Anda di halaman 1dari 2

Nama : Nama : Nama :

Tpt /Tgl. Lahir : Tpt /Tgl. Lahir : Tpt /Tgl. Lahir :


Alamat : Alamat : Alamat :

AB AB AB
Rh Rh Rh
Golongan darah Golongan darah Golongan darah

Nama : Nama : Nama :


Tpt /Tgl. Lahir : Tpt /Tgl. Lahir : Tpt /Tgl. Lahir :
Alamat : Alamat : Alamat :

AB AB AB
Rh Rh Rh
Golongan darah Golongan darah Golongan darah

Nama : Nama : Nama :


Tpt /Tgl. Lahir : Tpt /Tgl. Lahir : Tpt /Tgl. Lahir :
Alamat : Alamat : Alamat :

AB AB AB
Rh Rh Rh
Golongan darah Golongan darah Golongan darah
Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Puskesmas Kecamatan Poli-Polia Puskesmas Kecamatan Poli-Polia Puskesmas Kecamatan Poli-Polia

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


Tanda Tangan Poli-Polia, Tanda Tangan Poli-Polia, Tanda Tangan Poli-Polia,
Pemilik Pemeriksa Pemilik Pemeriksa Pemilik Pemeriksa

(.....................) (.....................) (.....................) (.....................) (.....................) (.....................)

Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Puskesmas Kecamatan Poli-Polia Puskesmas Kecamatan Poli-Polia Puskesmas Kecamatan Poli-Polia

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


Tanda Tangan Poli-Polia, Tanda Tangan Poli-Polia, Tanda Tangan Poli-Polia,
Pemilik Pemeriksa Pemilik Pemeriksa Pemilik Pemeriksa

(.....................) (.....................) (.....................) (.....................) (.....................) (.....................)

Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur Pemerintah Kabupaten Kolaka Timur
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Puskesmas Kecamatan Poli-Polia Puskesmas Kecamatan Poli-Polia Puskesmas Kecamatan Poli-Polia

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


Tanda Tangan Poli-Polia, Tanda Tangan Poli-Polia, Tanda Tangan Poli-Polia,
Pemilik Pemeriksa Pemilik Pemeriksa Pemilik Pemeriksa

(.....................) (.....................) (.....................) (.....................) (.....................) (.....................)

Anda mungkin juga menyukai