN PASPOT BERUKURAN PASPOT BERUKURAN PASPOT Nama: Nama: . No. KP: No. KP:. BAHAGIAN IV -PENGAKUAN a.) Saya mengaku bahawa semua keteranganibutir yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar mengikut sepenuh pengetahuan saya. Saya sedar bahawa jika keterangan- keterangan/butir-butir yang diberikan didapati tidak benar, maka permohonan ini akan dibatalkan dengan serta-merta, ‘Tandatangan Pemohon Nama Penuh Pemohon (Dalam Huruf Besar) Jawatan Pemohon Paton vana tidak herkenaans UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA ULASAN PEGAWAI PEMPROSES: Tapak Pengeluaran Keratan / Premis Perniagaan telah diperiksa_| Y@ Catatan / Ulasan: Nama & Tandatangan: Tarikh pemeriksaan BIO) Ce (CPST TN | . Disokong Ulasan: Tidak Disokong Nama & Tandatangan’ Tarikh KELULUSAN KETUA BAHAGIAN TANAMAN, PENGEMBANGAN DAN PENGGIAT INDUSTRI Ditulus Ulasan: Tidak Dilulus Nama & Tandatangan: Tarikh,