KLINIK IMS

RMP No Dokumen : RMP/BD/VI/14/2016

No Revisi : 00
TanggalTerbit : 1 Mei 2016
Halaman : 1 dari 5

KABUPATEN MAGELANG Dr. Yuniar, M.P.H

NIP. 197006092002122002

Sarana Yang Resiko yang Melekat Penanggung

No Kegiatan Dimensi Mutu Kriteria Diterima Proses SOP
Dibutuhkan Jawab
1. Menerima Pasien - Rekam medis - Kelengkapan - Nomor rekam medis, - Rekam medis - SOP membuat Petugas
rekam medis nama pasien, nama tertukar larutan klorin 0,5 IMS
kepala keluarga, umur, - Salah poli tujuan - SOP pelayanan
alamat, pekerjaan, - Salah diagnosa petugas administrasi
alergi obat, tanggal, - Kesalahan dalam - SOP pencegahab
anamesa, diagnosa, pemberian terapi infeksi nosokomial
tindakan, terapi, - Menghambat - SOP pengambilan
petugas, tindak lanjut pelayanan specimen
(ketidakpuasan - SOP penggunaaan
pelanggan) anuscopy
- Pelayanan lama - SOP penggunaan
- Buku register - Kelengkapan - No, tgl, nama pasien, - Tidak mengetahui spekulum
IMS pengisian nama kepala keluarga, riwayat kesehatan
- no KTP, tgl lahir, jenis dari pasien
kelamin, status nikah,
kalli kunjungan,
pendidikan, hub sex
terakhir, jml kehamilan,
keluhan, jml pasangan,
kontrasepsi, hasil lab,
 diagnosa, jml obat,

KLINIK IMS

RMP No Dokumen : RMP/BD/VI/14/2016

No Revisi : 00
TanggalTerbit : 1 Mei 2016
Halaman : 2 dari 5

KABUPATEN MAGELANG Dr. Yuniar, M.P.H

NIP. 197006092002122002
- Rujukan - Kelengkapan - No, tgl, asal poli, nama
Internal pengisian pasien, nama kepala
Menerima keluarga, no rekam
medis, alamat,
diagnosa
- No, tgl, poli tujuan, no
Mengirim rekam medis, diagnosa
2. Anamnese - A - Berfungsi - Berfungsi dengan - Menggannggu
TK dengan baik baik pelayanan
- Kelengkapa - Kesalahan
- Rekam n rekam medis - Menuliskan hasil diagnosa
medis IMS anamnesa ke rekam - Kesalahan
medis pasien dengan terapi
cermat dan teliti - Keadaan
pasien tidak
membaik
4. Pemeriksaan - Blangko - Kelengkapa - Terdapat identitas - Maksud dan -
Penunjang (bila rujukan n pengisian pasien, (nama, umur, tujuan rujukan tidak
diperlukan) internal rujukan alamat), diagnosa sesuai dengan
- Buku - Kelengkapa sementara, tujuan kebutuhan tindakan
rujukan n pengisian buku rujukan, medis
internal rujukan treatment/terapi yang

5. Rujukan Internal/
Eksternal (bila perlu)
sudah dilakukan, tanda
tangan perujuk
- Blangko - Kelengkapa - Terdapat identitas - Maksud dan -
rujukan n pengisian form pasien, (nama, umur, tujuan rujukan tidak
sesuai

KLINIK IMS

RMP No Dokumen : RMP/BD/VI/14/2016

No Revisi : 00
TanggalTerbit : 1 Mei 2016
Halaman : 3 dari 5

KABUPATEN MAGELANG Dr. Yuniar, M.P.H

NIP. 197006092002122002
- Buku rujukan alamat), diagnosa dengan kebutuhan -
sementara, tujuan tindakan medis
rujukan,
treatment/terapi yang
sudah dilakukan, tanda
tangan perujuk
6. Tindakan - Alat - Kelengkapa - Tersedia masker - Resiko -
pelindung diri n alat pelindung dan handschoen infeksius
- Informed diri - Nama, umur, - Tanggung
consent - Kelengkapa alamat (wali), nama jawab dan tanggung
n pengisian umur, alamat, nomor gugat terhadap
blangko rekam medik (pasien), tindakan yang
tanggal tindakan, dilakukan
ditandatangani oleh - Kesalahan
petugas dan wali/ tindakan
pasien - Pelayanan
- Alat kesehatan lama
- Bak sesuai dengan standar
 Instrumen - Alat yang dipersyaratkan
- Specime kesehatan
n lengkap dan steril
- Spekulu
m Vagina
- Object
Glass
- Lidi
Kapas
- Handsch
oen

KLINIK IMS

RMP No Dokumen : RMP/BD/VI/14/2016

No Revisi : 00
TanggalTerbit : 1 Mei 2016
Halaman : 4 dari 5

KABUPATEN MAGELANG Dr. Yuniar, M.P.H

NIP. 197006092002122002
- Anuscopy
- Cairan
desinfectan
- Clorin
- Baskom
- Safety box
7. Konseling - Buku - Informatif - Menarik, mudah - Kesalahan -
Konseling - Ketersediaa dipahami dalam komunikasi
- Leaflet n alkon - Tersedia kondom - Pasien tidak
- Alkon memahami
(kondom) penjelasan
petugas
 Perilaku sex tidak
aman
8. Menulis Resep - ATK - Berfungsi - Berfungsi dengan - Mengganggu -
- dengan baik baik pelayanan
- Resep - Kelengkapa - Tanggal resep, - Kesalahan
n pengisian nama dokter, nama terapi
pasien, nama kepala - Keadaan
keluarga, umur, alamat, pasien tidak
diagnosa dan jenis obat membaik
9. Dokumentasi - ATK - Berfungsi - Berfungsi dengan - Mengganggu -
- Buku dengan baik baik pelayanan
register IMS

KLINIK IMS

RMP No Dokumen : RMP/BD/VII/2016

No Revisi : 00
TanggalTerbit : 1 Mei 2016
Halaman : 5 dari 5

KABUPATEN MAGELANG Dr. Yuniar, M.P.H

NIP. 197006092002122002
- Buku rujukan
Internal
- Buku
Informed
consent
- Surat kontrol
- Buku surat
kontrol