Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
_____________________________ _______________________________
Nama Pasien : _________________ Nama Dokter : _________________
Tanggal : _________________ Tanggal : _________________
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
RSUD PANGLIMA SEBAYA
Jalan Kesuma Bangsa Kilometer 5 Tana Paser Kode Pos 76211
Telepon (0543) 24563 Faksimile (0543) 23294 E-mail : panglimasebayarsud@yahoo.co.id
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
_____________________________ _______________________________
Nama Pasien : _________________ Nama Dokter : _________________
Tanggal : _________________ Tanggal : _________________