FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : POLI POLIA

KECAMATAN : POLI POLIA
BULAN : MEI

Kegiatan
Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobata
sehari-hari
Jml.
Jml. Tek.
Jml. Panti 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT Kole Asa Lansia
No Nama Desa Posyan Wredh Darah Ggn Ggn dgn
Hb ster m Ggn Pengl
du Ggn Ggn Pend Lain- Kelaina Dioba
a L P L P L P Kura ol DM Urat ginjal kogni ihata engar lain
ME n ti
L P L P L P A B C L K T R ng tingg tingg tif n an
B L B L B L B L B L B L i i

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 WUNDUBITE 1 28 31 13 17 4 7 5 9 4 5 2 1 1 1 3 3

2 INOTU MEWAO 1 26 29 10 13 5 8 3 7 2 8 2 1 4 2 3 4

3 TAOSU 1 26 30 12 15 6 9 6 5 1 1 2 2 4 5 2 3

4 POLENGA JAYA 1 25 28 10 15 5 9 4 8 2 6 1 2 3 6 3 1

5 PANGI - PANGI 1 27 32 11 12 4 6 2 7 2 8 0 1 2 2 4 5

6 ANDOWENGGA 1 31 36 13 15 7 9 3 6 3 5 1 2 1 3 1 3

7 POLEMAJU JAY 1 28 32 7 10 4 6 4 6 3 2 2 1 2 1 2 6

8 WIA WIA 1 29 35 13 16 6 11 2 8 2 1 0 1 4 3 4 8

9 TOKAI 1 25 33 8 12 5 11 8 5 3 3 2 4 2 1 6 1

10 POLI - POLIA 1 35 41 19 15 10 12 4 7 3 5 3 5 2 4 8 2
11 HAKAMBOLOLI 1 23 27 10 13 6 9 5 8 3 7 2 3 4 1 6 7

12 PUNDOKULO 1 26 34 9 14 4 5 7 10 5 6 2 4 2 1 2 4
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. Firman MN, S.Kep

19770216 200003 1 00 1
USIA DI PUSKESMAS

Pengobatan Konseling
Jml.
Pembe Jml.
Panti Kunjun
Penyul rdayaa Wredh gan Ket.
Diruju uhan n
B L S a
Lansia
k dibina Rumah

22 23 24 25 26 27 28

13

14

13

13

11

19

10

16
18

Pengelola Program
Kesehatan Lansia

Erce AKML
19770504 200604 2 014

O
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kegiatan Jumlah Kasus

Kunjungan Umur Hasil Pemeriksaan Pengobatan
sehari-hari Konseling
No Nama Lansia Gula
45-59 60-69 >70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Asam Urat Ggn Ggn Ggn Ggn
B L Darah
ginjal tif hatan garan Diobati Dirujuk B
kogni Pengli Penden L S
P/L P/L P/L A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua Kader Posyandu

..................................... ..................................
KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Penyul Pemberd
ayaan Ket.
uhan Lansia

20 21 22

Ketua Kader Posyandu

.....................................