Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

RSUD PANGLIMA SEBAYA


Jalan Kesuma Bangsa Kilometer 5 Tana Paser Kode Pos 76211
Telepon (0543) 24563 Faksimile (0543) 23294 E-mail : panglimasebayarsud@yahoo.co.id

PENANDAAN LOKASI OPERASI WANITA

Prosedur : ________________________ Tanggal Prosedur : ________________

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

_____________________________ _______________________________
Nama Pasien : _________________ Nama Dokter : _________________
Tanggal : _________________ Tanggal : _________________
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
RSUD PANGLIMA SEBAYA
Jalan Kesuma Bangsa Kilometer 5 Tana Paser Kode Pos 76211
Telepon (0543) 24563 Faksimile (0543) 23294 E-mail : panglimasebayarsud@yahoo.co.id

PENANDAAN LOKASI OPERASI PRIA

Prosedur : ________________________ Tanggal Prosedur : ________________

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

_____________________________ _______________________________
Nama Pasien : _________________ Nama Dokter : _________________
Tanggal : _________________ Tanggal : _________________

Anda mungkin juga menyukai