FORMULIR DATA DIRI

1. Nama lengkap :
2. Fakultas / prodi/ angkatan :
3. NIM :
4. Tempat, tanggal lahir :
5. No. HP :
6. Alamat :
7. Nama ayah :
8. Pekerjaan ayah :
9. Nama ibu :
10. Pekerjaan ibu :
11. Penghasilan ayah dan ibu (total) :
12. Jumlah tanggungan (termasuk pemohon) :
13. UKT :
14. Inventaris keluarga :
No. Nama Jumlah
1. Mobil
2. Sepeda motor
3. Televisi
4. Kulkas
5. .... (dst. diisi sendiri)

15. Alasan pengajuan dispensasi UKT :

Surakarta, ................... 2017

(TTD)
(Nama Terang Pemohon)