REFERAT

PUBERTAS PREKOKS

Disusun Oleh:
Yulinar Firdaus Yustisiawandana

Pembimbing :
dr. Kuriawati, Sp. A
G4A016042

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
PUBERTAS PREKOKS

Disusun Oleh :
Yulinar Firdaus Yustisiawandana
G4A016042

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik

di bagian Ilmu Penyakit Anak
RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo

Disetujui dan disahkan,

pada tanggal September 2017

Pembimbing

dr. Kurniawati, Sp. A

 I. PENDAHULUAN

Pubertas merupakan masa peralihan antara masa kanak-kanak dan dewasa yang
berlangsung dalam tahapan-tahapan dan dipengaruhi oleh sejumlah faktor neuroendokrin
yang kompleks. Hal ini disebabkan oleh serangkaian hormon yang dikirim dari otak ke
kelenjar pituitari yang kemudian dihantarkan menuju kelenjar seks, ovarium pada anak
perempuan dan testis pada anak laki-laki. Kelenjar tersebut menghasilkan hormon
seksual, estrogen pada anak perempuan dan testosteron pada anak laki-laki, yang
menyebabkan perubahan fisik pada masa pubertas. Pubertas normal membutuhkan sekitar
empat sampai lima tahun pada kedua jenis kelamin namun dimulai lebih awal pada anak
perempuan daripada anak laki-laki10.
Tanda pertama pubertas pada anak perempuan adalah tumbuhnya payudara,
yang dapat dimulai antara usia 8-14 tahun tapi biasanya dimulai sekitar usia 11 tahun.
Tumbuhnya rambuh kemaluan (pubes) mengikuti beberapa bulan kemudian, dan biasanya
dimulai sekitar 2 tahun diikuti dengan menstruasi setelah tumbuhnya payudara pertama
kali. Anak perempuan mengalami pertumbuhan yang cukup cepat pada awal masa
pubertas dan pada saat mereka memulai menstruasi, sebagian besar anak perempuan akan
memulai menstruasi mereka pada saat mereka berusia 13 tahun. Pada anak laki-laki,
tanda awal pubertas adalah testis semakin besar, setelah beberapa bulan diikuti dengan
penis yang mulai membesar dan tumbuh pubes. Hal ini dapat terjadi sekitar usia 9-15
tahun, dengan kebanyakan anak laki-laki mengalami perubahan pertama sekitar usia 12.
Lonjakan pertumbuhan terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan,
biasanya sekitar usia 14 tahun4.
Merupakan hal yang normal jika terdapat variasi di usia di mana pubertas
dimulai dan kebanyakan anak akan memulai usia dua tahun sebelum atau sesudah rata-
rata. Masalah yang paling sering muncul melalui "mistiming" pubertas yang dini atau
tertunda. Pubertas prekoks didefinisikan sebagai tanda-tanda pubertas yang terjadi
sebelum usia 8 tahun pada seorang anak perempuan atau 9 tahun pada seorang anak laki-
laki. Pubertas prekoks terjadi lebih sering pada anak perempuan daripada pada anak laki-
laki, namun hal tersebut belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun dengan ada
riwayat keluarga pubertas dini, terutama pada ibu. Terkadang, terdapat satu bagian dari
proses pubertas yang muncul lebih awal dari biasanya dan berdiri sendiri, yang dikenal
sebagai prematur thelarche jika hanya perkembangan payudara, dan adrenarche
prematur jika hanya tumbuhnya rambut kemaluan tanpa disertai dengan tanda-tanda seks
sekunder lainnya. Maka hal tersebut berbeda dengan pubertas prekoks 6.
 II. TINJAUAN PUSTAKA

1. Pubertas
A. Definisi
Masa pubertas adalah masa peralihan dari kanak-kanak ke remaja. Pubertas
merupakan tonggak penting perkembangan yang dapat dipertimbangkan sebagai urutan
kompleks dari proses biologik yang diawali dengan maturasi progresif karakter seksual
hingga pencapaian kapasitas reproduksi yang sempurna 16.

B. Fisiologi Pubertas
Aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-gonad merupakan dasar utama inisiasi
pubertas sehingga selama pubertas terjadi beberapa perubahan hormonal yaitu
meningkatnya kadar FSH, LH, GH, estrogen dan androgen adrenal (DHEAS)
dehydroepiandrosterone. Peningkatan FSH dan LH ini ada kaitannya dengan maturasi
hipotalamus sehingga merangsang hipofisis anterior untuk meningkatkan sekresi FSH
dan LH. Kadar basal FSH dan LH meningkat sepanjang pubertas. Peningkatan GH
sendiri dimediasi oleh estrogen, yang kadarnya mulai meningkat saat munculnya
pubertas, sehingga berdampak pada kecepatan tumbuh pada masa pubertas. Inisiasi
aktivitas estrogen tampak pada pertumbuhan payudara sedangkan peningkatan sekresi
androgen adrenal ditandai dengan tampilnya rambut pubis 16,19.
Selain GH, hormon lain yang juga berperan dalam kecepatan tumbuh dalam masa
pubertas adalah IGF1 dan steroid gonad, dalam hal ini estrogen. Kecepatan tumbuh
wanita tertinggi terjadi pada awal pubertas sebelum menarke dan mempunyai potensi
tumbuh terbatas setelah menarke GH menstimuli produksi IGF1 di dalam semua jaringan,
konsentrasi di dalam sirkulasi merupakan tumpahan dari hepar. Selama pubertas, efek
umpan balik negatif dari IGF1 pada sekresi GH menjadi berkurang, sebab konsentrasi
IGF1 dan GH tinggi. GH dan IGF1 mempunyai peran yang jelas dalam perubahan
komposisi tubuh yang terjadi pada pubertas, sebab kedua hormon adalah zat anabolik
yang potensial16,20.
Saat mulainya pubertas tergantung genetik, tetapi banyak faktor yang
berpengaruh terhadap saat mulai dan kecepatan pertumbuhan, misalnya nutrisi, kesehatan
secara umum, lokasi geografik, paparan sinar, dan keadaan psikologis. Pada masa akhir
pubertas, sekresi GH mulai turun, kembali pada kadar prapubertas saat memasuki masa
dewasa, meskipun pemaparan berlanjut dengan steroid gonad kadar tinggi .Mekanisme
yang mendasari pubertas yaitu pada perubahan beberapa hormonal yang terjadi selama
pubertas belum banyak diketahui walaupun sudah dikenal bahwa program sistem saraf
pusat yang bertanggung jawab sebagai pemula pubertas. Tampaknya aksis hipotalamus-
hipofisis-gonad berkembang menjadi dua masa selama pubertas. Pertama sensitivitas
terhadap pengaruh negatif atau hambatan dari adanya sirkulasi steroid seks berkadar
rendah dalam masa kanak-kanak turun sampai awal pubertas. Kedua, akhir masa pubertas
didapatkan maturasi dari umpan balik positif dan stimulasi sebagai respon terhadap
estrogen, yang bertaggung jawab untuk lonjakan LH pada pertengahan sklus ovulasi 16.

2. Pubertas Prekoks

A. Definisi
Pubertas prekoks didefinisikan sebagai timbulnya tanda-tanda perkembangan
seks sekunder pada usia kurang dari 8 tahun untuk anak perempuan dan usia kurang dari
9 tahun untuk anak laki-laki. Pubertas prekoks diklasifikasikan atas pubertas prekoks
sentral (GnRH-dependent precocious puberty) dan pubertas prekoks perifer (GnRH-
independent precocious puberty)5.
Manifestasi klinis pubertas prekoks tergantung dari durasi gejala, awitan dan
progresivitas perkembangan fisik, adanya akselerasi pertumbuhan linear, dan majunya
usia tulang. Pubertas prekoks sentral disebabkan oleh aktivasi dini/prematur poros
hipotalamus- pituitari/hipofisis-gonad (HPG). Pada pubertas prekoks sentral, stimulasi
gonadotropin secara fisiologis tetap berasal dari sekresi GnRH (gonadotropin releasing
hormone) hipotalamus. Pubertas prekoks perifer disebabkan oleh stimulasi hormon
steroid seks yang diproduksi bukan akibat sekresi gonadotropin hipofisis akan tetapi
berasal dari sebab endogen (gonad atau ekstragonad) atau sebab eksogen. Hormon steroid
seks endogen itu diproduksi secara otonom oleh gonad atau jaringan ekstragonad atau
disebabkan oleh gonadotropin yang tidak dihasilkan oleh hipofisis atau aktivasi reseptor
gonadotropin14.

B. Etiologi

Etiologi dari pubertas prekoks berdasarkan pembagian klasifikasiannya, yaitu:

1) Pubertas prekoks sentral

Idiopatik (sporadik atau familial)
Kelainan yang terjadi pada sistem saraf pusat seperti, abses, kemoterapi,
granuloma, inflamasi, radiasi, operasi, traumadan kelainan kongenital seperti,
kista arachnoid, hidrosefalus, hamartoma hipotalamus, mielomeningokel,
septooptic dysplasia, kista suprasellar
Tumor:
LH-secreting adenoma, astrositoma, kraniofaringioma, pinealoma ektopik,
ependimoma, glioma termasuk opticglioma yang mungkin berkaitan dengan
neurofibromatosis atau tuberosklerosis
 2) Pubertas prekoks perifer
Kelainan genetik (mutasi): Hiperplasia adrenal kongenital (HAK)
a. Sindrom McCune-Albright
b. Gonadotropin-independent puberty
c. LH receptor-activating mutationsMutasi gen DAX1
Tumor:
a. Tumor adrenal yang mensekresi hormon seks steroid: adenoma, karsinoma,
resistensi glukokortikoid menyeluruh
b. Tumor yang memproduksi gonadotropin: koriokarsinoma, korioepiteloma,
disgerminoma, hepatoblastoma, hepatoma, teratomaTumor ovarium: karsinoma,
kistadenoma, gonadoblastoma, tumor sel granulosa
c. Tumor testis: sel LeydigBentuk yang reversibel atau jarangHipotiroid primer
kronikPemberian steroid seks dari luar atau gonadotropin, termasuk juga yang
iatrogenikKista ovarium14.

C. Epidemiologi
Dari berbagai sumber seluruhnya menyatakan bahwa insiden Pubertas Prekoks
dominan terjadi pada anak-anak perempuan dibandingkan laki-laki. Hal ini dimungkinkan
karena Pubertas Prekoks membawa sifat genetik yang autosomal dominan dan lebih
sering akibat paparan hormon estrogen dini pada usia bayi. Untuk anak perempuan sering
diakibatkan etiologi yang idiopatik dan sebaliknya pada anak laki-laki secara signifikan
terbanyak diakibatkan adanya kelainan pada otak.

D. Faktor Risiko
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kejadian pubertas prekoks meliputi :
Jenis kelamin perempuan.
Umumnya pada ras Afrika-Amerika.
Seseorang yang mengalami Obesitas (Kegemukan).
Terpapar hormon seksual (kosmetik ataupun makanan).
Sedang mengidap suatu penyakit genetik ataupun gangguan metabolik. Pubertas
prekoks banyak ditemui pada pasien dengan sindrom McCune-Albright atau
Hiperplasia Adrenal Kongenital, yaitu suatu kondisi perkembangan abnormal dari
produksi hormon androgen pada laki-laki. Pada kasus yang jarang, Pubertas
Prekoks memiliki hubungan dengan kejadian hipotiroidism8.
E. Patofisiologi
Pubertas prekoks sentral diakibatkan oleh pengaktifan dari hypothalamic
gonadotropin-releasing hormone (GnRH) pulse generator-pituitary gonadotropin-
gonadal axis (GnRH-dependent precocious puberty). Pada pseudoprecocious puberty,
sekresi steroid sex tidak tergantung pada GnRH pulse generator; tipe gangguan ini dapat
berupa isosexual atau kontraseksual11.
Pubertas prekoks diklasifikasikan menjadi sentral gonadotropin dependent,
apabila merupakan hasil maturasi dini dari hipothalamic-pituitary. Pubertas prekoks
sentral merupakan 90% kasus dari pubertas prekoks yang lebih sering terjadi pada anak
perempuan. Selain itu terdapat juga gonadotropin-independent puberty. Hal yang
mendasari pubertas tipe ini adalah peningkatan sekresi steroid sex adrenal atau gonad
serta akibat pajanan steroid eksogen3.
Faktor genetik dan lingkungan mempengaruhi onset pubertas anak. Nutrisi yang
baik merupakan suatu penyebab penurunan usia pubertas. Obesitas pada anak juga
berhubungan terhadap pubertas dini pada anak perempuan, akan tetapi terdapat beberapa
faktor lain yang juga penting dalam menimbulkan pubertas 15.
Dari hasil penelitian pada anak-anak terdapat lesi dalam penjalaran sinyal yang
melingkupi sinyal neural, hormon, reseptor, dan sinyal post-reseptor. Kadar sex steroid
yang abnormal dapat berasal dari endogen (adrenal atau gonad) atau sumber eksogen.
Sumber dari sex steroid eksogen antara lain kontrasepsi oral, krim kulit, plant
phytoestrogen, dan steroid anabolic. Jika sumbernya dari gonad, maka ketergantungan
produksi sex steroid pada aktivitas gonad akan ditemukan. Gonadotropin terkait pubertas
meningkat akibat disregulasi sentral, yang menimbulkan produksi berlebih dari LH
(Luteinizing hormone) dan FSH (Follicle Stimulating Hormone) atau produksi hormone
ektopik ( biasanya neoplasma yang memproduksi hCG) 15,20.
Thelarche merupakan istilah yang digunakan untuk onset dari perkembangan
payudara wanita, yang dikarakteristikan dengan nodul yang kenyal pada jaringan
disekitar aerola yang biasanya dapat dirasakan sewaktu dilakukan palpasi. Pada anak
perempuan yang memiliki berat badan lebih, palpasi dapat membedakan sex steroid-
dependent breast (padat, nodular, dan kemungkinal kenyal) dengan jaringan lemak
( lembut, homogen dan tidak padat). Premature thelarche didefinisikan sebagai
perkembangan payudara tanpa disertai dengan pertumbuhan rambut seks, estrogenisasi
dari mukosa vagina, akselerasi pertumbuhan linear, maturasi cepat dari tulang, bau tubuh
orang dewasa ataupun perubahan tingkah laku khusus yang mengarah pada pubertas yang
telah terjadi9.
Adrenarche merupakan istilah untuk waktu munculnya tanda pubertas terkait
androgen (rambut pubis, jerawat dan bau tubuh dewasa). Pada wanita adrenarche
merupakan akibat dari aktivitas adrenocortical. Pada laki-laki, maturasi adrenal atau
gonad dapat mendorong terjadinya adrenarche15.
 Peningkatan nokturnal pada amplitudo dan pulse dari sekresi GnRH Hipotalamus
merupakan suatu perubahan yang muncul saat pubertas terjadi. Sekresi GnRH dapat
digunakan sebagai patokan suatu progresivitas seorang anak menuju masa pubertas.
Fungsi normal GnRH tergantung pada interaksi antara kisspeptin dan GPR54, suatu
reseptor G-protein yang merupakan suatu ligand untuk kisspeptin. Neurotransmitter
lainnya seperti acetylcholine, gamma-aminobutyric acid, opioid peptides, prostaglandins,
serotonin, dan hormon leptin dapat memodulasi onset dari pubertas anak.
Pada centrally mediated precocious puberty (PP), saat hypothalamo-pituitary-
gonadal axis teraktivasi secara prematur, gonadotropin serum mengalami peningkatan
(gonadotrophin-dependent precocious puberty [GDPP]). Pola perubahan endokrin yang
terjadi sama dengan pubertas normal (Ameeta, 2010). Pubertas prekoks akibat kasus yang
lain yaitu adrenal, testicular, ovarium, atau hormon eksogen, sekresi hormon steroid sex
terjadi secara autonom dan tidak bergantung pada pulse hypothalamic GnRH. Hanya
terdapat sedikit regulasi feedback normal dan konsentrasi steroid sex meningkat,
khususnya dengan kadar gonadotropin yang rendah. Keadaan ini disebut gonadotrophin-
independent precocious puberty (GIPP). Perkembangan pubertal organ kelamin tidak
mengikuti pola pubertas normal. Pajanan sex steroid yang panjang memeiliki efek
maturasi dini ke hipotalamus dan dapat mempercepat onset dari pubertas sentral 14,15,20.
a) GnRH-dependent precocious puberty
Pubertas prekok sentral merupakan akibat dari aktivasi prematur hypothalamic
GnRH pulse generator-pituitary gonadotropin-gonadal axis. Terdapat pola pubertas dari
pembebasan LH yang merespon terhadap GnRH. Pasien memeperlihatkan suatu
perubahan pubertas yaitu pematangan atau maturasi pada usia yang masih sangat muda.
Penyebab yang paling sering adalah tumor di hipotalamus, khususnya hamartoma pada
tuber cinereum, hidrosepalus, dan trauma pada system saraf pusat sebelumnya 11.
Gangguan pada hipotalamus atau pusat neurologis akan menimbulkan sekresi
GnRH yang abnormal. Produksi secara autonom gonadotropin oleh adenoma pituitary
jarang menimbulkan pubertas premature. Stimulasi gonad oleh hCG dari sel tumor dapat
memperlihatkan gejala klinis yang mirip dengan penyakit sentral, tetapi tidak
berhubungan dengan peningkatan LH dan FSH.
b) GnRH-independent precocious puberty
Pseudoprecocious puberty timbul akibat sekresi gonad/adrenal steroid yang tidak
tergantung dengan stimulus sentral dari hypothalami-pituitary axis, pajanan iatrogenic
pada steroid gonad, hCG atau LH. Perkembangan karakteristik seksual pada anak laki-
laki yang tidak bergantung pada hypothalami-pituitary axis dapat muncul akibat sekresi
dari androgen dari testes atau kelenjar adrenal atau lebih jaranga pada sekresi hCG atau
LH yang berlebihan sehingga menstimulasi sel leydig untuk memproduksi testosteron.
Penyebab yang paling sering adalah congenital adrenal hyperplasia akibat defisiensi 21-
hydroxylase. Testoxicosis familial atau familial gonadotropin-independent sexual
precocity dengan sel leydig dan sel germinal yang imatur merupakan sex-limited dominan
autosom yang menimbulkan sekresi testosterone autonom dan spermatogenesis.
Gangguan ini, yang mana menimbulkan tanda dari precocity pada laki-laki dimulai pada
usia 2 tahun. Pada anak perempuan GnRH-independent isosexual precocity disebabkan
oleh estrogen yang berlebihan. Sel-sel folikular ovarium secara autonom mensekresikan
oestrogen dalam kadar yang cukup untuk menimbulkan perkembangan payudara hingga
menstruasi di usia dini. Tumor sel teka-granulosa merupakan tumor ovarium yang palng
sering menimbulkan pubertas prekoks. Sindrom McCune-Albright dapat menimbulkan
pubertas prekoks pada kedua jenis kelamin, tetapi lebih sering terjadi pada anak
perempuan yang diakibatkan oleh hiperfungsi dari ovarium yang muncul akibat mutasi
somatic pada stimulating guanine nucleotide binding protein of adenylate cyclase
(cAMP), yang meningkatkan pembentukan cAMP yang akan meningkatkan aktivitas
endokrin11.
Gonadotropin-independent sexual precocity dapat muncul dari lesi anatomi atau
fungsional. Tumor benign atau maligna dari korteks adrenal atau gonad yang dapat
memproduksi sex steroid secara autonom. Kista follicular ovarium menimbulkan transien
atau tanda persisten dari pubertas. Biasanya efek terkait estrogen seperti perkembangan
payudara, maturasi mukosa vagina atau perdarahan per-vagina 15.
Contrasexual precocious puberty jarang terjadi. Proses feminisasi pada anak laki-
laki pre-pubertal dapat disebabkan oleh tumor oestrogen-secreting adrenal atau tumor
testicular , late onset congenital adrenal hyperplasia, teratomas, chorioepitheliomas,
exogenous oestrogens, serta aktivitas aromatase ekstraglandular yang berlebihan)11.
Defek biosintesis dari glukokortikoid menibulkan congenital adrenal hyperplasia
dan suatu kondisi resistensi terhadap glukortikoid yang meninkatkan sekresi produksi
adrenokortikal androgen akibat ACTH-induced. Hal tersebut menyebabkan premature
adrenarche dan pertumbuhan tulang yang cepat pada laki-laki dan perempuan 15.
Hipotiroidisme jangka panjang dapat menimbulkan precocious puberty yang
muncul akibat gonadotropin-like actiondari thyroid-stimulating hormone oleh TSH atau
aktivasi reseptor gonadotropin oleh TSH. TSH merupakan glikoprotein heterodimer lain
yang memiliki bagian rantai alpha sama seperti gonadotropin. Hiperprolactinemia dapat
muncul pada hipotiroidisme melalui tingginya konsentrasi thyrotropin-releasing hormone,
yang dapat mensensitisasi ovarium14,15.
Sejumlah lesi genetic pada enzim yang mensintesis hormone, reseptor, dan sinyal
post-reseptor menimbulkan produksi abnormal steroid sex. Peningkatan kerja enzim
aromatase yang mengkonversi androgen menjadi estrogen telah dilaporkan menimbulkan
premature thelarche pada akan perempuan dan ginekomasti pada anak laki-laki. Mutasi
pada reseptor LH menimbulkan tidak berkembangnya aktivitas sel leydig dan sindrom
familial-male-limites precocious puberty/testotoxicosis. Sinyal constitutive yang berasal
dari kompleks G-protein stimulatory yang termutasi menimbulkan McCune-Albright
Syndrome13.

F. Manifestasi Klinis
1. Penilaian status pubertas (Tanner Stage)
Secara konseptual, pematangan pubertas dapat digambarkan dala m hal urutan,
waktu dan tempo (pubertas terdiri dari serangkaian kejadian yang dapat diprediksi,
dan urutan perubahan karakteristik seksual sekunder telah dikategorikan dalam
beberapa kelompok.
Karena perkembangan pubertas sangat variabel, Tanner telah mengajukan skala
yang diterima untuk menggambarkan onset dan perkembangan perubahan pubertas.
Anak laki-laki dan perempuan dinilai pada skala poin 5. Anak laki-laki dinilai untuk
perkembangan kelamin dan pertumbuhan rambut pubis, sementara anak perempuan
dinilai perkembangan payudara dan pertumbuhan rambut kemaluannya 12.
Pertumbuhan rambut kemaluan pada pria dan wanita adalah sebagai berikut :
Wanita
Tahap 1 : Rambut vellos berkembang di daerah pubis, tidak melebihi dinding
anterior. Tidak ada rambut seksual. Usia kurang dari 11 tahun
Tahap 2 : Rambut berbulu halus yang jarang, panjang, berpigmen, lurus atau
hanya sedikit keriting, mucul. Rambut ini mucul di sepanjang labia. Tahap ini
sulit dikuantitaskan jika difoto hitam putih apalagi jika remaja tersebut berambut
pirang. Usia 11-11,5 tahun.
Tahap 3 : Jauh lebih gelap, kasar dan rambut seksual yang keriting muncul.
Rambut sekarang telah menyebar dengan jarang meliputi area persimpangan
pubis. Usia 12 tahun.
Tahap 4 : Distribusi rambut sudah seperti orang dewasa namun jumlahnya masih
sedikit. Belum ada yang menyebar sampai permukaan medial paha. Usia 13
tahun.
 Tahap 5 : Jumlah dan jenisnya sudah seperti orang dewasa serta tersebar
membentuk segitiga terbalik. Ada penyebaran di medial paha, tetapi tidak ada
yang tumbuh lebih atas dari dasar segitiga terbalik tersebut. Usia 14-15 tahun

Pria
Tahap 1 (preadolescent) : Rambut vellos muncul pada pubes. Belum ada rambut
kemaluan sensitif anrogen pada tahap ini. Usia kurang dari 11 tahun
Tahap 2 : Ada perkembangan rambut berbulu halus tipis dan panjang dan panjang
serta berpigmen, sedikit keriting dan lurus. Rambut utamanya tampak pada
pangkal penis. Tahap ini mungkin sulit dievaluasi pada foto, terutama jika subyek
berambut terang. Usia 12 tahun
Tahap 3 : Rambut kemaluan jauh lebih gelap, kasar dan keriting. Distribusinya
sekarang tersebar di persimpangan pubes. Pada tahap ini, rambut dapat dikenali
dengan mudah pada foto hitam dan putih. Usia 13 tahun
Tahap 4 : Distribusi rambut sekarang sudah seperti orang dewasa meskipun
jumlahnya masih kurang dibanding dengan orang dewasa. Belum ada penyebaran
ke permukaan medial paha. Usia 14 tahun
Tahap 5 : Penyebaran dan jumlah rambut sudah seperti orang dewasa dan
berbentuk segitiga terbalik. Ada yang bisa menyebar ke permukaan medial paha.
Usia 15-16 tahun
Tahap 6 : Rambut mulai tumbuh ke arah perut

Pada wanita muda, tahap Tanner untuk perkembangan payudara adalah sebagai
berikut1 :
Tahap 1 (preadolescent) : hanya papilla yang meninggi di atas dinding dada
Tahap 2 (breast budding) : payudara dan papilla menonjol sebagai gundukan
kecil bersama dengan peningkatan diameter areolae
Tahap 3 : payudara dan areolae terus memperbesar, merskipun mereka tidak
menunjukkan pemisahan kontur
Tahap 4 : aerola dan papila meninggi diatas diatas bentuk payudara dan
membentuk gundukan sekunder dengan pengembangan lebih lanjut jaringan
payudara secara keseluruhan
Tahap 5 : payudara wanita dewasa telah berkembang. Papila dapat membesar
sedikit di atas kontur payudara sebagai akibat dari resesi areolae
(Gambar 1. Tumbuh kembang anak dan remaja: Masa remaja. 1st ed. Jakarta: Sagung Seto. 2002.
P.140-45)
Masa pubertas pria bermula dengan mulai bertambah besarnya testis, rata-rata
pada umur 11,5 tahun dengan rentang antara 9,5-13,5 tahun. Pengukuran testis
dilakukan dengan orkidometer prader, suatu rentetan ukuran testis yang diberi angka 1
sampai 25. Pada bayi ukurannya 1, pada awal pubertas 4, dan pada umumnya di atas 10.
Ukuran testis 4 sudah bisa dianggap masuk masa pubertas. Tahapan untuk
perkembangan alat kelamin laki-laki adalah sebagai berikut 2:
Tahap 1 (preadolescent) : testis, skrotum dan penis memiliki ukuran dan proporsi
yang sama dengan yang terlihat pada awal masa kanak-kanak. Volume testis
kurang dari 2 ml.
Tahap 2 : ada pembesaran skrotum dan testis serta perubahan pada tekstur kulit
skrotum. Kulit skrotum mungkin juga memerah. Volume testis kurang dari 4 ml.
Tahap 3 : pertumbuhan lebih lanjut dari penis telah terjadi. Awalnya yang tumbuh
adalah panjangnya, meskipun kemudian diameternya akan meningkat. Ada juga
meningkat pertumbuhan testis dan skrotum. Volume testis 4-10 ml.
Tahap 4 : Penis diperbesar secara signifikan pada panjang dan diameter, dengan
perkembangan lebih lanjut lebih lanjut gians penis. Testis dan skrotum terus
untuk memperbesar, dan ada penggelapan yang berbeda dari kulit skrotum.
Volume testis 10-12ml
Tahap 5 : Alat kelamin dewasa sehubungan dengan ukuran dan bentuk. Volume
testis 12-25 ml

Berikut merupakan manifestasi klinis dari pubertas prekoks:

 a. Pada anak perempuan, maka tanda-tanda klinis yang memberikan petunjuk pasti
apabila dialami pada usia kurang dari 9 tahun, antara lain:
Payudara membesar.
Tumbuhnya rambut pubis dan rambut tipis pada daerah axilla.
Bertambah tinggi dengan cepat.
Mulainya menstruasi.
Tumbuh jerawat.
Munculnya bau badan.
b. Sedangkan pada anak laki-laki, tanda-tanda terjadinya Pubertas Prekoks akan muncul
saat umur kurang dari 10 tahun meliputi:
Pembesaran testis dan penis.
Tumbuhnya rambut pubis, daerah axilla dan wajah.
Peningkatan tinggi dengan cepat.
Suara memberat
Tumbuh jerawat
Munculnya bau badan

G. Anamnesis

Usia awitan saat terjadi pubertas dan progresivitas perubahan fisik pubertal.
Pola pertumbuhan (kecepatan tumbuh) anak sejak bayi.
Adanya kelainan SSP atau gejala kelainan SSP, seperti sakit kepala, meningkatnya
lingkar kepala, gangguan visus, dan kejang.
Riwayat penyakit dahulu, termasuk riwayat kemoterapi, radiasi, operasi, trauma atau
infeksi SSP, riwayat konsumsi obat-obatan jangka panjang (obat yang mengandung
hormon steroid seks)
Riwayat penyakit keluarga, meliputi adakah anggota keluarga yang mengalami hal
yang sama seperti pasien, riwayat pubertas anggota keluarga yang lain, tinggi badan,
dan rerata pertumbuhan orangtua dan saudara kandungnya.
Adanya paparan kronik terhadap hormon seks steroid eksogen 4.

H. Pemeriksaan Fisik

Pengukuran tinggi badan, berat badan, rasio segmen atas/bawah tubuh.

Palpasi tiroid: ukuran, ada tidaknya nodul, konsistensi, dan bruit
Status pubertas sesuai dengan skala maturasi Tanner.
Pemeriksaan ukuran testis harus dilakukan secara hati-hati baik volume ataupun
panjang aksis longitudinal. Ukuran testis dan asimetri memberikan petunjuk
kemungkinan penyebab pubertas prekoks.
Lesi kulit hiperpigmentasi menunjukkan neurofibromatosis atau sindrom McCune-
Albright.
Palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya tumor intraabdomen.
Pemeriksaan status neurologis, funduskopi, visus8.
I. Pemeriksaan laboratorium

1. Nilai basal LH dan FSH. Kadar basal LH basal >0,83 U/L diukur dengan alat generasi
ketiga (chemiluminescent assay) cukup untuk menunjang diagnosis pubertas prekoks
sentral. Sebaliknya, kadar LH yang tidak terdeteksi dengan menggunakan alat generasi
ketiga, kadar FSH yang lebih tinggi, dan rasio LH/FSH kurang dari satu menunjukkan
stadium perkembangan prepubertas sedangkan rasio LH/FSH lebih dari satu
menunjukkan stadium pubertas.
2. Hormon seks steroid: estradiol pada anak perempuan dan testosteron pada anak laki-
laki. Kadar testosteron di atas rentang prebupertal menunjukan kadar pubertas.
3. Kadar DHEA (dehydroepiandrosterone) atau DHEAS (DHEA sulfate) jika terdapat
bukti adrenarke.
4. Tes stimulasi GnRH/GnRHa: kadar puncak LH 5-8 U/L menunjukkan pubertas
prekoks progresif17.

J. Pemeriksaan radiologi

a. Rutin
Usia tulang/bone age
USG pelvis pada anak perempuan14.

b. Atas Indikasi
Ultrasonografi testis pada anak laki-laki jika terdapat asimetri pembesaran testis.
USG atau CT-Scan abdomen.
MRI kepala terutama daerah hipotalamus, untuk mencari lesi hipotalamus mungkin
menjadi etiologi pubertas prekoks sentral14.

K. Diagnosis
Evaluasi
Langkah pertama dalam mengevaluasi anak dengan precocious puberty adalah
dengan melakukan anamnesis riwayat keluarga secara lengkap (usia onset pubertas
orangtua dan keluarga lainnya) serta riwayat personal, termasuk usia onset pubertas dan
progresivitas manifestasi pubertas serta bukti-bukti lainnya yang mengarahkan
kemungkinan adanya disfungsi sistem saraf pusat, seperti sakit kepala, meningkatnya
lingkar kepala, gangguan visual, atau seizures. Pertumbuhan harus dievaluasi,
karena progressive precocious puberty hampir selalu berhubungan dengan kecepatan
pertumbuhan yang tinggi; kecepatan pertumbuhan yang tinggi dapat juga mempercepat
onset manifestasi pubertas5.
Tahap perkembangan pubertas harus diklasifikasi sesuai yang telah digambarkan
oleh Tanner. Pemeriksaan yang hati-hati dibutuhkan pada anak-anak perempuan yang
mengalami obesitas untuk mencegah overestimating perkembangan payudara.
Perkembangan rambut pubis disebabkan oleh efek dari androgen, dimana dapat
diproduksi oleh testes atau ovarium pada central precocious puberty. Pada anak-anak
perempuan, adanya rambut pubis dengan tidak adanya perkembangan payudara
mengarahkan ke gangguan adrenal, premature pubarche, atau paparan oleh androgen.
Pada anak-anak laki-laki, pengukuran volume testikular dapat mengarahkan ke penyebab
pubertas; volume meningkat pada central precocious puberty seperti yang terjadi pada
pubertas normal dan pada kasus peripheral precocious puberty akibat gangguan testikular
(walaupun pada umumnya sedikit); volume menetap prapubertas pada gangguan
adrenal, premature pubarche, dan penyebab lain peripheral precocious puberty.
Pemeriksaan fisik harus termasuk penilaian tanda-tanda dari penyebab
spesifik precocious puberty, seperti lesi kulit hiperpigmentasi mengarahkan ke
neurofibromatosis atau McCune-Albright syndrome. Perubahan pada precocious
puberty telah dihubungkan dengan tingginya tingkat kecemasan pada anak-anak
perempuan, dan evaluasi psikologis dapat berguna5.

Evaluasi diagnosis dimulai dengan mengumpulkan secara rinci data pasien melalui
anamnesis, pemeriksaan fisis, dan evaluasi status hormonal pasien.

L. Tata laksana

1. Segera rujuk ke ahli Endokrinologi anak untuk evaluasi dan follow-up lebih
lanjut.
2. Terapi untuk pubertas prekoks seharusnya ditujukan langsung pada penyebab
yang dapat diidentifikasikan.

a. Tumor SSP atau tumor yang memproduksi hormon seks steroid, tumor
gonad atau tumor adrenal harus diterapi dengan melakukan tindakan
bedah, radiasi atau kemoterapi yang sesuai.
b. Terapi subsitusi kortisol dengan hidrokortison suksinat pada HAK.
c. Terapi substitusi hormon tiroid pada hipotiroid primer.
d. Penghentian penggunaan steroid atau gonadotropin eksogen yang tidak
sesuai.
e. Pubertas prekoks sentral idiopatik: penggunaan GnRH agonis.
f. Pubertas prekoks perifer: keberhasilan tata laksana penyakit yang
mendasarinya biasanya diikuti dengan berhentinya atau regresi
perkembangan pubertas. Pada pasien dengan produksi steroid gonadal
otonom seperti pada sindrom McCune- Albright terapi ditujukan untuk
mengurangi produksi hormon seks steroid. Terapi telah digunakan
 dengan tingkat kesuksesan yang bervariasi termasuk inhibitor sintesis
steroid (ketokonazol), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol),
dan antagonis reseptor estrogen (tamoksifen). Terapi ini tidak
menghilangkan produksi seks steroid secara komplit sehingga dapat
terjadi pubertas prekoks sentral sekunder. Jika hal ini terjadi maka perlu
dipertimbangkan terapi dengan GnRHa17.

M. Komplikasi
b. Pertumbuhan abnormal, pada keadaan awal pertumbuhannya akan sangat cepat
dan tingginya melebihi teman-teman seumurnya, namun karena maturasi tulang
dipercepat, begitupula dengan cakram epifisis yang cepat menutup, sehingga
pertumbuhannya juga segera berhenti dan akhirnya tubuhnya akan lebih pendek
dari teman seumurnya saat mencapai umur dewasa. Hal ini dapat dicegah saat
umur yang sangat mudah telah diatasi dengan terapi yang sesuai.
c. Gangguan masalah sosial, terkait hubungan dengan teman seumur (peer- group),
mereka sangat ingin untuk sama dengan teman-temannya, tidak berbeda,
kebanyakan akan mengarah pada keadaan depresi.
d. Sindrom Polikistik Ovarium. Pada anak- anak perempuan yang menarche
sebelum umur 8 tahun, sangat memiliki resiko untuk terjadinya gangguan
hormonal ini saat nanti memasuki masa pubertasnya 7.

N. Prognosis

1. Pubertas prekoks sentral

Pada pubertas prekoks sentral yang diterapi dengan GnRHa, prognosis lebih baik
jika terapi dimulai lebih dini.

Aktivitas poros HPG pubertal fisiologis akan mulai segera setelah

penghentian terapi dan menjadi sempurna dalam hitungan minggu atau bulan.
Pemantauan jangka panjang menunjukkan bahwa terapi GnRHa tidak
mempengaruhi fertilitas maupun fungsi seksual21.

2. Pubertas prekoks perifer

Prognosis sangat ditentukan oleh etiologi dan terapi terhadap etiologi. Anak
dengan HAK yang diterapi adekuat memiliki prognosis yang baik, begitu pula
dengan pasien hipotiroid primer yang mendapat terapi substitusi hormon tiroid
juga memiliki prognosis yang baik14.
 KESIMPULAN

Pubertas prekoks didefinisikan sebagai timbulnya tanda-tanda perkembangan

seks sekunder pada usia kurang dari 8 tahun untuk anak perempuan dan usia
kurang dari 9 tahun untuk anak laki-laki.
Penyakit ini sangat jarang ditemukan dan rasio antara anak laki-laki dan
perempuan 1:10. Banyak sekali yang menyebabkan penyakit ini tapi yang paling
sering adalah kelainan pada sistem saraf pusatnya yaitu pada bagian
hipotalamus.
Patofisiologi dan patogenesis berbeda-beda untuk masing-masing etiologi tapi
pada akhirnya akan mempercepat kematangan dari hormon androgen sehingga
pubertas terjadi sangat dini. Hal ini dilihat dari manifestasi klinis seperti tanda-
tanda pubertas primer dan sekunder tapi hanya saja muncul sangat dini, bisa pada
anak di bawah 2 tahun. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis tergantung dari
etiologi dan dilihat terlebih dahulu dari kapan mulainya gejala.
Tatalaksana untuk penyakit ini sangat kompleks dan berkembang setiap tahunnya
dari obat-obatan untuk menekan hormon androgen sampai operasi untuk
mengangkat tumor sebagai etiologi dari penyakit ini. Komplikasi dan prognosis
tergantung dari etiologi penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bourguignon JP, Rosenfield RL. Precocious breast development in a girl. Dalam:

Hochberg Z, penyunting. Practical algorithms in pediatric endocrinology. Edisi
ke-2. Basel: Karger;2007. h.14-5.

2. Bourguignon JP, Rosenfield RL. Precocious genital development in a boy. Dalam:

Hochberg Z, penyunting. Practical algorithms in pediatric endocrinology. Edisi
ke-2. Basel: Karger;2007. h.16-7.

3. Brown, Justin & Warne, Garry. 2006. Growth in Precocious Puberty. Indian
Journal of Pediatrics, Volume 73 Department of Endocrinology and Diabetes
Royal Children's Hospital; Murdoch Childrens Research Institute, Royal
Childrens Hospital; and 3Department of Paediatrics, University of Melbourne,
Parkville, Victoria, Australia. Accessed at 4thJanuary 2011.

4. BSPED 2011. British Society for Pediatrics Endocrinology and Diabetes

5. Carel JC. Precocious puberty. N Engl J Med. 2008;358:2366-77.

6. Cavallo A. Assessment of variation of pubertal development. Dalam Baker RC, 5.

penyunting. Pediatric primary care ill- child care. Edisi ke-2. Philadelphia:
Lippincott William; 2001. h 163-175

7. Chalumeau M, Chemaitilly W, Trivin C, Adan L, Breart G, Brauner R. Central

precocious puberty in girls: an evidence-based diagnosis tree to predict central
nervous system abnormalities. Pediatrics. 2002;109:61-7.

8. Delemarre-van de Waal HA. Regulation of puberty. Best Practice & Research

Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002;16: 1-12.

9. Diamantopuolos, Stavros & Yong Bao.2007.Gynecomastia and Premature

Thelarche;Aguide for Practitioners. Division of Pediatric Endocrinology,
Department of Pediatrics, Miller School of Medicine, University of
Miami,Miami. USA. Accessed on 4th January 2011.

10. Ducharne JR. Forest MG. Normal pubertal development. Dalam: Bertrand 2. J,
Rappaport R, Sizonenkon PC, penyunting. Pediatric endocrinology. Edisi ke-2.
Baltimore: Williams; 1993. h 372-86.
11. Fahmy, JL, et.al. 2000. The Radiological Approach to Precocious Puberty. The
British Journal of Radiology, 73; 560-567. Available
from: http://bjr.birjournals.org/cgi/reprint/73/869/560.pdf
12. Feingold D. Pediatric Endocrinology In Atlas of Pediatric Physical Diagnosis.
2nd ed. Philadelphia: W.B. Sanders. 2002.p.916-19
13. Houk CP, Kunselman AR, Lee AP. Adequacy of a single unstimulated luteinizing
hormone level to diagnose central precocious puberty in girls. Pediatrics.
2009;123:e59-63.
14. Lee PA, Houk CP. Puberty and its disorders. Dalam: Lifhitz F, penyunting.
Pediatric Endocrinology. Edisi ke-5. New York: Informa Health Care;2007.
h.273-90.

15. Mul D, Oostdijk W, Drop SLS. Early puberty in girls. Best Practice & Research
Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002;16:153-63.

16. Noerpramana NP. Wanita dalam berbagai masa kehidupan. Dalam: Anwar M,
Baziad A, Prabowo RP, editor. Ilmu Kandungan. Edisi Ke-3. Jakarta: Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2011. hlm 92-109.S

17. Partsch CJ, Sippel WG. Treatment of central precocious puberty. Best Practice &
Reasearch Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002;16:165-89.

18. Pete G, Couto-Silva AC, Trivin C, Brauner R. Idiopathic central precocious

puberty in girls: presentation factors. BMC Pediatrics. 2008;8:27.

19. Sorensen et al. Health Literacy and Public Health : A System Review and
Integration of Definitions and Models. BMC Public Health 2012, 12:80
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/80

20. Speroff, L. Fritz M.: Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. 8th ed.
United States of America: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. pp:1295- 1296.
21. Tanaka T, Lee PA. Treatment approaches for central precocious puberty in Asia
and the US: the role of gonadotropin-releasing hormone analogs (GnRHa). Ped
Endocrinol Rev. 2008;6:258-61.